CARATTERISTICHE CLINICHE E DISTURBI ASSOCIATI
ipoplasia Cerebellare e aplasia può presentare con qualsiasi combinazione di ipotonia, motore ritardi, ritardi cognitivi, atassia e testa/troncale titubations, irregolarità del discorso ritmo, e nistagmo. Tuttavia, i casi clinicamente asintomatici di ipoplasia cerebellare o addirittura aplasia sono ben documentati nella letteratura più antica.
La malformazione di Dandy‐Walker è clinicamente abbastanza eterogenea. Oltre alle caratteristiche cerebellari, alcuni casi presentano altre anomalie del SNC come agenesia del corpo calloso, anomalie del tronco cerebrale e anomalie migratorie che avranno un impatto sul quadro clinico. Anche il ritardo mentale è variabile e spesso è correlato alla presenza di anomalie associate. I pazienti senza anomalie associate possono avere intelligenza e sviluppo relativamente normali.94 La valutazione di un individuo con la malformazione di Dandy-Walker richiede quindi un’attenta ricerca di tali anomalie associate. L’atassia e la disfunzione del tronco cerebrale sono spesso le caratteristiche che presentano e si ritiene derivino da effetti di pressione locali sul tronco cerebrale e sul cervelletto. A causa delle fluttuazioni di pressione nella fossa posteriore, questi sintomi possono verificarsi a intermittenza. La presentazione può essere tardiva come in età adulta con mal di testa e progressivo deterioramento neurologico. Sebbene l’idrocefalo sia spesso incluso nella definizione della malformazione di Dandy‐Walker, spesso non è presente alla nascita e può svilupparsi e presente nel primo anno di vita o successivamente. Sebbene occasionalmente venga identificata una chiara eziologia per l’idrocefalo, come la stenosi acqueduttale, nella maggior parte dei casi non vi è una chiara ostruzione del flusso del liquido cerebrospinale. La mancanza di pervietà del forame di Magendie e della foramina di Lushka, una volta considerata la patogenesi della malformazione, è rara e improbabile che sia l’eziologia dell’idrocefalo nella maggior parte dei casi.
La sindrome di Joubert presenta classicamente anomalie del controllo della frequenza respiratoria nell’infanzia (in particolare tachipnea episodica, ma anche pause respiratorie), protrusione ritmica della lingua, movimenti oculari anormali, atassia e ritardo mentale.Sono state descritte 95,96 anomalie strutturali oculari come colobomati corioretinici. Il grado di ritardo dello sviluppo può essere abbastanza variabile e non è uniformemente grave come inizialmente pensato. Nelle varianti della sindrome di Joubert può esserci un significativo coinvolgimento renale(nefronoftisi in NPHP1)
La malformazione di Chiari I ha uno spettro clinico che si è ampliato negli ultimi anni con l’uso crescente della risonanza magnetica, la modalità di imaging di scelta per la diagnosi di questa condizione. Al contrario della malformazione di Chiari II (vedi precedente discussione sui difetti di chiusura del tubo neurale), la malformazione di Chiari I di solito diventa sintomatica negli anni da adolescente a adulto precoce, sebbene la presentazione iniziale possa essere anche in un neonato o in un adulto più anziano. La lamentela iniziale è spesso dolore al collo, a volte presentando con torcicollo o retrocollis. Se la siringomielia cervicale del midollo spinale coesiste, il dolore al braccio simmetrico, asimmetrico o addirittura totalmente unilaterale può essere la lamentela iniziale. Anche i sintomi e i segni neurologici dipendono dalle strutture neurali coinvolte. La compromissione predominante del tronco cerebrale e delle tonsille cerebellari mediante compressione a livello del forame magnum o estensione della siringe nel tronco cerebrale (siringobulbia) può portare a una varietà di tronco cerebrale e segni cerebellari. Nella fascia di età molto giovane, apnea del sonno, stridore e difficoltà di alimentazione possono essere i sintomi che presentano. Le anomalie del movimento oculare sono relativamente comuni. L’oscillopsia è riportata dal paziente e una varietà di forme di nistagmo può essere vista all’esame. Il nistagmo Downbeating (Video 31, Nistagmo Downbeat), specialmente se accentuato da downgaze laterale, dovrebbe avvisare l’esaminatore di un potenziale problema alla giunzione craniocervicale/pontomedullare. Può anche essere presente nistagmo torsionale, specialmente in presenza di siringomielia / siringobulbia. La compromissione del nervo cranico inferiore può portare a disfagia e aspirazione, che può prima presentarsi fino all’ottava decade. Quando è complicato da siringobulbia, può essere presente un coinvolgimento asimmetrico del nervo cranico fino al nervo cranico V. Squilibrio e vertigini con atassia troncale possono indicare compromissione dei sistemi vestibolo‐ e spinocerebellare. Con la coesistenza di siringohydromyelia questo quadro clinico diventa ancora più complicato. Quaranta per cento al 75% dei casi di Chiari ho una siringomielia associata, a seconda della serie e del metodo di accertamento.97 Quando il paziente presenta sintomi riferibili al midollo spinale, la siringomielia può essere dimostrata in oltre il 90% dei casi. La posizione più comune di massima espansione è da C4 a C6, anche se la cavità può espandersi su e giù per l’intero cavo. La cavità è spesso posizionata centralmente o leggermente asimmetricamente, quindi prima compromette le fibre incrociate nella commissura spinale anteriore. Poiché queste fibre trasportano informazioni sensoriali per prevalentemente dolore e temperatura, e le colonne posteriori possono essere relativamente risparmiate, può verificarsi una perdita sensoriale dissociata; pertanto, la sensazione di dolore e temperatura può essere disturbata in una distribuzione simile a un cappuccio sulle spalle e lungo le braccia, mentre il tocco leggero e la posizione articolare rimangono relativamente inalterati. La compromissione delle cellule del corno anteriore può causare debolezza irregolare, amiotrofia e perdita di riflessi nelle braccia. Questi risultati sono spesso asimmetrici o addirittura unilaterali. Con l’espansione della cavità possono diventare evidenti ulteriori sintomi, compresi i segni e i sintomi del tratto lungo. Un’altra importante manifestazione della siringomielia, specialmente nell’infanzia, è la scoliosi progressiva, a volte il primo segno di una siringomielia. Le anomalie scheletriche della base cranica possono essere associate anche alla malformazione di Chiari I, più frequentemente impressione basilare (vedi discussione nella sezione Deformità della base cranica e del collo). Altre anomalie scheletriche della giunzione craniocervicale associate alla malformazione di Chiari I includono l’anomalia di Klippel-Feil e l’assimilazione atlanto‐occipitale.
In contrasto con queste sindromi prevalentemente cerebellari, altre condizioni hanno più segni clinici di disfunzione del tronco cerebrale. Nella definizione clinica più ampia la sindrome di Möbius si riferisce a una combinazione di debolezza facciale simmetrica e asimmetrica bilaterale associata ad anomalie dello sguardo orizzontale, il più delle volte carenze di abduzione. Anche altre funzioni del nervo cranico possono essere compromesse, specialmente IX, XII, V e occasionalmente III. La compromissione dei nervi cranici inferiori può portare a difficoltà di alimentazione precoce, problemi di deglutizione e atrofia della lingua che è spesso unilaterale. La sordità neurosensoriale può anche essere associata. Una varietà di anomalie somatiche può essere presente nei pazienti con sindrome di Möbius.98 Almeno il 50% dei casi presenta anomalie agli arti. Il trenta per cento presenta carenze di talipes e il 20% presenta ipoplasia di cifre, difetti terminali trasversali o sindattilia. L’anomalia di Polonia (assenza del muscolo pettorale con o senza anomalia del raggio radiale degli arti superiori) e l’anomalia di Klippel‐Feil possono anche essere associate. La cardiopatia congenita concomitante, le anomalie del tratto urinario e l’ipogonadismo / ipogenitalismo sono meno frequenti. Lieve ritardo mentale è riportato nel 10% al 15% dei pazienti con sindrome di Möbius; tuttavia, lo sviluppo psicomotorio può anche essere rallentato a causa di problemi di comunicazione e interazione sociale che possono derivare dalle paralisi del nervo cranico. La maggior parte dei casi di sindrome di Möbius sembra verificarsi sporadicamente e in alcuni casi può indicare una sequenza dirompente. L’associazione con l’anomalia della Polonia è talvolta indicata come sindrome di Polonia-Möbius e può essere familiare.
Un’altra sindrome che coinvolge i nuclei del nervo cranico è la sindrome di Duane. Questa sindrome consiste principalmente di abduzione limitata con allargamento della fessura palpebrale al tentativo di abduzione e retrazione del globo sul lato interessato al tentativo di adduzione. E ” a causa di deficit abducens innervazione al retto laterale con innervazione compensatoria dal nervo cranico III. Ancora una volta, la maggior parte dei casi descritti sono stati sporadici; però, occorrenze familiari sono stati visti nel contesto di una serie di anomalie come anomalie degli arti, anomalie oculari, e sordità.98 La combinazione di anomalia di Duane, anomalia di Klippel-Feil e sordità percettiva è stata definita sindrome di Wildervanck (cervico‐oculo‐acustica). È di eredità incerta. La sindrome di Marcus-Gunn (mascella‐ammiccante) consiste in ptosi unilaterale, con elevazione del coperchio ptotico in una posizione superiore al lato opposto all’apertura della bocca, specialmente con deviazione della bocca sul lato opposto. Questo è spesso notato per la prima volta nel bambino mentre succhia. Ci sono alcune famiglie con un suggerimento di una modalità dominante di eredità con penetranza incompleta.