Nuove opzioni di trattamento per le persone con epilessia resistente ai farmaci

Si stima che 65 milioni di persone in tutto il mondo abbiano una qualche forma di epilessia; uno su 26 americani svilupperà l’epilessia nella loro vita. Molte di queste persone sono in grado di controllare le loro convulsioni con farmaci, ma tra il 30 e il 40 per cento hanno quella che viene chiamata epilessia resistente ai farmaci o refrattaria dal punto di vista medico, in cui non rispondono ai farmaci anti-sequestro standard.

James Tao, MD, PhD, è un neurologo dell’Università di Chicago Medicine specializzato nella diagnosi e nella gestione dell’epilessia. Gli abbiamo parlato delle diverse opzioni di trattamento chirurgico e neurostimolazione per i pazienti con epilessia resistente ai farmaci.

Sei in grado di utilizzare uno qualsiasi dei farmaci standard per qualcuno con epilessia resistente ai farmaci?

Questa è ovviamente una sfida molto significativa nella gestione di un paziente con epilessia resistente ai farmaci. Cerchiamo di utilizzare combinazioni di diversi farmaci, in genere con diversi meccanismi d’azione, speriamo di ottenere la migliore efficacia in termini di controllo delle crisi.

Cerchiamo anche di ridurre al minimo gli effetti collaterali perché quando si utilizzano più farmaci, gli effetti collaterali sono sempre una grande preoccupazione. Spesso stiamo cercando di trovare un equilibrio tra un buon controllo delle convulsioni e ridurre al minimo gli effetti collaterali. Questo è più facile a dirsi che a farsi con i farmaci. Un sacco di volte è tentativi ed errori. Alcuni pazienti possono preferire avere le convulsioni controllate il più possibile, mentre altri pazienti si sentono come gli effetti collaterali sono davvero debilitanti. Accetterebbero un attacco extra al mese per avere meno effetti collaterali o avere una migliore qualità della vita tra le crisi.

Con il farmaco, i pazienti avranno una linea di base di crisi, da alcune crisi all’anno a convulsioni ogni mese o ogni settimana. Alcuni pazienti possono avere convulsioni ogni giorno. Sfortunatamente, questa è una realtà per la maggior parte dei pazienti con epilessia resistente ai farmaci.

Quali sono gli effetti collaterali dei farmaci per l’epilessia?

La maggior parte dei pazienti si sente molto assonnata, assonnata o priva di energia. Altri hanno un deterioramento cognitivo. La loro memoria viene compromessa a causa dei farmaci, o la loro capacità di parlare può anche essere compromessa. Ci sono anche molti effetti collaterali metabolici. Molti di questi farmaci possono disturbare la funzionalità epatica. Possono causare problemi di densità ossea. Molte volte questi farmaci possono interferire con i trattamenti per altre condizioni mediche come il diabete o il colesterolo alto. Questi effetti collaterali sono molto comuni e possono essere peggiori nei pazienti resistenti ai farmaci in cui potremmo provare combinazioni di farmaci.

Le droghe tradizionali sono migliorate nel corso degli anni?

È un po ‘ stagnante in una certa misura. Una delle sfide è che nel 1980, abbiamo avuto solo una manciata di farmaci sequestro tradizionali. Ora abbiamo 25 farmaci, ma la percentuale di persone con epilessia resistente ai farmaci è sempre la stessa. Ciò che è veramente cambiato ora è che alcuni della nuova generazione di farmaci in realtà hanno un profilo migliore effetto collaterale con efficacia comparabile. Quindi ora trattiamo con farmaci con meno effetti collaterali, il che è significativo anche per i nostri pazienti, perché gli effetti collaterali possono essere debilitanti quanto le convulsioni.

Per un paziente resistente ai farmaci, quali sono alcune delle altre opzioni oltre ai farmaci?

Tradizionalmente, ci sono alcune opzioni disponibili per le persone con epilessia medicalmente refrattaria. Il più comune è la chirurgia dell’epilessia, che è stata eseguita dal 1940. È una procedura molto matura, molto affidabile, ma la maggior parte del trattamento chirurgico è ancora un intervento chirurgico al cervello aperto. Per un paziente con epilessia focale, in cui le convulsioni sono causate da una parte del cervello, si tenta di rimuovere la messa a fuoco delle crisi. Da qualche parte tra il 60 e il 70 per cento dei pazienti con epilessia resistente ai farmaci che hanno questo intervento chirurgico diventano senza convulsioni, che è lo standard di cura se i farmaci non dovessero funzionare. Quindi, qualsiasi paziente con epilessia resistente ai farmaci dovrebbe essere valutato per un intervento chirurgico.

La chirurgia del cervello aperto è efficace ma comporta anche un rischio più elevato di complicanze, dolore e impatti psicologici. Recentemente, minimamente invasiva chirurgia del cervello epilessia ha avanzato in modo significativo, in particolare una procedura chiamata ablazione laser per i pazienti con epilessia. In quell’intervento, inseriamo una piccola fibra laser e bruciamo il fuoco delle convulsioni, ma non dobbiamo aprire il cranio.

Il nostro centro è uno dei principali centri per l’ablazione laser epilessia nel paese. Abbiamo eseguito queste tecniche negli ultimi cinque o sei anni e abbiamo sviluppato un po ‘ di conoscenza e competenza. Al giorno d’oggi, 80-90 per cento della chirurgia epilessia nel nostro centro è minimamente invasiva attraverso l’ablazione laser. Pensiamo che questo sia un cambio di paradigma nella tecnica. I pazienti con epilessia devono essere presi in considerazione per la tecnica minimamente invasiva, se possibile. Se non funziona, allora la chirurgia del cervello aperto è ancora disponibile per loro.

Ci sono altre opzioni oltre alla chirurgia?

Sfortunatamente, solo una piccola percentuale di pazienti è eleggibile per il trattamento chirurgico perché il focus delle crisi deve essere in una posizione che può essere rimossa in modo sicuro senza un impatto sulle loro funzioni come linguaggio, forza, visione, ecc. Ma in alcuni di questi pazienti, il focus delle crisi non può essere chiaramente localizzato o il focus delle crisi si sovrappone a importanti funzioni cerebrali. Allora non possiamo operarli. Cosa facciamo?

Ora abbiamo dispositivi di neuromodulazione o neurostimolazione. La FDA ha approvato tre diversi dispositivi: stimolazione del nervo vagale (VNS), neurostimolazione reattiva (RNS) e stimolazione cerebrale profonda (DBS).

Come funzionano?

Sono molto simili tecnologicamente. VNS è impiantato come un pacemaker sotto la pelle vicino alla clavicola. I fili in realtà non vanno nel cervello. Sono avvolti attorno al nervo vago nell’area del collo. Questo può essere usato per chiunque abbia l’epilessia perché non richiede una chiara posizione di sequestro ed è abbastanza facile da impiantare.

RNS, tuttavia, richiede la conoscenza di dove si trova la messa a fuoco del sequestro, quindi il dispositivo viene impiantato sul cranio. Prendono un pezzo di osso fuori e montare il generatore sul cranio. Poi ci sono due fili impiantati all’interno del cervello intorno al fuoco sequestro. Quando arriva il sequestro, il dispositivo può rilevarlo e inviare una forte scossa elettrica per interrompere il sequestro. Questo dispositivo è molto simile a un defibrillatore cardiaco. È probabilmente il più efficace di tutti e tre i dispositivi nella nostra esperienza, anche se è un po ‘ più invasivo.

DBS è molto simile, impiantato all’interno del cervello nel talamo, una parte diversa del cervello. Non richiede una conoscenza della messa a fuoco sequestro, ma utilizza i fili per stimolare diverse aree per controllare le convulsioni.

Quanto sono efficaci questi dispositivi?

In generale, VNS riduce le convulsioni di circa il 50%. Non sono cure, ma migliorano i sintomi. Per RNS, l’aspettativa è di circa 60 a 70 per cento di riduzione sequestro in cinque anni. DBS presumibilmente ha un vantaggio paragonabile a RNS, anche se abbiamo meno esperienza con esso.

Quali altri nuovi sviluppi sono all’orizzonte?

Un altro importante sviluppo è l’uso di marijuana o cannabis per il trattamento dell’epilessia. È stato approvato dalla FDA per due sindromi da epilessia pediatrica, una chiamata sindrome di Dravet e un’altra chiamata sindrome di Lennox Gastaut. Entrambi questi tipi di epilessia comportano un alto rischio di compromissione intellettuale. L’olio CBD approvato dalla FDA con un marchio chiamato Epidiolex, ed è stato dimostrato di essere efficace per il controllo delle convulsioni in questi pazienti. Abbiamo alcuni pazienti nella nostra clinica che mostrano anche un beneficio, quindi questo è un farmaco promettente.

Quali sono le prospettive per i pazienti con epilessia resistente ai farmaci?

Penso che abbiamo fatto progressi significativi negli ultimi anni. Lo sviluppo principale è ovviamente l’olio di marijuana o CBD perché è una categoria completamente diversa di farmaci per il sequestro che potrebbe essere promettente in combinazione con altri farmaci.

Siamo anche molto entusiasti della chirurgia mini-invasiva. Questo è un cambiamento di paradigma nel trattamento chirurgico. Questa tecnica non è disponibile in nessun altro paese, e la maggior parte dei centri di epilessia negli Stati Uniti ancora non usano questa tecnica. Penso che questa diventerà l’opzione chirurgica di prima linea per le persone con epilessia resistente ai farmaci. E c’è molto potenziale nell’area della neurostimolazione. Siamo ancora in procinto di costruire esperienza in termini di come questi dispositivi possono essere utilizzati al meglio per i diversi pazienti, ma la gente crede davvero nei benefici.