La leucemia linfocitica cronica (CLL) deriva dall’espansione dei linfociti B maturi clonali e con esperienza antigenica, il cui accumulo deriva da uno squilibrio dinamico tra morte cellulare e proliferazione. Il primo è compromesso dalla sovraespressione della proteina anti-apoptotica BCL2 da parte delle cellule CLL e il secondo è principalmente guidato dal recettore delle cellule B (BCR), la molecola chiave per chiarire i meccanismi patogeni ed evolutivi della malattia.
leucemia linfocitica Cronica è estremamente eterogenea e malattia, sia in termini di paesaggio biologico e del decorso clinico, incluso l’intervallo dalla diagnosi alla prima progressione che necessitano di un trattamento (time-to-first-trattamento, TTFT), il grado e la durata della risposta alla terapia, la sopravvivenza globale (OS), e il rischio di trasformazione in un aggressivo linfoma (sindrome di Richter). La prognosi dei pazienti affetti da LLC può essere definita con precisione combinando parametri clinici e biologici che includono caratteristiche BCR, lesioni citogenetiche, marcatori immunofenotipici e mutazioni geniche. Alcuni biomarcatori sono anche utili predittori della risposta alla terapia.
Le mutazioni dei geni che codificano per l’immunoglobulina heavy chain variable region (immunv) della BCR rappresentano uno dei biomarcatori prognostici più robusti e, in effetti, è stato uno dei primi ad essere identificato. Le mutazioni di IV non cambiano mai nel tempo e quindi rappresentano l’impronta digitale della malattia. Nel 1999, è stato riportato che i pazienti affetti da LLC con geni mutv mutati (M-CLL) (cioè <98% cut-off dell’identità IV alla controparte germinale) mostra un TTFT più lungo e una sopravvivenza più lunga rispetto alla CLL con geni IV non mutati (U-CLL) (≥98%).1,2 La successiva identificazione in circa il 30% della CLL delle BCR stereotipate è stata ancora più intrigante.3,4 BCR stereotipati (vale a dire quelli con una lunghezza quasi identica della regione HCDR3, amminoacidi condivisi in posizioni chiave e l’accoppiamento non stocastico di geni Iv e catena leggera) identificano sottogruppi definiti “sottoinsiemi”. Più frequenti in U-CLL (40%) rispetto a M-CLL (10%) nella popolazione Caucasica, LLC sottoinsiemi visualizzare distintivo clinicobiological associazioni: sottoinsieme #4, per lo più M-CLL, è associato ad una giovane età alla diagnosi e una malattia indolente; sottoinsieme #1, U-CLL, ad un decorso clinico aggressivo; sottoinsieme #8, U-CLL, ad un più alto rischio di sviluppare la sindrome di Richter; sottoinsieme #2 per una prognosi indipendentemente dalla percentuale di IGHV mutazioni.5 Sebbene l’uso del gene Iv e la frequenza dei sottoinsiemi BCR possano variare tra le popolazioni con una diversa incidenza di CLL (cioè caucasica vs. Cinese), è interessante notare che queste associazioni clinicobiologiche sono valide in tutti i gruppi etnici.6
Nel 2015 è emerso anche il valore dello stato Iv nel predire l’esito dopo la chemioimmunoterapia, poiché i pazienti con M-CLL hanno una sopravvivenza libera da progressione (PFS) significativamente più lunga, in particolare quando privi di lesioni da ibridazione in situ a basso rischio di fluorescenza (FISH).7 Al contrario, è emerso che lo stato di IV non influenza l’efficacia dell’inibitore di BTK ibrutinib.8,9 Pertanto, è stato suggerito che sia lo stato di Iv che le delezioni/mutazioni di TP53 dovrebbero essere studiati al momento della progressione della malattia al fine di guidare la scelta terapeutica di prima linea tra chemioimmunoterapia e nuovi agenti.10 Date le implicazioni cliniche, il gruppo ERIC (European Research Initiative on CLL) ha condotto un processo di armonizzazione internazionale attraverso i laboratori per l’analisi e la segnalazione dei geni Iv e TP53 nella CLL, e questo ha portato alle raccomandazioni recentemente aggiornate.11,12
Sebbene i meccanismi patogeni operativi nella LLC siano lungi dall’essere completamente chiariti, la funzione oncogenica della BCR è indirettamente dimostrata dall’elevata efficacia anti-leucemica degli inibitori della chinasi che bloccano la segnalazione BCR (cioè ibrutinib, idelalisib, acalabrutinib, duvelisib). Da un lato, nella CLL, a differenza di altre malattie linfoproliferative, la BCR è in grado di generare una segnalazione cellulare autonoma guidata dalle interazioni tra HCDR3 di BCR vicino (BCR-BCR) sulla superficie cellulare.13 D’altra parte, la qualità della segnalazione BCR è eterogenea: Gli U-CLL sono più reattivi in vitro alla legatura IgM in termini di modulazione del profilo di espressione genica, avanzamento del ciclo cellulare e aumento della proliferazione rispetto a M-CLL.14 Per quanto riguarda un modello comunemente accettato, U-CLL mostra una debole segnalazione autonoma BCR-BCR, una bassa affinità di legame con gli auto-antigeni, una maggiore reattività BCR e un decorso clinico aggressivo, mentre i pazienti M-CLL mostrano una forte segnalazione autonoma BCR-BCR che porta a uno stato anergico, una risposta proliferativa inferiore dopo stimolo BCR e un15,16 Questo modello concilia un meccanismo patogeno condiviso con l’eterogeneità biologica e clinica della LLC. Inoltre, la stereotipizzazione BCR probabilmente supporta il ruolo di una pressione antigenica nella selezione del clone leucemico.3-5 Tra i vari fattori che contribuiscono a modulare la reattività BCR, il microambiente ha certamente un ruolo rilevante, poiché le cellule CLL all’interno del linfonodo mostrano una sovraregolazione dei geni coinvolti nella segnalazione BCR e nell’attivazione di NfKB, a differenza delle cellule CLL circolanti dello stesso individuo.17
Sebbene i meccanismi che guidano l’eterogeneità della genetica della LLC siano attualmente sconosciuti, poiché la cinetica della leucemia e la complessità genetica sono di solito strettamente correlate, sembrerebbe che la BCR possa svolgere un ruolo nel mantenere la stabilità genetica o nell’acquisire instabilità genetica nella LLC. Infatti, U-CLL e M-CLL mostrano una proporzione variabile delle diverse lesioni genetiche, così come dei sottoinsiemi BCR; U-CLL è arricchito con biomarcatori con un significato prognostico avverso, anche se non esclusivamente.
Nel presente numero di Haematologica, per conto del gruppo ERIC, su una vasta coorte di 2366 casi di CLL, Baliakas et al.18 focalizzata su 1900 fase A CLL che sono stati divisi nei due principali sottogruppi immunogenetici CLL: U-CLL e M-CLL. Considerando ciascuno di essi separatamente, hanno analizzato il peso relativo di diversi marcatori prognostici nel determinare il TTFT.18 Questi marcatori prognostici includevano: età, sesso, CD38, lesioni di PESCE, TP53, SF3B1, NOTCH1, BIRC3, mutazioni del gene MYD88 e i principali sottoinsiemi BCR #1, #2 e #4.
Questo approccio prognostico basato su Iv suggerisce che, tra lo stadio A M-CLL, i casi con trisomia 12 e sottoinsieme stereotipato #2 mostrano una TTFT breve a cinque e dieci anni dopo la diagnosi, simile a quelli con anomalie TP53; all’interno dello stadio A U-CLL, i casi con mutazioni del(11q) e/o SF3B1 sperimentano una TTFT Questi marcatori sono quasi interamente si escludono a vicenda. La validità del modello è confermata anche in una coorte di validazione esterna di 649 Binet A CLL. È interessante notare che il sesso maschile viene fuori come un determinante del decorso della malattia all’interno dell’U-CLL, un’osservazione ricorrente che non è mai stata veramente affrontata.19
Nel complesso, considerando i pazienti in tutte le fasi, all’interno dell’Lv M-CLL, la categoria di rischio più bassa (anomalie dello stadio A/non-TP53/+12/sottoinsieme #2), che rappresenta il 73% di tutta la M-CLL, mostra un TTFT del 12% e del 25% rispettivamente a cinque e dieci anni; ciò significa che solo 1 paziente su 4 ha richiesto un trattamento dopo dieci anni dalla diagnosi. La categoria di rischio intermedio (stadio A / anomalie TP53/ + 12 / sottoinsieme #2), che rappresenta il 14% di tutta la M-CLL, mostra un TTFT del 40% e del 55% a cinque e dieci anni, il che implica che 1 su 2 pazienti rimane ancora non trattato dopo dieci anni dalla diagnosi.
D’altra parte, all’interno di Iv U-CLL, la categoria a rischio molto basso (stadio A/femmina/mutazione non SF3B1/del11q), che rappresenta il 13% di tutte le U-CLL, mostra un TTFT del 45% e del 65% a cinque e dieci anni, rispettivamente, molto più breve (TTFT mediana 6,1 anni) rispetto ai pazienti con M-CLL a basso rischio (TTFT mediana non raggiunta). I pazienti a basso rischio di U-CLL (stadio A/maschio/mutazione non SF3B1/del11q) e a rischio intermedio (stadio A/mutazione SF3B1/del11q), che rappresentano rispettivamente il 19% e il 24% di tutta la U-CLL, mostrano un TTFT mediano di 3,6 e 2,1 anni.
Sebbene la natura retrospettiva dello studio e l’eterogeneità dei trattamenti somministrati impediscano agli autori di valutare l’OS in questa serie, questi dati identificano importanti differenze tra i due principali sottogruppi immunogenetici della CLL e possono aiutare a costruire una nuova stratificazione del rischio del paziente CLL in cui la BCR svolge un ruolo importante come nucleo del modello prognostico. Ad esempio, la trisomia 12, associata a una prognosi intermedia nella CLL analizzata nel suo complesso, ha ora una definizione migliore, avendo un impatto prognostico dannoso sulla TTFT all’interno di M-CLL ma non all’interno di U-CLL. Inoltre, il sottoinsieme #2 dovrebbe essere identificato e segnalato poiché ha un impatto indipendente sul TTFT all’interno di M-CLL.
Gli algoritmi prognostici CLL proposti finora hanno sempre incluso lo stato Iv. Tuttavia, in sei diversi sistemi di punteggio (CLL-IPI, MDACC 2007, MDACC 2011, GCLLSG, Barcelona-Brno, O-CLL1), la previsione dell’esito fallisce in una proporzione che va dal 22% al 35% della CLL di fase iniziale.20 Soprattutto all’interno della LLC a basso rischio, c’è ancora una percentuale considerevole di pazienti che manifestano una progressione “precoce”. Un algoritmo prognostico costruito all’interno delle categorie U-CLL e M-CLL Iv può superare questa limitazione. Ciò ha implicazioni cliniche per la consulenza dei pazienti, la pianificazione del follow-up e il potenziale arruolamento in studi che esplorano approcci terapeutici precoci per la CLL di fase A.
È chiaro che, in un’era di nuovi farmaci, il valore di tutti gli algoritmi finora proposti in termini di predizione dell’OS dovrà essere rivalutato, poiché gli inibitori BCR/BCL2 hanno il potere di superare l’impatto prognostico dello stato mutazionale Iv. Per il momento, oltre alle delezioni/mutazioni TP53, è consigliabile considerare il sequenziamento genico Iv in tutti i pazienti affetti da LLC che richiedono un trattamento di prima linea come guida per scegliere tra approcci convenzionali e innovativi. A questo proposito, l’iniziativa ERIC sul progetto di armonizzazione Iv e TP53 e il sistema di certificazione, con controlli di qualità esterni per l’accreditamento dei laboratori che eseguono analisi Iv/TP53, è uno sforzo molto tempestivo.