Riconoscimento e trattamento delle reazioni acute di contrasto

Dr. Bush è un professore di radiologia, University of Washington Medical Center, Seattle, WA; e Dr. Segal è un professore clinico di radiologia e Urologia, University of Rochester Medical Center, Rochester, NY.

Circa il 3% dei pazienti che ricevono mezzi di contrasto monomerici non ionici a bassa osmolalità (LOCM) sperimenterà una reazione di contrasto, sebbene la stragrande maggioranza delle reazioni sia lieve e non richieda alcun trattamento. Tuttavia, circa 1 in 1600 (0.06%) dei pazienti che ricevono LOCM avrà bisogno di un trattamento per una reazione e si verifica una reazione grave pericolosa per la vita con circa 1 iniezione su 2500 pazienti (0,04%). La chiave per trattare una reazione di contrasto è il riconoscimento del tipo di reazione. Le manifestazioni di reazioni del paziente possono essere generalmente suddivise in 3 categorie principali: il paziente scomodo; il paziente sottomesso e scarsamente reattivo; e il paziente ansioso e agitato. In generale, più rapidamente viene riconosciuta una reazione di contrasto, correttamente diagnosticata e trattata, migliore è il risultato—con meno farmaci. Pertanto, gli obiettivi della gestione dovrebbero includere la diagnosi precoce, il multitasking necessario per comprendere il tipo di reazione e l’inizio di un trattamento appropriato il prima possibile.

Questo articolo esamina alcuni meccanismi di reazioni, le presentazioni cliniche delle varie reazioni, e delinea un approccio e farmaci raccomandati per trattare specificamente con ogni tipo di reazione.

Meccanismo di allergia al contrasto

L’esatto meccanismo causale delle reazioni anafilattiche indotte dal contrasto è ancora dibattuto. Dalla sua vasta ricerca, Elliot Lasser1 ha proposto un meccanismo in cui la grande molecola contenente contrasto provoca un effetto di sovraccarico sui siti di legame dell’antigene sull’immunoglobulina E (IgE) dei mastociti e dei basofili e non si lega direttamente a un sito antigene-specifico. Questo effetto varia con il particolare mezzo di contrasto. Poiché il legame immuno-globulina non è specifico, la reazione risultante dipende dalla quantità di IgE e mastociti circolanti al momento della somministrazione del mezzo di contrasto. Questo legame aspecifico aiuta a spiegare perché i pazienti con una forte storia allergica sono particolarmente a rischio e perché non è necessaria una precedente esposizione al mezzo di contrasto perché si verifichi una reazione.

Altre considerazioni sono che il contatto diretto dell’agente di contrasto con l’endotelio dei vasi sanguigni può attivare il fattore XII;questa sostanza a sua volta attiva la callicreina; la callicreina attiva la bradichinina; la bradichinina attiva la prostaglandina e i leucotrieni.I leucotrieni 1,2 sono simili nella loro azione all’istamina, ma sono più potenti e non bloccati dagli antistaminici. La bradichinina può imitare tutti gli effetti fisiopatologici significativi dell’istamina ma è molto più potente e, ancora una volta, questa sequenza di eventi non sarebbe bloccata da farmaci antistaminici.

Incidenza di reazioni allergiche

Sebbene il 3% dei pazienti che ricevono LOCM non ionico sperimenterà una reazione di contrasto, la stragrande maggioranza delle reazioni sono lievi e non richiedono alcun trattamento.2,3 Reazioni moderate, come broncospasmo o ipotensione, si verificano con circa 1 iniezione su 250 pazienti (0,4%). Reazioni gravi e pericolose per la vita sono molto rare, che si verificano con 1 iniezione su 2500 pazienti (0,04%).4 Esperienza presso la Mayo Clinic (riportata da Hunt et al., alla riunione del 2007 della Società di Uroradiology) è che 0.06% (1 in 1600) di pazienti che ricevono LOCM ha avuto bisogno del trattamento per una reazione e circa 0.02% (1 in 5000) che ricevono gli agenti del gadolinio hanno avuto bisogno del trattamento per una reazione. Con i più recenti dimeri non ionici iso-osmolalità, reazioni idiosincratiche acute sembrano verificarsi con la stessa frequenza con il LOCM monomerico; alcuni dimeri non ionici hanno una maggiore frequenza di reazioni ritardate, anche se la maggior parte sono pensati per essere lieve.

Oggi, il verificarsi di una reazione fatale è molto meno frequente di 30 anni fa. I numeri esatti sono difficili da ottenere, ma utilizzando la più grande serie di reazioni riportate, il rischio di una reazione fatale dopo un’iniezione di LOCM iodato è di circa 1 su 170.000 iniezioni.4 Il cambiamento nelle reazioni fatali negli ultimi 30 anni da un tasso di 1 su 30.000 iniezioni a 1 su 170.000 riflette probabilmente il crescente uso di LOCM non ionico e l’aumento della formazione di radiologi e personale di radiologia sul riconoscimento e il trattamento delle reazioni.

Manifestazioni di reazioni acute di contrasto nei pazienti

La chiave per trattare una reazione di contrasto è riconoscere il tipo di reazione. Le manifestazioni di reazioni del paziente possono essere generalmente divisein 3 categorie principali: il paziente scomodo; il paziente sottomesso e scarsamente reattivo; e, il paziente ansioso e agitato.5

I pazienti scomodi ma calmi in genere avvertono nausea, vomito, orticaria, prurito e arrossamento.

I pazienti scarsamente reattivi, sottomessi o non rispondenti di solito sono ipotensivi o ipoglicemici.

I pazienti ansiosi o agitati sono ipossici, sia a causa di broncospasmo, edema delle vie aeree, edema laringeo, o possibilmente pneumaryedema.

Riconoscere questi segni e il comportamento del paziente aiuta a identificare la reazione esatta e, quindi, il trattamento più efficace. Le reazioni agli agenti di gadolinio e il trattamento di queste reazioni sono esattamente gli stessi di quelli dovuti agli agenti di contrasto iodati; si verificano molto meno frequentemente.

Segni e sintomi

Nausea e vomito sono meno comuni con LOCM non ionico. Raramente è significativo, tuttavia, può essere la componente iniziale di una reazione più seria. Queste reazioni si verificano più frequentemente con alcuni agenti gadolinio.

Orticaria / orticaria, prurito e / o eritema diffuso sono più comuni di nausea e vomito. Variano in gravità e possono essere un componente di una reazione sistemica acuta più generalizzata. Questi devono essere trattati sintomaticamente se si verificano come un evento isolato.

Angioedema e restringimento delle vie aeree sono reazioni significative. Una reazione di contrasto che si presenta con angioedema del viso e delle labbra dovrebbe avvisare il radiologo che potrebbe verificarsi anche edema delle vie aeree inferiori, compresa la laringe.

L’edema laringeo è un evento grave e pericoloso per la vita che richiede un trattamento rapido e aggressivo. Questo è il “paziente ansioso” e i sintomi includono tosse, tentativi di schiarirsi la gola, raucedine, voce stridula e la sensazione di avere un nodo alla gola. Questo paziente ha difficoltà a prendere aria. Questi pazienti sono di solito molto agitati in quanto sentono di essere soffocati o soffocati.

Il broncospasmo assomiglia al classico attacco d’asma. Questo è visto come un paziente ansioso e i sintomi includono oppressione toracica, mancanza di respiro e respiro sibilante. Il paziente ha difficoltà a far uscire l’aria. Questi pazienti hanno spesso una storia di attacchi simili.

L’ipotensione con tachicardia reattiva di solito è un componente di una reazione acuta generalizzata sistemica simile all’anafilassi. Può complicare e rallentare l’assorbimento dei farmaci di trattamento somministrati per trattare la reazione. Un avvertimento: i maratoneti e i pazienti in beta-bloccanti possono avere un polso lento senza avere una vera reazione vaso-vagale.

Ipotensione con bradicardia vagale indotta (reazione vaso-vagale) è osservata in pazienti che presentano sintomi di ipotensione più una frequenza cardiaca molto lenta. I pazienti sono calmi, sottomessi, diaforetici e hanno la pelle fresca. Poiché questi pazienti sono già supini / sdraiati nello scanner, la gravità della reazione riscontrata in radiologia è solitamente molto peggiore rispetto a quando si verifica una reazione vaso-vagale o un incantesimo di svenimento in un paziente in posizione verticale. Una chiave per questa diagnosi è riconoscere la bradicardia.

Le reazioni sistemiche acute e generalizzate di solito hanno molti dei suddetti componenti: orticaria, arrossamento, angioedema,compromissione delle vie aeree, ipossia e ipo – tensione. Questa reazione può progredire rapidamente e, pertanto, richiede un trattamento precoce, attivo e aggressivo.

L’edema polmonare acuto non è comune, ma può essere dovuto a una reazione direttamente nelle vie aeree e nei polmoni, o può riflettere scompenso cardiaco e/o infarto del miocardio.

Il collasso cardiopolmonare e / o l’arresto cardiaco possono verificarsi improvvisamente senza segni preliminari. Potrebbe evolvere rapidamente da nausea e vomito iniziali o da una reazione moderata di contrasto per completare il collasso cardiovascolare.

Effetti avversi nei bambini

I bambini hanno una minore incidenza di reazioni di contrasto. Le reazioni che sperimentano tendono ad essere anafilassi-like e / o coinvolgere le vie aeree.6 I bambini hanno un cuore forte, quindi le reazioni di tipo cardiovascolare sono molto rare.

Vie di somministrazione non vascolari e reazione di contrasto acuta

Sia il contrasto idrosolubile ionico ad alta osmolalità (HOCM) che il LOCM sono utilizzati per opacizzare il tratto GASTROINTESTINALE se il bario non è desiderato. Se il contrasto iodato viene assorbito nel flusso sanguigno, il rischio di una reazione di contrasto di tipo allergico può essere altrettanto significativo e grave come se il contrasto iodato fosse somministrato direttamente per via intravascolare. I mezzi di contrasto vengono assorbiti rapidamente dalla cavità peritoneale o dalla mucosa intestinale gravemente infiammata. Situazioni di potenziale assorbimento significativo si verificano quando il contrasto iodato solubile in acqua viene utilizzato per opacizzare il tratto gastrointestinale in pazienti con malattia infiammatoria intestinale, perforazione intestinale e potenzialmente durante l’ostruzione intestinale di alto grado quando è presente ischemia della parete intestinale. Le reazioni possono essere simili nella presentazione e nella severità come quando accadono dopo la somministrazione intravascolare.

Le reazioni di tipo anafilattico non sono considerate dose-correlate. Pertanto, altre vie di somministrazione che potrebbe portare ad un assorbimento sistemico e allergiche, come, acuto contrasto reazione di seguito sono elencati, in particolare in presenza di intravasation: pancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) con aggressivo di iniezione; retrogrado ureteropyelography con iniezione risultati inpyelovenous di ristagno e/o uretrografia retrograda; vaste perdite nel retroperitoneo o durante l’isterosalpingografia; e cystography con vescica rottura o perdita.

Riconoscimento delle reazioni acute di contrasto

In generale, ma non sempre, più rapidamente viene riconosciuta una reazione di contrasto, correttamente diagnosticata e trattata, meno farmaci sono necessari per ottenere risultati migliori. Pertanto, gli obiettivi dovrebbero includere la diagnosi precoce e il multitasking necessario per comprendere il tipo di reazione e iniziare il trattamento appropriato il prima possibile. Di seguito è riportato un piano d’azione per aiutare a identificare e gestire contrastreactions.

Nozioni di base

1. Valutare rapidamente la situazione.
2. Richiesta di assistenza: Il tipo di assistenza sarà determinato dalla valutazione iniziale.

Valutazione iniziale

1. Osservare criticamente il paziente.
2. Ottenere segni vitali e ottenere un impulso.
3. Parlare con il paziente.

Valutare il paziente

1. Acuità della loro condizione.
2. C’è qualche edema facciale, palpebrale o labiale?
3. Sono presenti alveari?
4. C’è qualche raucedine che non era presente prima dell’esame?

Ottenere un impulso è importante perché un impulso radiale palpabile equivale a una pressione arteriosa sistolica compresa tra 80 e 90 mmHg. L’assunzione dell’impulso consente una rapida valutazione della tachicardia o della bradicardia. Queste informazioni aiutano a distinguere tra la reazione vaso-vagale con bradicardia associata e la risposta compensatoria alla tachicardia dell’ipotensione abituale.

Parlare con il paziente aiuterà a determinare se:

1. Sono orientati al nome e al luogo.
2. Sono a corto di fiato.
3. Stanno tossendo, lottando per ottenere l’aria o sperimentando lo stridore inspiratorio.
4. Stanno ansimando o cercando di far uscire l’aria (cioè broncospasmo).
5. Sono appena a corto di respiro senza inspirazione o segni di espirazione, e quindi, possono avere insufficienza congestizia o edema polmonare non cardiaco (si può hearrales con o senza uno stetoscopio).

Quando viene identificata una reazione di contrasto acuta, ci sono diversi passaggi da seguire, le specifiche (e i dosaggi) sono dettagliatinella Tabella 1, ma in generale, i seguenti passaggi si applicano a tutte le reazioni acute:

• Assicurare una via aerea aperta; fornire ossigeno supplementare; aspirazione secondo necessità.
• Prendere il polso e la pressione sanguigna.
• Ottenere l’accesso IV.
• Elevare le gambe.
• Fornire farmaci, scatola di droga e codice carrello.
• Monitor di cuore e pulsossimetro.

Azioni e trattamenti

Il paziente scomodo

Questo paziente sta vivendo una reazione cutanea con prurito e orticaria. Se queste sono le uniche manifestazioni e il paziente non ha sintomi di compromissione delle vie aeree e il polso e la pressione sanguigna sono normali, possono essere osservati o trattati sintomaticamente. Osservare per altri segni, sintomi e controllare i segni vitali. Utilizzare un antistaminico per il prurito che progredisce e / o non è ben tollerato dal paziente; ad esempio difenidramina (Tabella 1).

Il paziente calmo e poco reattivo

Questo paziente sta vivendo ipotensione o ipoglicemia. Il paziente con ipotensione è di solito pallido, fresco al tatto, e potrebbe avere perle di sudore sulla fronte o sul labbro superiore. Potrebbero avere la nausea. Poiché il paziente è già supino, l’ipotensione è solitamente più profonda quando si incontra che se il paziente fosse seduto.

Richiedere assistenza. Probabilmente dovrai somministrare liquidi IV e ossigeno o, nel caso di ipoglicemia, un bolo di glucosio.

Per l’ipotensione, determinare se il paziente ha bradicardia concomitante o ha tachicardia.

Per l’ipoglicemia, informarsi su qualsiasi storia di diabete e determinare la pressione sanguigna e il polso per escludere l’ipotensione.

Per ipotensione con tachicardia fornire ossigeno tramite maschera, elevare le gambe a 60 gradi per” scaricare ” il fluido centralmente e somministrare fluidi IV (soluzione salina normale o lattata di Ringer).

Per ipotensione con reazione bradicardia (vaso-vagale), si noti che questa ipotensione è aggravata dalla bradicardia vagamente stimolata, che impedisce la normale compensazione cardiaca per la vasodilatazione periferica. Fornire ossigeno tramite maschera, elevare le gambe a 60 gradi per”scaricare” il fluido centralmente e somministrare fluidi IV (soluzione salina normale o soluzione di Ringer lattato).

Se il paziente rimane ipotensivo, si sente male e ha bradicardia, è essenziale trattare la bradicardia con atropina endovenosa (Tabella 1).

Paziente ansioso e agitato

Questo paziente è ipossico. Questi pazienti si sentono come se fossero soffocati o annegati. Vogliono uscire dallo scanner e dal tavolo.

Sono ” disperati.”Più a lungo l’ipossia continua, più diventa difficile il trattamento. Chiama assistenza. Dovrai somministrare liquidi IV, ossigeno e farmaci. La situazione potrebbe peggiorare rapidamente. In primo luogo, valutare se il paziente ha difficoltà a ottenere aria in, difficoltà a ottenere aria fuori, è a corto di fiato, o è solo ansioso. Cerca altri segni di edema che forniscano un indizio sullo stato delle vie aeree del paziente.Questi segni includono edema delle palpebre, delle labbra e del viso. Cerca orticaria sul petto e sull’addome.Parla con il paziente. Hanno una voce “stridula”, caratteristica dell’edema laringeo. Tossiscono? La tosse può anche essere un segno di edema laringeo. Hanno una storia di asma. Sono orientati o confusi a causa di ipossia e / o ipotensione.

Prendere il polso e valutare se hanno tachicardia o bradicardia. Ottenere pulsossimetria, pressione sanguigna e iniziare il monitoraggio cardiaco.

Per quanto riguarda il trattamento, fornire ossigeno, ottenere l’accesso IV e somministrare fluidi IV (salino, Ringer lattato) se ipotensivo. Elevare le gambe se il paziente è ipotensivo.

Somministrare farmaci diretti alla causa specifica dei sintomi (Tabella 1). Il broncospasmo deve ricevere un inalatore beta-2 agonista. L’edema delle vie aeree o l’edema laringeo dovrebbero ricevere epinefrina. L’edema polmonare dovrebbe ricevere furosemide (Lasix®).

Altri farmaci da considerare includono difenidramina (Benadryl®) che ha potenziali effetti collaterali che possono influenzare negativamente il trattamento. Può causare ipotensione o può addensare le secrezioni delle vie aeree. Pertanto, questo farmaco non deve essere usato nel trattamento acuto di reazioni con manifestazioni diverse dagli alveari progressivi o scarsamente tollerati. Non deve essere usato inizialmente in pazienti con sintomi delle vie aeree o in quelli con caduta della pressione sanguigna.

I corticosteroidi devono essere aggiunti successivamente nel corso del trattamento. Tieni presente che non hanno alcun effetto sull’edema acuto. Il loro uso dovrebbe essere quello di aiutare a prevenire reazioni ritardate e ricorrenti.

Conclusione

Il rapido riconoscimento dei segni e delle presentazioni di una reazione di contrasto consente al personale radiologico di identificare il tipo di reazione che, a sua volta, facilita il trattamento rapido e l’inversione della reazione.

Riconoscimento

Gli autori desiderano riconoscere i loro colleghi in radiologia che hanno contribuito all’insegnamento sulle reazioni di contrasto e sul loro trattamento. Desiderano inoltre ringraziare tutti coloro che hanno partecipato ai numerosi corsi didattici pratici offerti su questi argomenti. Un ringraziamento speciale per i contributi del Drs. Il film è stato prodotto da Michael Bettmann, Richard Cohan, James Ellis, Geoff Ferguson, Bernard King Jr., Karl Krecke e Bruce McClennan.

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2. Bush WH e Lasser CE. In: Pollack HM, McClellan BL (Eds.). Urografia clinica (2 ° Ed.). Filadelfia, PA: WB Saunders Co.; 2000:43-66.
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