Per definizione, la trichiasi è un’anomalia palpebrale acquisita in cui vi è una crescita errata delle ciglia con posizione normale del margine del coperchio (vedi Figura 1). Le ciglia erranti possono causare irritazione della superficie oculare e potenzialmente visione minacciando ulcerazioni e cicatrici. La trichiasi è spesso confusa con la distichiasi e più comunemente con la pseudotrichiasi in cui le posizioni anomale del coperchio causano il contatto delle ciglia con il globo. A seconda della distribuzione, la trichiasi può essere focale, segmentale o diffusa. Le cause della trichiasi sono numerose e le strategie di gestione sono dettate dal numero di ciglia errate, dalla loro distribuzione e dalla patologia sottostante.
Anatomia rilevante
La confluenza della pelle delle palpebre e della congiuntiva tarsale forma il margine palpebrale. A questa giunzione mucocutanea si trova la “linea grigia”, formata da una striscia specializzata di orbicularis pretarsale, descritta per la prima volta dall’anatomista francese Jean Riolan nel 17 ° secolo.1 Le ciglia, che contano circa 100 nel coperchio superiore e 50 in quello inferiore, originano anteriormente al tarso, passano tra la linea grigia e il resto dell’orbicolare pretarsale, uscendo dalla pelle al margine anteriore del coperchio. Gli orifizi della ghiandola di meibomio sono allineati tra le ciglia e la linea grigia.
Eziopatogenesi
Qualsiasi condizione che causa cicatrici della piastra tarsale e della congiuntiva può causare la deviazione errata delle ciglia. Le cause possono essere classificate come segue:
1) Trauma
• Lesione palpebrale
Figura 1. Ciglia trichiatiche nel coperchio superiore sfregando contro la cornea. (Immagini per gentile concessione di Ann P. Murchison, MD.)
• Ustioni termiche al viso, coperchi
• Modifiche post-chirurgiche, ad esempio, riparazione ectropion
2) Infezioni
• Tracoma. Il tracoma è la principale causa infettiva di cecità in tutto il mondo e nel complesso è l’ottava malattia accecante più comune.2 Attualmente è endemica in 57 paesi, la maggior parte dei quali si trovano nell’Africa subsahariana e in Asia.3 Trichiasi trachomatosa è il risultato di infezioni multiple con Chlamydia trachomatis fin dall’infanzia, con conseguente infiammazione cronica e cicatrizzazione della congiuntiva tarsale, patognomonicamente chiamata linea di Arlt.
• Herpes zoster. Le palpebre sono comunemente coinvolte nell’herpes zoster ophthalmicus. I pazienti possono sviluppare blefarite, portando a infezioni batteriche secondarie, cicatrici e trichiasi.
3) Malattie autoimmuni
* Pemfigoide cicatriziale oculare. Questa è una sottoclasse del pemfigoide della mucosa che colpisce prevalentemente la congiuntiva. L’OCP è una risposta di ipersensibilità di tipo II con anticorpi che si legano alla zona della membrana basale, portando all’attivazione del complemento e al reclutamento di cellule infiammatorie. Il rilascio di citochine provoca l’attivazione dei fibroblasti con conseguente progressione a cicatrici.
• Sindrome di Stevens-Johnson. Questa è una grave reazione di ipersensibilità cellulo-mediata a farmaci o antigeni modificati dall’esposizione al farmaco. SJS provoca grave morbilità oculare. La fase acuta è caratterizzata da gravi croste emorragiche del coperchio, congiuntivite pseudomembranosa o membranosa, che progrediscono verso una grave cicatrizzazione delle palpebre e della congiuntiva negli stadi avanzati.
4) Infiammazione
• Blefarite. I casi di lunga data di blefarite provocano cicatrici della palpebra.
• Cheratocongiuntivite primaverile. Questo è un disturbo bilaterale ricorrente mediato da IgE, che coinvolge principalmente la congiuntiva tarsale superiore.
Tabella 1. Trachomatous Trichiasi, Indizi Diagnostici
• Paziente da aree endemiche
• Cicatrici di alto congiuntiva tarsale
• Arlt—linea spessa, densa fascia orizzontale di cicatrizzazione congiuntivale
• Uno o più le ciglia di toccare il mondo, o le prove di epilazione
• Herbert pozzi—piccole, pigmentato depressioni superior limbus che sono le conseguenze
di limbare follicoli
• opacità Corneale
C’è una grave infiammazione congiuntivale e cicatrici accompagnato da secondario cheratopatia a causa della stretta apposizione tra infiammata congiuntiva e epitelio corneale.
Quadro clinico
Sintomi: I pazienti possono essere asintomatici o possono presentare una serie di sintomi che includono sensazione di corpo estraneo, arrossamento, lacrimazione, dolore e fotofobia.
Segni: Un esame approfondito della lampada a fessura del segmento anteriore deve essere eseguito in ogni paziente per valutare la distribuzione delle ciglia trichiatiche, chiarire la causa sottostante ed escludere diagnosi differenziali. La tabella 1 elenca gli indizi diagnostici che aiuteranno a raggiungere la causa principale della trichiasi.
Sebbene il tracoma sia raro negli Stati Uniti, l’oftalmologo generale potrebbe incontrare un gran numero di casi di tracoma durante i viaggi di servizio all’estero o negli immigrati recenti provenienti da aree endemiche. È responsabilità di ogni oculista identificare e trattare ogni caso di trichiasi trachomatosa, per garantire che l’obiettivo dell’OMS di sradicare il tracoma accecante entro il 2020 diventi realtà.
Diagnosi differenziale
1) Pseudotrichiasi. Come accennato in precedenza, la pseudotrichiasi si verifica nell’impostazione della malposizione del coperchio, incluso l’entropione (vedi Figura 2) e l’epiblefaron.
• Entropion. I cambiamenti involutivi sono la causa più comune di entropione e colpiscono principalmente la palpebra inferiore. Raramente, l’entropione può verificarsi a causa di condizioni che causano cicatrizzazione e accorciamento della lamella posteriore come tracoma, OCP e altre malattie bollose, lesioni chimiche, radioterapia e traumi. L’entropione funzionale può essere testato controllando la lassità del coperchio e chiedendo al paziente di chiudere gli occhi con forza, notando la rotazione delle ciglia verso il globo.
Ophthalmicus Herpes Zoster
• pazienti Anziani negli anni ’60 e’ 70
• Immunocompromessi
• eruzioni Cutanee, rispettando la linea mediana e dermatomal distribuzione
• Palpebra cicatrici
Oculare Cictricial Pemphigoid
• Forniceal cicatrici
• Lentigginosi
• Palpebra cicatrici
• della mucosa Orale blister
Sindrome di Stevens-Johnson
• la Storia di assunzione di droga
• Purpuric lesioni che coinvolgono le estremità, del viso e del tronco
• Forniceal accorciamento
• Lentigginosi
• Cheratinizzazione e conjunctivalization della cornea
• Palpebra cicatrici
Cheratocongiuntivite Primaverile
• ragazzi Giovani (età media 7 anni)
• Stagionale occorrenza (tarda primavera e in estate)
• ipertrofia Papillare in alto a tarso
• Horner Trantas punti—gelatinosa limbare congiuntivale papille
• Corneale placche e scudo ulcere
• Pseudogerontoxon—perilimbal band di superficiale cicatrici corneali simile arcus senilis
Difficoltà nel distrarre il coperchio di distanza dal mondo suggerisce cicatrici della lamella posteriore.
• Epiblepharon. Questa è un’anomalia congenita del coperchio in cui la pelle e l’orbicolare pretarsale scavalcano il margine del coperchio, causando che le ciglia siano dirette verticalmente contro la superficie oculare. È comune nei bambini di origine asiatica e notato poco dopo la nascita.
2) Distichiasi. La distichiasi è una malattia rara definita come la crescita anormale delle ciglia dagli orifizi delle ghiandole di meibomio sulla lamella posteriore della piastra tarsale che causa una seconda fila aberrante di ciglia (vedi Figura 3). Può essere congenito o acquisito. La forma congenita si verifica quando una cellula germinale epiteliale primaria destinata a differenziarsi in una ghiandola di meibomio del tarso si sviluppa in un’unità pilosebacea. Può essere isolato o associato a ptosi, strabismo, difetto cardiaco congenito o disostosi mandibulofacciale. Nella forma acquisita, c’è metaplasia e dedifferenziazione delle ghiandole di meibomio in follicoli piliferi, secondari a condizioni come grave ustione chimica, SJS, OCP o blefarocongiuntivite cronica.
Gestione della trichiasi
Non sono necessarie procedure diagnostiche nella gestione della trichiasi. Tuttavia, la biopsia congiuntivale può essere eseguita se si sospetta tracoma o SJS.
Gestione medica: il trattamento della trichiasi è principalmente chirurgico. Le misure mediche sono volte a controllare i sintomi e trattare la condizione sottostante.
• Lubrificanti, come lacrime artificiali e unguenti, forniscono sollievo dagli effetti irritanti dello sfregamento delle ciglia.
• La terapia immunomodulatoria e la terapia sistemica di supporto sono utilizzate in OCP e SJS. • La doxiciclina può prevenire il ripetersi della trichiasi in seguito ad intervento chirurgico nei pazienti con tracoma alterando il rimodellamento e la contrazione della matrice da parte dei fibroblasti congiuntivali.5
Gestione chirurgica
Sono state descritte molte procedure per il trattamento della trichiasi.
• L’epilazione meccanica con una pinza è un semplice metodo temporaneo per rimuovere le ciglia mal indirizzate, ma le ciglia ricrescono in tre o sei settimane. Le ciglia rotte sono spesso più irritanti per la cornea rispetto alle ciglia lunghe mature. Nonostante questi inconvenienti, l’epilazione è economica ed è generalmente accettabile per i pazienti come modalità di trattamento.6
• L’elettrolisi utilizzando una corrente elettrica ad alta frequenza è una procedura utile per poche ciglia isolate, ma presenta una serie di inconvenienti. Ha un alto tasso di recidiva, provoca cicatrici del margine palpebrale adiacente e può essere noioso per il paziente e il chirurgo.
• L’ablazione con radiofrequenza di ciglia e follicoli è un metodo semplice ma efficace che può essere eseguito in anestesia locale. Un filo di piccolo calibro viene introdotto lungo la ciglia fino al follicolo. Il segnale a radiofrequenza viene consegnato per circa 1 secondo con l’impostazione di potenza più bassa in modalità cut / coag per distruggere il follicolo pilifero. Applicazione di 0.02% mitomicina C in combinazione con ablazione con radiofrequenza può contribuire a migliorare il tasso di successo del trattamento di ablazione con radiofrequenza.7
Figura 2. Entropion con pseudotrichiasi.
Figura 3. Distichiasi.
• La crioterapia è efficace per la trichiasi segmentale. La crioproba viene applicata al segmento interessato per circa 25 secondi, lasciata scongelare e quindi ricongelata per 20 secondi (doppia tecnica di congelamento-disgelo). Le ciglia vengono quindi rimosse meccanicamente con una pinza. Le complicazioni includono edema, necrosi, perdita di pigmentazione della pelle, danni alle ghiandole di meibomio e perdita della funzione delle cellule caliciformi.
* Ablazione laser.
A) La fotocoagulazione laser ad argon può essere eseguita per ablare alcune ciglia isolate. In questo, il laser viene sparato nelle profondità della palpebra, alla base della sferza errante per cauterizzare il follicolo, che viene poi estratto. Quindi, questa procedura funziona meglio in individui pigmentati. Le complicazioni includono ipopigmentazione lieve e intaglio del coperchio.8
B) Il laser a diodi 810 nm è uno strumento efficace nel trattamento della trichiasi.9 La lunghezza dell’impulso utilizzata è di circa 50 ms e l’intensità energetica è di circa 50 J / cm2. Il paziente potrebbe richiedere da quattro a cinque sedute da quattro a sei settimane l’una dall’altra.
C) L’epilazione con un laser a rubino è anche un’opzione praticabile e ben tollerata per il sollievo dei sintomi della trichiasi.10
• La trapanazione è una nuova tecnica in cui i follicoli delle ciglia vengono tagliati con una microtrefina da 1,0 mm.11 Questa è una tecnica sicura, efficace e veloce con meno complicazioni e meno cicatrici.11 * Una semplice procedura chirurgica in cui la lamella anteriore viene rimossa e la palpebra può guarire mediante granulazione spontanea, è stata descritta per grave trichiasi.12
Gestione della pseudotrichiasi
* Entropion• Il rafforzamento dei divaricatori del coperchio inferiore (procedura Jones) e della striscia tarsale laterale può essere utilizzato per i casi con lassità del coperchio orizzontale. La frattura tarsale con riposizionamento del margine anteriore del coperchio e gli innesti della membrana mucosa sono tecniche per la cicatrizzazione lamellare posteriore che causa l’entropione cicatriziale.
• Epiblepharon. La risoluzione spontanea con l’età è la regola. La procedura Hotz (asportando una striscia di pelle e muscoli sotto il margine del coperchio e fissando la piega cutanea alla piastra tarsale) può essere eseguita per casi persistenti.
Gestione della distichiasi
Epilazione meccanica, elettrolisi, radiochirurgia o criochirurgia possono essere utilizzate per prendersi cura della seconda fila aberrante di ciglia. Tuttavia, a differenza delle ciglia trichiatiche, nella distichiasi l’albero del ciglio percorre un percorso tortuoso dal bulbo alla superficie, rendendo imprevedibile la distruzione con un ago epilatore. La resezione interna delle ciglia sotto un lembo muscolare cutaneo o la combinazione di scissione del coperchio e crioterapia possono essere efficaci. RECENSIONE
Dr. Kleinberg è l’orbita e la base del cranio fellow al Wills Eye Hospital. Si unirà Worcester Ophthalmology Associates a Worcester, Massa., questa estate. Dr. Srinivasan è un oculista dall’India, ed è attualmente un ricercatore presso Wills Eye Hospital.
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