Introduzione
di Churg-Strauss sindrome di (CSS) è una rara primaria vasculitica una malattia come la granulomatosi eosinofila con polyangiitis microscopico (EGPA) caratterizzata da insorgenza tardiva di asma, un eosinofila vasculite che interessa le piccole e medie imbarcazioni (1). Questa sindrome fu descritta per la prima volta nel 1951 da Jacob Churg e Lotte Strauss (2) e fu inizialmente chiamata angiite allergica e granulomatosi. La maggior parte dei pazienti con CSS sono adulti nella terza e quarta decade di vita e c’è una leggera predominanza maschile (2). Sebbene sia stato proposto un certo numero di sistemi di classificazione, l’American College of Rheumatology (ACR) ha proposto i seguenti criteri di classificazione 6 e 4 criteri su 6 dovrebbero essere presenti nella diagnosi di CSS: asma, eosinofilia superiore al 10%, sinusite paranasale, infiltrazione polmonare e nessuna prova istologica fissa di vasculite e mono – o poli-neuropatia. L’utilizzo di questi criteri determina una sensibilità dell ‘ 85% e una specificità del 99,7% per diagnosticare i CSS (3). Qui, riportiamo un caso di CSS che è stato confermato dalla classificazione ACR ma è stato erroneamente diagnosticato come dermatite iniziato.
Presentazione del caso
Un maschio di 50 anni è stato ricoverato a causa della tosse per più di 3 mesi e poi il paziente ha presentato febbre notturna, tosse, espettorato, anoressia, faringalgia e una perdita di peso di 10 kg entro i 3 mesi immediatamente precedenti il ricovero. Ma non aveva sudore notturno, emottisi, mal di testa e artralgia. A quel tempo, nell’ospedale locale l’eosinofilo aumentava ovviamente nel sangue periferico e la TC polmonare (Figura 1) mostrava lesioni interstiziali e scutellate multiple vaghe nel polmone di entrambi i lati, ei sintomi progredivano rapidamente. Sulla base delle caratteristiche cliniche di cui sopra, è stato diagnosticato come polmonite allergica e ha ricevuto l’antiallergico, corticosterone per uso topico, anti-infettivo, alleviando la tosse e riducendo la terapia dell’espettorato. I sintomi sistemici non hanno alterato e persino esacerbato. Pertanto, è stato ricoverato nel nostro reparto di medicina respiratoria a causa di polmonite allergica nel giugno 14, 2013. Era stato affetto da infarto cerebrale per 2 mesi e ha negato la storia di rinite allergica.
Quando i sintomi respiratori apparivano, macule, papule, graffi e iperpigmentazione potevano anche essere osservati in tutto il corpo, specialmente negli arti inferiori e il paziente lamentava anche un prurito insopportabile. A quel tempo, il paziente ha visitato l’ambulatorio dermatologico e le lesioni gravi sono state diagnosticate come dermatiti e le lesioni hanno mostrato un leggero miglioramento dopo aver ricevuto la terapia con corticosteroidi tropicali.
L’esame fisico ha rivelato una febbre moderata di 38,0 °C, ma i segni vitali erano stabili. L’esame della pelle ha rivelato evidenti macule, papule, graffi e iperpigmentazione su entrambe le estremità, e l’edema di pitting di simmetria potrebbe essere esaminato in entrambi gli arti inferiori, ma nessun fester e pus (Figura 1). Ci sono stati diversi linfonodi ingrossati toccati nelle fosse sopraclavicolari e infraclavicolari, fossaes axillaris, regione iliaca. Un leggero respiro sibilante potrebbe essere ascoltato nel polmone sinistro. Nessun altro segno positivo potrebbe essere osservato.
I risultati di laboratorio hanno mostrato un elevato di globuli bianchi (WBC), conte di 19.7 x 109/L (intervallo di riferimento, 4-10×109/L), con un conteggio differenziale dei leucociti neutrofili del 54,4%, eosinofili, il 35,6%, un elevato assoluto eosinofili conte di 7.0×109/L (intervallo di riferimento, 0-0.5×109/L), un elevato livello di creatinina di 219.2 µmol/L (intervallo di riferimento, 53-132.6 µmol/L), un elevato litici acido livello di 783.5 µmol/L (intervallo di riferimento, 142-416 µmol/L), elevati di proteina C-reattiva (CRP) livello di 29.90 mg/dL (range di riferimento, da 0 a 3 mg/dL), con un calo di immunoglobuline G livello del 4,34 g/L e un calo di immunoglobuline Un livello di 612.00 g/L. Il tempo di protrombina (PT) è stato leggermente prolungato al 13,1 secondi (intervallo di riferimento, 10.3–12.5 secondi), il tempo di tromboplastina parziale attivata (APTT) era nel range di normalità di 28,7 secondi, la conta piastrinica era nel range di normalità di 133×109/L. Il paziente è risultato negativo per due volte esaminati P-ANCA, C-ANCA e anticorpo antinucleare. Il tasso di sedimentazione degli eritrociti (ESR), i livelli di C3, IgM, Tspot erano entro gli intervalli normali. Gli studi sierologici per l’epatite B e la toxoplasmosi, nonché per gli anticorpi anti-HIV, sono risultati negativi e il VDRL non è risultato reattivo.
La TC del torace ha mostrato lesioni interstiziali e scutellate multiple vaghe nel polmone di entrambi i lati. Il test di funzionalità polmonare ha mostrato una normale funzione di ventilazione ma un test di sfida bronchiale positivo. L’esame del fibrolaringoscopio ha mostrato sinusite cronica. Iperplasia del midollo osseo, eosinofilia potrebbe essere osservata nell’aspirazione del midollo osseo.
Abbiamo eseguito la colorazione di ematossilina-eosina su una sezione di un campione di biopsia cutanea da una vescicola emorragica sulla parte inferiore della gamba destra. C’era un’ampia necrosi vascolare e molti istociti, linfociti ed eosinofili attorno ai vasi di necrosi nel derma superiore. Inoltre, ci sono state infiltrazioni cellulari infiammatorie diffuse nel derma medio e inferiore, e specialmente nell’area perivascolare. Molti neutrofili, linfociti, frammenti di neutrofili ed eosinofili sono stati osservati intorno ai vasi cutanei (Figura 2).
Discussione
La CSS è una malattia multisistemica caratterizzata da asma, eosinofilia periferica, neuropatia periferica, infiltrati polmonari e anomalie del seno paranasale. La sua prevalenza, nella popolazione generale, varia da 0,5 a 2.7 casi / milioni di abitanti (4), e spesso osservati nei pazienti nella terza e quarta decade della loro vita.
I CSS classici possono essere suddivisi in tre fasi cliniche. La rinite allergica e l’asma sono sintomi tipici nella prima fase; Gravi sintomi respiratori e grave eosinofilia nel sangue periferico sono spesso osservati nella seconda fase; nella terza fase, i CSS possono influenzare praticamente qualsiasi sistema di organi del corpo e portare alla disfunzione di alcuni organi importanti con prognosi più povere. Tuttavia, il nostro paziente attuale non aveva alcuna storia di allergia e sintomi respiratori leggeri che possono fuorviare la diagnosi del medico clinico. Le lesioni cutanee sono caratteristiche importanti del CSS, si verificano in circa il 55% dei casi (1,3) e spesso si verificano nella terza fase che è la fase clinica più grave. I principali tipi di lesioni cutanee riscontrate in CSS includono (I) maculopapule eritematose simili a eritema multiforme; (II) lesioni emorragiche che vanno dalle petecchie all’ecchimosi estesa e queste lesioni sono spesso associate a wheals, necrosi e ulcerazione; (III) noduli cutanei e sottocutanei che sono solitamente profondi e teneri con una predilezione per il cuoio capelluto. Il nostro paziente attuale aveva quasi nessuna lesione descritta sopra, e aveva solo alcune maculopapule comuni, ma nessuna ulcerazione e noduli che erano spesso apparsi nei casi clinici di vasculite. Nel frattempo il graffio severo e l’escharosis è stato pensato per essere indotto da dermatite factitial in modo che ignorando la biopsia della pelle che è stata erroneamente diagnosticata come dermatite o eruzione della droga inizialmente. Per l’esame di laboratorio, alcuni studi hanno dimostrato che la frequenza ANCA nei CSS è di poco inferiore al 50% (5,6). Molto spesso, l’ANCA dei pazienti con EGPA ha un modello di etichettatura a fluorescenza perinucleare (P-ANCA), con specificità anti-mieloperossidasi (MPO). Il nostro paziente attuale appartiene ai pazienti ANCA-negativi, secondo gli studi CSS prima, il che rende la diagnosi più difficile. La biopsia cutanea è utile nella diagnosi e spesso si verifica la tipica prestazione microscopica. La patologia tipica di CSS è la necrosi vascolare estesa, molti eosinofili intorno ai vasi cutanei e la formazione di granulomi extravascolari, e la nostra patologia era completamente coerente con le prestazioni tipiche della patologia.
La diagnosi di CSS dovrebbe basarsi sui seguenti 6 criteri di classificazione e 4 criteri su 6 dovrebbero presentare nella diagnosi di CSS: asma, eosinofilia superiore al 10%, sinusite paranasale, infiltrazione polmonare non fissa e prova istologica di vasculite e mono – o poli-neuropatia. Il nostro paziente ha conformato i criteri 5 ad eccezione della mono-o poli-neuropatia. La diagnosi differenziale comprende altre vasculiti (ad es., poliarterite microscopica, vasculite crioglobulinemica essenziale, granulomatosi di Wegener), dermatite atopica, reazione al farmaco con eosinofilia e sintomi sistemici(DRESS), sindrome ipereosinofila (HES).
La maggior parte dei pazienti con CSS sono sensibili ai corticosteroidi sistemici che sono una terapia di prima linea per i CSS. Nel frattempo, ci sono alcuni farmaci immunosoppressivi alternativi come ciclofosfamide, azatioprina e micofenolato che sono stati usati per trattare i casi resistenti ai corticosteroidi. La combinazione di corticosteroidi e ciclofosfamide è la terapia più efficiente del CSS. L’immunoglobulina endovenosa e la plasmaferesi sono applicate anche nella terapia palliativa di CSS (7). Gli agenti biologici per il trattamento della vasculite cutanea sono ancora in fase di studio. Inibendo la produzione del complesso immunitario (Rituximab), inibendo l’attivazione delle cellule infiammatorie (fattore di necrosi antitumorale α) e inibendo la chemiotassi delle cellule infiammatorie (Relaxina anti-umana o Interleuchina-8) sono le principali direzioni di ricerca (8).
Esito del paziente
Una dose elevata di corticosteroide orale (prednisolone 1 mg/kg) per 10 giorni, immunoglobulina umana (0,3 g/kg) per 7 giorni e alcuni altri trattamenti sintomatici come anti-infettivi, protezione del fegato, supporto nutrizionale sono stati utilizzati immediatamente al momento della diagnosi di CSS. Tuttavia, il paziente è ancora aggravato dopo la terapia e la plasmaferesi è stata eseguita una volta dopo i 7 giorni di diagnosi di CSS. Mentre le tre linee periferiche ridotte delle cellule del sangue sono accadute in 10 giorni dopo il trattamento con corticosteroidi e la sepsi complicata e la coagulazione intravascolare disseminata (DIC) indotta dall’aggravamento della malattia primaria sono apparse. Alla fine il paziente era morto nei 50 giorni di ospedalizzazione nell’unità di terapia intensiva con rammarico.
Riconoscimenti
Nessuno.
Nota a piè di pagina
Conflitti di interesse: Gli autori non hanno conflitti di interesse da dichiarare.
Consenso informato: Il consenso informato scritto è stato ottenuto dalla figlia del paziente per la pubblicazione di questo manoscritto e di eventuali immagini di accompagnamento.