臨床科学
ウィリアムズ症候群。 臨床診断のための新しいスコアリングシステムの開発
Síndrome de Williams:proposta de sistema de pontuação para diagnóstico clínico
Sofia Mizuho Miura Sugayama;Cláudio Leone;Maria de Lourdes Lopes Ferrari Chauffaille;Thelma Suely Okay;Chong Ae Kim
São Paulo University Medical School-São Paulo/SP,Brazil. 電子メール:[email protected]…..br
概要
目的：ウィリアム症候群の診断における小児科医を支援するための臨床所見に基づいたスコアリングシステムを開発し、7q11.23で微小欠失を検出するための蛍光in-situハイブリダイゼーション試験が必要な場合を描写する。
方法：蛍光in-situハイブリダイゼーション試験は、ウィリアム症候群を示唆する臨床的特徴を提示する20人の患者に対して行われた。 陽性または陰性の蛍光in-situハイブリダイゼーション試験を有する患者：イレブン研究は、2つのグループがあった文献から選択されました。 メタアナリシスを用いて、影響を受けた患者（すなわち、欠失を有する）と関連しているものを決定するために、文献で報告されているものと比較した。 蛍光in-situハイブリダイゼーション陽性および蛍光in-situハイブリダイゼーション陰性患者で観察された所見の頻度は、文献からの患者と一緒に本研究で比較することができるように2尾のフィッシャー正確なテストを使用しました。 我々は、臨床所見と陽性蛍光in-situハイブリダイゼーション試験を有する患者との有意な関連に基づいてスコアリングシステムを開発しました。 患者からのデータのテーマと標準偏差値から，診断を確認するために蛍光in-situハイブリダイゼーション試験の必要性を示すカットオフスコアを決定した。
結果：17人の患者は蛍光in-situハイブリダイゼーション陽性であり、3人は蛍光in-situハイブリダイゼーション陰性であった。 蛍光ｉｎ-ｓｉｔｕハイブリダイゼーション陽性患者の間でより差別的な所見は，典型的な顔貌，低出生体重，摂食困難，便秘，大動脈上狭窄，精神遅滞，友好的な性格であった。 20人の患者の間でのポイントの分布は19から28ポイントの範囲であり、平均値は23.3ポイントの可能な合計のうち31ポイントであった。 蛍光in-situハイブリダイゼーション試験の必要性を示したカットオフスコアは20であった。
: 当社のスコアリングシステムにより、医師は、臨床所見のみから確実にウィリアムズ症候群と診断できる個人と、正しい診断のために蛍光in-situハイブリダイゼーションテストを受ける必要がある個人とを区別することができます。
7番染色体 In-situハイブリダイゼーション。 エラスチン遺伝子
レスモ
オブジェティボス: ウィリアムズ-ビューレン症候群の臨床診断と7q11.23で微小欠失を検出するための蛍光in situハイブリダイゼーション試験の適応における小児科医を支援
方法：蛍光によるin situハイブリダイゼーション試験は、ウィリアムズ-ビューレン症候群の影響を受けた20人の患者で行われ、42の臨床所見が研究された。 これらの知見のいずれが陽性蛍光によるin situハイブリダイゼーション試験に関連するかを確立するために、メタ分析は、陽性および陰性蛍光によるin situハイブリダイゼーションの二つのグループがあった11の文献研究で行われた。 本研究における被験者の陽性蛍光および陰性蛍光に存在する所見の頻度は、Fisherの正確なテストを通じて文献の患者と一緒に比較された。 我々は、陽性蛍光によるin situハイブリダイゼーション患者の有意な相関（p<0.001）を示した知見に基づいてスコアシステムを開発しました。 我々は、本研究では20人の患者から計算された平均と標準偏差に基づいて百分位数に対応する値を決定しました。
結果:17人の患者をin situで蛍光陽性、3人を蛍光陰性でハイブリダイズした。 陽性蛍光によるin situハイブリダイゼーションにおける最も差別的な所見（スコアの3ポイント）であった: 典型的な、低出生体重、摂食困難、便秘、上弁大動脈狭窄、精神障害および友好的な人格。20人の患者の間での値の分布は、19から28ポイントの平均で23.3ポイントの範囲であった。
結論：williams-Beuren症候群の臨床的疑いを有する患者における蛍光によるin situハイブリダイゼーション試験の適応のために、精緻化されたスコアは20ポイントの値を提案することを可能にした。
ユニット：ウィリアムズ-ビューレン症候群。 ヒト染色体ペア7. その場でハイブリダイゼーション。 ジーン-ダ-エスティナ
はじめに
ウィリアムズ症候群（WS）は、ウィリアムズ-ビューレン症候群（WBS）としても知られており、まれである（1：20,000-1：50,000生出生）1であり、典型的な顔面異形、先天性心不全、成長欠乏症、精神遅滞（MR）、時には乳児高カルシウム血症を含む複数の異常を特徴とする。2,3ウィリアムズ症候群は、7番染色体（7q11.23）の長い腕で連続した遺伝子の半接合欠失による分節性aneusomyと考えられている。4,5WSを持つほとんどの個人（99％）は、1.5メガベースの削除を7q11で持っています。エラスチン遺伝子（ＥＬＮ）および２ ５〜３ ５個の他の遺伝子を包含する図２ ３（５、６）に示すように、これらの遺伝子は全て蛍光ｉｎ ｓｉｔｕハイブリダイゼーション（ＦＩＳ Ｈ）によ7,8
WSの診断は、典型的な顔の特徴がより明らかになり、生後4ヶ月に早くも認識できるようになる幼児期の臨床評価によって行われます。9FISHテストは、広い表現型スペクトルが診断の作成を妨げるため、特に人生の最初の年に診断を確認するのに有用である。 本研究は、一般的な先天性異常10の場合に遺伝的基盤を確立することを目的とした制度的プロジェクトの一部であり、その目的は、一般的な小児科医が疾患の臨床診断を行うのを支援するために、WS患者の客観的な臨床所見に基づくスコアリングシステムを開発することであった。
方法
WSの示唆的な臨床的特徴を提示した二十人の患者が含まれていました。 診断時の平均年齢は5.9歳であった。 末梢血試料からのリンパ球の核型をＧｉｅｍｓａ-トリプシン-Ｇｉｅｍｓａバンディングを用いて評価した。 エラスチン遺伝子の半接合性は、他の場所に記載されているように、LSIウィリアムズ症候群領域DNAプローブ（VYSIS®）とFISH（fluorescencein-situハイブリダイゼーション）を用いて同定された（図1、2、および3a、b）。11
我々はまた、FISH陽性患者に関連付けられている臨床的特徴を確立するために文献から選択された11の研究のメタ分析を行った; これらの研究は、Ｂｏｒｇら（１ ９ ９ ５）、１ ２Ｂｒｅｗｅｒら（１ ９ ９ ５）、１ ３Ｋｏｔｚｏｔら（１ ９ ９ ５）、１ ４Ｌｏｗｅｒｙら（１ ９ ９ ５）、１ ５Ｎｉｃｋｅｒｓｏｎら（１ ９ ９ ５）、１ ６Ｊｏｙｃｅら（１ ９ ９ ６）、１ ７、Ｐｅｒｅｚ Ｊｕｒａｄｏら（１ ９ ９ ６）、１ ８Ｂｒｏｎｄｕｍ−Ｎｉｅｌｓｅｎら（１ ９ ９ ７）、１ ９Ｅｌｃｉｏｇｌｕら（１ ９ ９ ８）のものであった。ｍｉｌａら（１ ９ ９ ９），２ １およびＢｅｕｓｔら（２ ０ ０ ０）。22WSを有する597人の患者の合計（私たちのサンプルの20人の患者を含む）が分析され、その中で361人がELN遺伝子座の微小欠損を有していた。 私たちは、臨床的特徴の頻度が2つのグループに分類されている、すなわち、私たちの研究に似ていた作品を選択しました: 魚陽性または魚陰性であった個人。
577人の患者から以下のように四十から二の臨床特性を分析しました: 低い生れの重量、供給の難しさ、繁栄する失敗、嘔吐、obstipation、bitemporal狭小化、広い額、periorbital十分、平らなmalar、完全な頬、低い鼻の根、短い上向きの鼻、長いphiltrum、広い口、厚い唇、小さい顎、歯科変則、かすれた声、斜視、星状の虹彩パターン、上弁大動脈狭窄症(SVAS)、肺動脈の狭窄症、僧帽弁脱出、大動脈のcoarctation、非SVAの生来の心疾患、臍/鼠径ヘルニア、腎臓の変則、動脈性高血圧、高カルシウム血症、関節拘縮、第五指クリノダクティ, hypoplastic釘、低い身長、小頭症、hypotonia、発達の遅れ、hyperacusis、精神遅滞、overfriendliness、多動、心配およびboquaciousness。
我々は、2尾のFisher exact検定を使用して、患者が提示した魚陽性および魚陰性のWS臨床特性の頻度と、メタ分析を使用して文献で報告された頻度を比較した。22我々は、WS臨床所見とエラスチン遺伝子座における微小欠失の存在との間の関連性は、p<0.001のときに統計的に有意であると考えた。
有意水準（a=0.05）は、多重比較のためのBonferroniの補正を使用して調整されました。 これは、有意水準（a=0.05）を、微小欠失の存在と臨床的特徴（42）とのペアごとの比較の総数で割ることによって達成された。 このような厳密な有意水準を使用すると、タイプIの誤差またはBonferroniの効果の可能性が低くなります。 Bonferroniの補正は、複数の従属または独立した統計的検定が同時に実行される場合に使用されます。 特定のアルファ値は、個々の比較ごとに適切である場合がありますが、すべての比較のセットには適切ではありません。 多数の偽陽性を回避するには、実行される比較の数を考慮するためにアルファ値を下げる必要があります。23,24
我々は、メタアナリシスがFISH陽性試験と有意な関連（P<0.001）を示した臨床所見に基づいてスコアリングシステム（表1）を開発しました。 また、より多くの客観的変数を持つために、Bonferroniの補正を用いて調整された”a”に近い有意水準の臨床所見を含め、一般的な小児科医のWS診断を容易にした。 スコアリングは、p<0.001の下で有意水準を有する臨床所見のための3ポイント、Bonferroniの補正を用いて調整された”a”に近いP（統計的に有意ではないが）を有する特徴のための2ポイント、およびBonferroniの誤差の補正を用いずにaに近いpを有する特徴のための1ポイント（すなわち、a=0。05)、これはPが補正されていなかった場合に有意であったであろう。 これらの特徴は客観的に特徴付けることができないため、これらの基準によってのみスコアリングシステムに含まれていた可能性のあるいくつかの特徴を除外することにしました。 スコアリングシステムによって得られた値がＧａｕｓｓ分布を示すかどうかをチェックするためにＫｏｌｍｏｇｏｒｏｖ-Ｓｍｉｒｎｏｖ法を用いた。23我々は、本研究の20人の患者から収集されたデータの平均および標準偏差に基づいて、スコアを百分位数と相関させた。
結果
GTG染色された核型は20人の患者全員で正常であった。 エラスチン遺伝子の欠失は、17人の患者のうち20人で発見された。 両方のグループで、主な苦情は、繁栄の失敗と摂食の難しさでした。 便秘は、魚陽性患者の59％で観察された。 すべての患者は典型的な顔を示した（図4a、b）。 ＦＩＳＨ陽性患者にのみ歯の異常，かすれ声，斜視，虹彩の星状パターン，網膜血管ねじれが認められた。 心臓異常は、1を除いてFISH陽性であったすべての患者で診断されたが、FISH陰性患者では存在しなかった。 最も頻度の高い心臓欠陥は大動脈弁上狭窄（ＳＶＡＳ），分枝肺狭窄，僧帽弁脱出であった。 さらに、鼠径ヘルニアおよび臍ヘルニアは、魚陽性患者の41％および1魚陰性個体において検出された。 腎異常は、5/17FISH陽性患者およびFISH陰性群からの1個体において診断された。 高血圧は、ゲノム欠失を有する3人の患者および欠失を有しない患者のいずれにおいても診断された。 高カルシウム血症は我々のサンプルでは観察されなかったが、断続的な高カルシウム尿症は4のうち17の魚陽性患者と2のうち3の魚陰性のもので検出された。 すべての患者は低血圧，精神運動発達の遅延，および運動非協調を示した。 過敏症は、FISH陽性患者の59％およびFISH陰性群のいずれにも見出されなかった。 精神遅滞（MR）とフレンドリーな性格は、すべての患者の95％、すなわち、ゲノム欠失を有するすべての患者および欠失のない2の3患者において発生した。
スコアリングシステムの詳細は次のとおりです（表1も参照）。:
典型的な顔の異形（bitemporal狭小化、広い額、眼窩周囲膨満感、完全な頬、短い上向きの鼻、長いphiltrum、広い口、厚い唇）、繁栄の失敗、摂食困難、幼児期の便秘、歯科異常、SVAS、MR、および友好的な人格の発生は、ゲノム欠失を有する群では、欠失を伴わない群よりも有意に頻繁であった（P<0.001）。これらの特性は3のスコアを割り当てられた。
†斜視、低鼻根、フラットmalar、および発達遅延は、a=0.05で単変量解析によってゲノム欠失と有意な関連を示した。 Bonferroniの補正を使用した場合、P値は調整されたアルファ値に近く、これらの特性には2のスコアが割り当てられました。
†繁栄の失敗、非SVAS先天性心疾患、動脈性高血圧、関節拘縮、高角性、および低形成性爪は、a=0で一変量解析に有意な関連を示した。05,しかし、P値はBonferroniの誤差に対して補正された値よりもa値に近く、これらの特性には1のスコアが割り当てられました。
記載されている値に従ってスコアを帰すると、17人のFISH陽性患者の合計スコアは19点（ケース1）から28点（ケース8および13）の合計スコアのうち31点であった。 3魚陰性患者のスコアは、12（ケース6）、15（ケース9）、および16（ケース16）であった。 （表2は、私たちのサンプルのための個々のスコアリングを示しています）。 私たちの患者からの総ポイントの分布曲線の平均値は23でした。3（中央値24）であり、標準偏差は2.8であった。 平均の95％信頼区間は17.8（下限）から24.7（上限）であった。
スコア曲線分布の25百分位数は18点であった。 スコアリングシステムの精度を高めるために、この値はガウス曲線の10と15のパーセンタイルの間であったため、カットレベルを20ポイントに設定 したがって、負の魚検査を有する20ポイント以上の値を有する患者の確率は、私たちのスコアリングシステムでは低いであろう。 したがって、魚のテストは、WSを持っているが、20ポイント未満の合計スコアを持っている疑いのある個人のために示されるであろう。
ディスカッション
本研究におけるFISH陽性患者とFISH陰性患者の割合と、メタ分析を行う際に使用された文献の患者を表3に示します。 我々は、研究の大部分と比較して魚陽性検査の頻度が低い研究では、魚検査を実施するための厳格な臨床基準がないことを観察した。 Joyceら(1996)17は、52人の患者を3つのグループに分け、23人の古典的なWS個人、22人の非定型患者、および孤立したSVASおよび末梢肺狭窄を有する7人の患者にFISHを行った。 古典的なWSグループでは、22/23（96％）はELN遺伝子座で微小欠失を持っていた。 疑いのあるWS群では、2/22（9％）の患者が微小欠失を伴って発見された。 孤立したSVASおよび末梢肺狭窄を有する7人の患者のうち、FISH試験はSVASを有する1/7（14％）の個体でのみ陽性であった。 Brondum-Nielsenらのサンプルでは、WSが疑われる19 19/24FISH陽性患者はWSの典型的な症状を有していた。 20魚陰性の個人のどれもWSの典型的な特徴を提示しなかったし、魚は発達の遅れとWSのいくつかの示唆的な特性の存在のために行われた。
魚陽性患者と魚陰性患者の間に有意な差を示した9つの特徴（低出生体重、摂食困難、幼児期のobstipation、典型的な顔の特徴、歯の異常、嗄声、SVAS、MR、および友好的な性格）は、WSの古典的な特徴である。7,8これらの特性は、7q11.23で微小欠失が発見される前に記述されていた。2,3
低出生体重は子宮内成長遅延に起因し、これはメタアナリシスのために私たちが選択した研究のほとんどの魚陽性患者で発見されました。 選択された研究から、魚陽性の個体では摂食困難および観察も頻度が増加しており、これらは乳児期の高カルシウム血症に関連する一般的に観察された合併症でもある。しかし、高カルシウム血症は、一般集団において低頻度で文書化されているため、メタアナリシスにおいて、FISH陽性患者とFISH陰性患者との間に有意な差
典型的な顔の特徴はWSの疑いを持つ個人のほとんどによって提示されたが、この特徴は微小欠損を有する患者の間で区別されていた。 この事実は，ＷＳに特徴的な顔面異形を有さない多数の患者において魚検査を行ったいくつかの調査に起因すると考えられた。 これらの個人のほとんどはWSの典型的な顔の面を構成する11の顔の特徴の発達の遅れ、MR、またはhypercalcemiaおよびいくつかを示しました。
大動脈弁上狭窄は、この心臓欠損の頻度が多数のFISH陰性患者で非常に低かったため、微小欠損と有意に関連していた。 魚陰性患者における嗄声の頻度は、Joyce et al、17Mila et al、21およびBeust et al22の研究では非常に低く、Borg et al12および我々のサンプルでは魚陰性患者には存在しなかった。
文献にはWSの4つの表現型スコアリングシステムがあります。 Preus(1985)26は、WSの臨床的疑いを有する52人の患者を研究し、50の臨床的特徴に基づいて詳細なシステムを精緻化し、そのほとんどは軽度の顔面異形と皮膚 Loweryら(1995)8は、FISHテストによって確認された6q11.23で微小欠失を有するWS患者110人の臨床所見に基づいて表現型スコアリングシステムを開発した。 このスコアリングシステムで4-10ポイントの患者は”古典的なWS”を持っていると考えられ、0と3の間のポイントを持つ患者はWS診断を持つことに
複雑さといくつかの主観的特性の存在のため、サンプルにPreusスコアを使用しませんでした。 また，ＬＯＷＥＲＹらによって提案された表現型スコアリングシステムは，ＦＩＳＨ陽性および陰性患者の総スコアが古典的なＷ ｓ表現型と同じカテゴリーに分類されたため，試料の典型的および非定型患者を区別しなかった。
FISH検査で確認されたWS患者107人の研究に基づくWSの臨床スコアリングシステムが提案されている（アメリカ小児科学会遺伝学委員会のWilliams症候群の子供のためのHealth Care Supervision(2001)27）。 このスコアリングシステムは、成長、行動、発達、顔の特徴、心血管の問題、結合組織の異常、およびカルシウム研究の7つの項目に分かれています。
WSの早期診断は、突然死のリスクを含む心血管、腎臓および尿中28合併症の適切な管理に不可欠です。29,30WS発現の変動を考慮して、我々はWSに精通していない一般的な小児科医の臨床診断を容易にするために、客観的な臨床的特徴を持つ単純化されたス
したがって、表1によれば、20点をもたらす特徴の存在はWSを強く示唆しているが、この値を下回る合計点は、適切な診断を確立するためにFISHテストを実
謝辞
著者は、FISHテストを行った寺田喜久恵阿部博士に感謝しています。
2. Williams JCP,Barratt-Boyes BG,Lowe JB. 上弁膜大動脈弁狭窄症。 循環1961;21:1311-18。
3. Beuren AJ. 上弁膜大動脈弁狭窄症：精神遅滞の有無にかかわらず複雑な症候群。 先天性欠損症：OAS VIII1962;5:45-56。
5. Merla G、Ucla C、Guipponi M、Reymond A.Williams-Beuren症候群臨界領域における追加の転写産物の同定。 ヒュム-ジュネット 2002;110:429-38.
6. Merla G,Howald C,Henrichsen CN,Lyle R,Wyss C,Zabot M-T,et al. Ｗｉｌｌｉａｍｓ-Ｂｅｕｒｅｎ症候群患者における顕微鏡下欠失は，非半接合性隣接遺伝子の発現レベルに影響を与えた。 Am J Hum Genet. 2006;79:332-41.
10. Ok TS,Oliveira WP,Raiz-Junior R,Rodrigues JC,Del Negro GMB. サンパウロにおける108嚢胞性線維症患者におけるDF508変異の頻度：報告されたブラジルのデータとの比較。 診療所… 2005; 60(2):131-134.
12. Borg I、Delhanty JDA、Baraitser M.ウィリアムズ症候群の古典的および非定型の両方の症例における診断試験としてのFISH分析によるエラスチン遺伝子座におけるhemizygosityの検出。 J-Med Genet. 1995;32:692-6.
14. Kotzot D,Bernasconi F,Brecevic L,Robinson WP,Kiss P,Kosztolanyi G,et al. エラスチン遺伝子座における半接合性に関連するＷｉｌｌｉａｍｓ-Ｂｅｕｒｅｎ症候群の表現型。 ユール-ジュリエット（）とも。 1995;154:477-82.
18. Perez Jurado LA、Peoples R、Kaplan P、Hamel CJ、Francke U.Williams症候群における染色体7欠失の分子定義および成長に対する親起源の影響。 Am J Hum Genet. 1996;59:781-92.
19. Brondum-Nielsen K,Beck B,Gyftidimou J,Horlyk H,Liljenberg U,Petersen MB,et al. 7q11.23における44人の患者における欠失の調査は、Fishおよび四つのDNA多型を用いて、Williams-Beuren syndormeについて言及した。 ヒュム-ジュネット 1997;99:56-61.
21. Mila M,Carrio A,Sanchez A,Gomez D,Jimenez D,Estivill X,et al. ウィリアムズ-ビューレン症候群の臨床的疑いを有する80人の患者における臨床的特徴付け、分子およびFISH研究。 メド-クリン 1999;113:46-9.
22. Beust G、Laccone FA、Del Pilar AM、Wessel A.Williams-Beuren症候群の臨床的側面と遺伝学：Williams-Beuren症候群の疑いのある44人の患者の臨床的および分子遺伝学的研究。 クリンパディアトル 2000;212:299-307.
24. ペルネル-テレビ “ボンフェローニの調整はどうしたんですか。 １ ９ ９ ８；３ １ ６：１ ２ ３ ６−８．
26. Preus M.ウィリアムズ症候群：客観的な定義と診断。 クリン-ジュネット 1984;25:422-8.
27. ウィリアムズ症候群の子供のための医療監督。 アメリカ小児科学会所属。 2001;107:1192-204.
28. 菅山、コッホ、古澤、レオーネC、キムCA. 蛍光in situハイブリダイゼーション（FISH）によって診断されたWilliams-Beuren症候群の20人の患者における腎および尿所見。 リヴ-ホスプ-クリン-ファク-メド-サ-パウロ… 2004; 59:266-72,2004.
29. コンウェイJR、ヌーナンJ、マリオンRW、スティーグCN。 ウィリアムズ症候群における突然死につながる心筋梗塞：三つの症例の報告。 J-Pediatr. 1990;117:593-5.