要約
帝王切開瘢痕妊娠は、子宮破裂、子宮摘出術につながる可能性のある制御不能な出血、および決定的な不妊症などの重篤な合併症に関連するまれなタイプの子宮外妊娠である。 多くの治療上の選択は開腹術かlaparoscopyを使用して膨張&Curetage、栄養膜のティッシュの切除、全身的に管理されたMethotrexate、およびより最近子宮動脈塞栓術のような利 メトトレキサートの使用は、重度の出血のために後で開腹術を必要とすることがあった。 本論文を通じて，生存可能な帝王切開はん痕妊娠は，長期のフォローアップを犠牲にして全身的に送達されたメトトレキサートによって安全に管理できることを示した。
1. イントロダクション
帝王切開瘢痕妊娠（CSP）は、以前の帝王切開瘢痕の部位の子宮筋層に移植された子宮外妊娠である。 子宮外妊娠の最も稀な種類であり、子宮破壊や重度の出血などの重篤な合併症を引き起こす可能性があります。 したがって、合併症を避け、妊孕性を温存するためには、早期かつ正確な診断が得られることが重要である。 いくつかのタイプの保存的治療が使用されている: 拡張および掻爬、栄養膜組織の切除（開腹術または腹腔鏡検査）、メトトレキサートの局所および/または全身投与、栄養膜排出に関連する両側下胃動脈結紮、およ
本稿では、超音波指導の下で拡張と掻爬に続いて全身投与MTXによって正常に治療された生存可能な帝王切開瘢痕妊娠のケースについて説明します。
2. ケース
35歳の女性、gravida2para1は、帝王切開の既往があり、妊娠6週間の膣出血のために病院に入院しました。 身体検査では安定したバイタルサインを示したが，バイマニュアル検査では付属器腫りゅうのない子宮の拡大を認めた。 経膣超音波は、36mmの明確に定義された妊娠嚢を明らかにし、11,6mmの冠臀部の長さおよび子宮の下前壁における胎児の心臓活動を明らかにした（図1およ 子宮筋層の1,3mmのみが子宮頸部の前壁に視覚化された（図3）。 嚢内には体液はなかった。 ヒト絨毛性ゴナドトロフィン（γ-hCG）のγサブユニットの血清レベルは8332mUI/mLであった。 これらの所見は帝王切開はん痕妊娠と一致した。 磁気共鳴イメージングは、妊娠嚢が前の帝王切開瘢痕の部位に移植され、子宮筋層の介在なしに漿膜に降りてくることを明らかにした（図4および5）、診断 患者は彼女の管理オプションについて助言され、彼女は過去に前の帝王切開を持っていたので、治療を選択していました。 したがって、彼女はメトトレキサート（75mg：体重1mg/Kg）の最初の用量（0日目）を筋肉内に受けた。 4日目のヒト絨毛性ゴナドトロフィンのγサブユニットの血清レベルは、メトトレキサートの第二用量を必要とする18157mUI/mLであった。 この第二の用量の後に軽度の膣出血が続いた。 8日目のγ-hCGレベルは12562mUI/mLに減少し、患者は退院し、34日目にγ-hCGレベルの総陰性化まで外来患者によってフォローアップされた。 経膣超音波は胎児のない妊娠嚢の持続性を明らかにしたので、我々は超音波指導の下でDとCに進むことにしました。 ＤおよびＣの十日後，患者は膣出血，痛みおよび血清γ-ｈｃｇの検出不可能なレベルを有していないことが確認された。 経口避妊薬が処方されている。 瘢痕を評価するために、掻爬の2ヶ月後にコントロールhysterosalpingographyが実現されました。 それは連続性の解決も瘻孔も明らかにしなかった。
3. ディスカッション
過去20年間の帝王切開率の上昇は、帝王切開の瘢痕妊娠を含む、過去にそれほど頻繁ではなかった一連の合併症を明らかにした。 この状態は、帝王切開瘢痕の子宮筋層および線維組織に完全に囲まれ、子宮内膜腔および子宮頸管から分離された妊娠として定義される。 最初の症例は、著者らが子宮瘢痕嚢と呼んだものによる死後の出血として1978年に報告された（LarsenとSolomon）。 それ以来、症例が報告されており、より良い理解につながっています。
このタイプの子宮外妊娠の可能性のある発生率は、1/1800から1/2200の妊娠の範囲である。 報告されたケースは、12ヶ月の期間内に発生し、その間に合計62子宮外妊娠が私たちの部門で診断されました。
帝王切開瘢痕妊娠の病態生理は確立されていないが、概念が帝王切開瘢痕の顕微鏡的な裂開路を通って子宮筋層を貫通するか、または治癒した帝王切開瘢痕で妊娠嚢移植が起こる可能性がある。 それはまた援助された再生の技術でプロシージャによって作成される外傷によって引き起こされる子宮内膜の欠陥に起因するかもしれません。
この状態の自然史は不明であり、成長している間に血管接続を失い、自然流産を引き起こす妊娠につながるか、周囲の器官の侵入の有無にかかわらず、新しいより強い血管接続を獲得して成長し続ける可能性がある。 重篤な合併症を避けるためには早期診断が重要である。
最も一般的な症状は痛みのない膣出血であり、大量になる可能性があります。 ＣＳＰの特異的な臨床徴候がないため，膣内超音波検査とカラーフロードップラーが診断に不可欠である。 診断のための超音波検査の規準は(i)空の子宮および空の頚部管である;(ii)isthmic部分の前の壁の嚢の開発;(iii)羊膜嚢を通って動く子宮の矢状の平面で示される子宮の前の壁の不連続;(iv)ぼうこうと嚢間の不在か減少された健康なmyometriumである;（ｖ）ｄｏｐｐｌｅｒ検査では，明らかに嚢を取り囲む低インピーダンスの栄養膜周囲血管流を有する高速を提案した。
流産（中絶および流産の逃した）および子宮頸管妊娠は、CSPの診断における混乱の原因となり得る。 超音波検査はこれらの条件を区別する貴重な診断器械です。 CSPと子宮頸管妊娠との区別点には、嚢と膀胱との間に健康な子宮組織がないことが含まれる。
CSPの希少性のため、治療に最適なラインはありません。 処置の様相は医学か外科で、時々結合されます。 外科的アプローチには、根治的および保存的処置が含まれる。 根治的処置は、子宮が破裂したとき、または出血が制御不能である場合に子宮摘出術からなる。 保存的処置としては，ｉ）開腹または腹腔鏡検査による妊娠の退避と子宮欠損の修復，ｉ ｉ）開腹または腹腔鏡検査による栄養膜組織の拡張および掻爬および切除，およびｉｉｉ）腹腔鏡下指導下でのＤおよびＣに伴う両側下胃動脈結さつが挙げられる。 治療は局所的または全身的にMTX投与からなり、一部の著者は、嚢に注入されたMTXと胎児の心臓に局所的に注入された塩化カリウムを組み合わせる。 治療は延長されたフォローアップを要求し（hCGのレベルは常態に戻るために4か月までかかります）、高い費用を意味します。 出血は外科介在を要求するかもしれない報告されたケースのようにMTXの注入の後で起こるかもしれません。 比較的大きな妊娠嚢の妊娠再吸収および持続の失敗は、拡張および掻爬または腹腔鏡介入を意味する可能性がある。 もう一つの重要な問題は、治療後に残された子宮瘢痕の状態および将来の妊娠におけるその後の行動（裂開が報告される）である。
もう一つの治療の可能性は、子宮動脈塞栓術であり、産後出血の保存的治療として広く受け入れられている。子宮筋腫では、子宮頸部妊娠のためにDおよびCの間に大量の出血を防ぐための最良の方法としても考えられている。 UAEは安定した症例の治療に有望であると思われるが、一次治療としては推奨されない。
私たちの場合、患者は安定しており、外科的処置を望んでおらず、UAEのための施設がなかったため、医療を選択しました。 DおよびCの使用は、hCGの陰性にもかかわらず、妊娠嚢の持続性によって決定された。
CSPの即時合併症は、子宮破裂、重度の出血、子宮摘出術の必要性、および母体の罹患率である。 医学的、UAE、または保存的外科的治療の後に考慮されるべき長期的な転帰は、将来の不妊治療およびCSPの再発である。 2007年の研究では、良好な生殖転帰と低い再発率が報告されています。
4. 結論
この観察では、生存可能なCSPは全身メトトレキサート注射とその後の拡張と掻爬によって安全に治療できることを実証しました。 処置の選択の決定は胎児の心臓活動の妊娠期間、hCGのレベル、存在、未来の豊饒の欲求、および利用できる経験および設備によって部分的に指示される 最適な治療法に関するデータがないため、CSP患者にカウンセリングすることは容易ではありません。 より多くのレポートは必要この条件の処置の様相を合理化するためにです。
同意
この論文と付随する画像の出版のために、患者から書面によるインフォームドコンセントを得ました。 書面による同意書のコピーは、このジャーナルの編集長によってレビューのために利用可能です。
利益相反
著者らは、競合する利益を持たないと宣言している。
Fadhlaouiは患者データを分析し、解釈し、原稿の準備に貢献し、超音波で助けられ、DおよびCを行った、m.Khroufは文献の検討で助け、ペーパー準備で、k.Khémiriは彼女のフォローアップの間に患者を監視し、K.Nouiraは超音波およびMRIを行い、A.ChakerおよびF.Zhiouaはペーパーの検討に参加した。 すべての著者が最終論文を読み、承認しました。