股関節骨折後90歳以上の患者における生存と機能的転帰

SIR—疫学的研究は、先進国では、人口がますます高齢化していることを広く実証している。 高齢者は虚弱、障害または依存することができるので、この現象は重大な社会的および財政的負担をもたらすでしょう。 65歳以上の個人の三十から五パーセントは毎年落ち、落下の10％まで股関節骨折につながります。 さらに、高齢者では、転倒および股関節骨折が急性入院の最も一般的な原因であり、重度の障害を引き起こす。 これらの劇的な出来事は、罹患率、死亡率、および生活の質の低下に関連している。 90歳以上の人々の増加は、ケアとリハビリ治療を必要とする外傷性イベントや股関節骨折に苦しむでしょうが、この高齢化は死亡率の増加と機能回復 文献のいくつかの報告は、股関節骨折後の”最も古い”の回復に関係している。 しかし、90歳以上の高齢者を調査した研究はほとんどなく、>1年間患者を追跡したのは1人だけでした。 手術やリハビリは、少なくとも異なるアプローチだけでなく、サービスのための入院患者の設定を必要とするかもしれないこれらの非常に高齢者の多く 本研究の目的は、股関節骨折を有する非成人患者における機能回復を評価することであった。 研究は、（i）集中的なリハビリテーション治療後の歩行の機能的転帰と回復に焦点を当てた; （ii）生存率および（iii）患者の歩行および機能能力の維持は、ほぼ2年間続いた。

科目と方法

地元の倫理委員会とインフォームドコンセントの承認を受けた後、90歳以上の股関節骨折を有し、リハビリ病棟の集中リハビリ施設に入院した連続した患者が登録されました。 以前の股関節骨折、病理学的または多発性骨折、認知症または平均余命が<3-6ヶ月の末期疾患の病歴を有する患者は除外された。 傷害前歩行能力の評価はすべての患者によって得られた。 臨床評価および併存疾患は、すべての患者において確認された（年齢および老化オンラインで入手可能な補足データの付録1を参照）。 ミニ精神状態検査（MMSE）は、認知状態を評価するために使用されました。 機能的能力は、入院、退院およびフォローアップ（26.3±8.8ヶ月）で行われたBarthelスケールによって評価された。 Barthelスケールは、セルフケアの基本的な活動のいくつかにおける世界的な機能回復と依存性を定量化する（付録1参照）。 このスケールの限界は、歩行における機能的修正の定義にある。 この不十分さを相殺するために、歩行は0から3までの四つの機能レベルに独立して分類された：グレード0、歩行または寝たきりのない、グレード1、車椅子を使用する、グレード2、ダブルサポートまたは歩行者を使用する、グレード3、独力歩行または杖を使用する。

低分子量ヘパリンは、手術後の月に血栓性および/または肺塞栓性事象を予防するために、すべての患者に投与された。 高齢者医療レビューと整形外科および神経学的相談を含む学際的なアプローチが採用された。 すべての患者は、臨床状態（付録1）に応じて、ほぼ2時間（週6日）のリハビリ治療を受けた。

統計解析には、時間の経過に伴う反復測定に対するANOVA検定と、各時点での比較に対するMann–Whitney U検定または対のない両側StudentのT検定が含まれていました。

結果

90歳以上の患者（50F、10M、平均年齢93.2±2.4歳）を評価した。 これらのうち、18（12F、6M）は、最終的な入学のための42の被験者（38F、4M、平均年齢92.6±3.5年、範囲90-101）を残して、包含基準を満たしていませんでした。 これらの非成人患者の臨床的特徴を表1に報告した。 三十人の患者は大腿骨頚部骨折を負い、12人の患者は大腿骨頚部骨折を負った。 24人の患者では、外科的介入は股関節補綴物で構成され、18人の患者では、プレート付きの動的圧縮股関節ねじで構成されていた。 付随する疾患の平均数は2.62±1.53であった。 二(4.7％）患者は入院中に心不全で死亡した。 入院、退院およびフォローアップでは、それぞれ、平均バーテルスコアは51.6±7.8、82.7±18.2および81.4±19.1（P<0.001）であった。 退院時には、32人（80％）の患者が良好なスコア（Barthel90.9±6.6）を有していた。 リハビリ後、8（20％）の患者は援助なしで歩行を達成し、独立していた、28（70％）は援助（それぞれ12と16杖または歩行者）と4（10％）の被験者は寝たきりであった（表2）。 世界的には、18（45％）の被験者は歩行の良好な回復を有していた。 十八（45％）の患者は、損傷前よりも低い機能レベルで歩行を取り戻した。 フォローアップ時の34人の患者のうち、14人（41.1％）は独立した歩行を持っていた、8人（23.5％）は歩くためのサポートを必要とした（それぞれ6人と2人は杖と歩行者）、2人（5.8％）は車椅子を使用し、10人（29.4％）は寝たきりであった。 不良転帰を有する患者は、良好な回復を有する被験者よりも有意に高い疾患併存率（3.6±2.3対2.2±1.1、P=ns）を有していなかった。 入院の平均長さは45.6±14.6日であった。 12ヶ月後、2人の患者が死亡し、フォローアップでは34人（80人）が死亡した。9％）はまだ生きていた。 三十から四患者は、自宅と熟練した看護施設に6（14.2％）の被験者に排出されました。 フォローアップでは、生存している患者の26（76.4％）はまだ自宅に住んでおり、8（23.5％）は看護施設に住んでいた（付録1の詳細）。

ディスカッション

股関節骨折を患っており、集中的なリハビリテーション設定で治療された非成人患者は良好な機能的転帰を達成したが、41％のみが回復し、独立した歩行を維持した。 多くの研究は、股関節骨折後の高齢患者の回復に影響を与える要因に焦点を当てているが、85歳以下の平均年齢の高齢者が主に登録されている。

非常に重要なのは、リハビリ治療後の退院時の患者の状態であり、一部の患者は損傷前の機能レベルを回復せず、独立して生活することになるからである。 情報通のひびの非常に古い患者の前傷害の機能レベルの回復は53%および69.8%のパーセントで報告されました。

本研究では、患者の80％が傷害前のグローバルな機能レベルを回復したことが示されました。 この知見は、より健康で、傷害前またはリハビリ介入のタイプに依存しない可能性のある紹介された患者に対する治療的アプローチに特異的であり、退院時のより良い機能的転帰をもたらした可能性のあるレジメンである。 同様の結果は、異なる評価システムを用いた以前の研究によって報告されている。

90歳以上の患者の院内死亡率は10-36.4%と報告されており、1年死亡率は25-54%とさらに高くなっている（表3、付録2）。 対照的に、我々は、それぞれ4.7％と20％の病院内および2年死亡率を同定した。 このより肯定的な結果はまた患者を扱うことへの私達の集学的なアプローチの結果であったかもしれない。 私たちのスタッフは、合併症の予防と付随する病気のケアを目的とした管理、リハビリ戦略、包括的な老人評価を適用するためにチームで働いています。 また、セラピストやスタッフは、非成人患者との通常の共感以上のものを持っている可能性があり、これらの患者とのより良い仕事を可能にします。 高齢者の学際的なアプローチの利点は、一般的に高齢者だけでなく、非成人における合併症および入院の減少である。

患者の40％がリハビリ後に援助なしで歩行を回復したことがわかりました。 この知見は、石田らの知見と一致する。 whoは、患者の45％が単独で歩くことができたとShahらの報告した。 whoは非常に古い患者の44.4%が歩行の彼らの前ひびのレベルを回復したことが分りました。 逆に、Holt et al.による最近の大規模な前向き研究。 非常に古い患者のわずか2％が単独歩行を回復し、120日後の骨折で独立した可動性を維持したことを報告した。 これらの発散的な結果は、我々のサンプルのより若い被験者（それぞれ92.6対96歳の平均年齢）によるものである可能性がある。 援助なしで歩行を回復した患者のほとんどすべてが時間の経過とともに独立しており、フォローアップ時に寝たきりであることが判明したのは14％ 本研究の結果は、股関節骨折およびいくつかの付随疾患を有する非成人は、集中的なリハビリ治療後に良好な回復を達成し、維持することができるこ

高齢者は、より頻繁に病院の退院時に熟練した看護施設の配置に退院しますが、私たちの発見はこの練習に挑戦します。 実際、患者の85％が自宅で退院し、熟練した看護施設では15％しか退院していませんでした。 生存者のうち、76.4％が自宅に住んでおり、23.5％がフォローアップ訪問時に介護施設に住んでいました。 社会的および文化的側面、政策および保健システムサービスへのアクセスの違いは、この発見を説明することができます。

本研究には、患者数の少なさ、対照群の欠如、無作為化デザインなど、いくつかの制限があります。 認知症および/または傷害前依存性の患者は登録されていなかったので、結果はそれらに一般化することはできません。 しかし、補償では、この研究にもいくつかの強みがあります。 私たちの知る限り、それは集中的なリハビリテーションの設定で行われた最初の研究研究であり、患者は骨折後ほぼ2年間続いた。 結論として、これらの結果は、股関節骨折を有する90歳以上の患者が驚くほど良い結果を達成し、集中的なリハビリ治療後に帰宅したことを示してい 約半分は独立した歩行または傷害前の機能レベルの歩行を達成し、死亡率は低率であった。 被験者の数が多い広範な研究と異なるリハビリテーション設定の比較は、より決定的な結果を提供するであろう。

キーポイント

• 股関節骨折を有する90歳以上の個人の数は、将来的に大幅に上昇すると予想されます。

• 本研究では、集中的なリハビリ治療後の患者の80％が損傷前のグローバルな機能レベルを達成したが、わずか41％が回復し、独立した歩行を維持した。

• 肯定的な結果はまた私達の集学的なアプローチおよび複雑化を防ぐ広範囲の老人の査定の結果であったことができる。

• 股関節骨折を有する90歳以上の患者は、驚くほど良好な結果を達成し、リハビリ後に帰宅した。

• 2年で、死亡率は低く、ほとんどのnonagenariansはまだ生きていました。

予備データは、2008年11月16-20日、ローマのイタリア物理医学リハビリテーション協会のXXXVI全国大会で発表されました。