急性期における骨盤骨折の治療の主な目標は、患者の動員を可能にするために早期に安定した固定を提供することである。 早期骨盤骨折治療のいくつかの研究は、輸血要件の減少、全身合併症の減少、入院の減少、患者の生存率の改善などの有益な効果を示している。 急性期における骨盤骨折の手術管理のための二次的な考慮事項は、より悪い臨床転帰に関連している有意な骨盤並進および回転変形の矯正または予防である。
特定の骨折へのアプローチ
恥骨交叉の破壊
恥骨交叉の破壊は、通常、骨盤に影響を与える前方または後方の力に起因すると説明されていますが、横方向に向けられた圧縮力もまた、交叉の破壊を引き起こすことに関与しています。
恥骨間の不安定性の量によって、恥骨交叉の破壊を手術的に安定させる適応症が決定される。 いくつかの著者は、恥骨拡張が2.5cmより大きい場合、恥骨の変位が2.5cmより大きいことを示す実験的証拠に基づいて、骨盤を回転不安定にする前仙腸、仙骨、および仙骨靭帯の破裂を意味することを示す実験的証拠に基づいて、手術安定化を推奨している。
Letournelは、恥骨拡張が1.5cmを超える場合、symphyseal disruptionの手術安定化を推奨しました。 Routtらはまた、身長の小さい子供や人々は、2.5cm未満の恥骨拡張を伴う回転骨盤不安定性を示す可能性があることを指摘した。 全身麻酔投与後に恥骨拡張症が増加することが観察されており，単純ｘ線写真は関連する筋けいれんのために実際の変形を過小評価する可能性があることを示唆している。
symphyseal中断のための処置の選択は外的な固定か内部固定（ORIF）とのより機械的に健全な開いた減少から成っています。 前方の骨盤の外的な固定は不完全な後部のligamentous傷害を用いる小さいsymphyseal中断の患者で使用することができる。 前方の外的なfixatorの使用は静脈の叢の傷害からの操作中の露出、潜在的な出血、および開いた安定と関連付けられるぼうこうのパーホレーションを避ける
外部固定具は、膀胱障害の治療のために恥骨上カテーテルが設置されている場合にも創傷汚染を回避するのに有用である。 外的なfixatorは通常postoperatively6そして12週の間に起こる治療が示されるまで残るべきです。 外部骨盤固定は患者にとって面倒であり、ピントラック感染症および腸骨骨髄炎さえも関連している。
ORIFは不安定なsymphyseal傷害のために好まれます;それは外的なfixatorを身に着け、取除くことの不便を避けます。 外科的安定化は、Ｐｆａｎｎｅｎｓｔｉｅｌ外科的曝露によって行われるか、または正中線曝露の延長が使用され得る。 Tenaculumクランプ、Farabeufクランプおよび骨盤の減少クランプが陰部のdiastasisを減らすのに使用されるかもしれません。
symphyseal混乱を安定させるために一般的に使用されるインプラントは、3.5mm再構成プレート、4.5mm再構成プレート、3.5mm低接触動的圧縮プレート、および4.5mm低接触動的圧縮プレートである。 使用される版にもかかわらずそれに続く回転醜状を防ぐために少なくとも2本のねじは欠陥の各側面に置かれるべきです。 より大きい版はsymphyseal区域によく合いません;この理由のために、3.5mm骨盤の復元の版は好まれます。
恥骨枝骨折
恥骨枝骨折は、骨盤の気晴らしおよび圧迫損傷に関連して、副リンパ節骨折、中骨骨折および恥骨根骨折として生じる。 恥骨枝骨折の変位は、膀胱、膣、および会陰部の衝突または裂傷を引き起こす可能性があり、これらの理由から、手術管理が考慮される可能性がある。 恥骨ラミ骨折の手術治療は、後部骨盤リング固定に関連して追加の骨盤リング安定性を提供することが示されている。 恥骨ラミ骨折の安定化は、神経学的損傷を伴う閉鎖器神経血管管を含む骨折においても考慮される可能性がある。
恥骨枝骨折の治療オプションには、外部固定、経皮的スクリュー固定、およびORIFが含まれます。 各hemipelvisの多数ピンまたは単一ピンとの外的な固定は後部リング傷害の安定と共に骨盤の固定の構造物に付加的な安定性を与えるのに首尾よく使用 恥骨の枝のひびのための外的な固定はpercutaneousか開いた処置が禁忌とされるとき後部の骨盤リング修理の後で付加的な安定性をまた与えるために示され。
恥骨枝骨折の治療のために恥骨枝の髄内固定が記載されている。 4.5mmの皮層ねじとのIntramedullary恥骨のramusの固定は版の固定と同等の固定の強さを示し、臨床設定のよい結果を示しました。 枝分かれ骨折の髄内安定化は、恥骨枝に順行性または逆行性のスクリュー配置のいずれかを用いて経皮的または開放的な技術のいずれかで行うことができる。 Extramedullary版の固定は開いた減少の後で恥骨の枝のひびを安定させるもう一つの選択で、通常3.5mm骨盤の復元の版と達成されます。
腸骨翼骨折
腸骨翼骨折は、腸骨翼に直接加えられる力によって引き起こされます。 関連する骨盤リング不安定性のない単純な骨折パターンは、非手術措置で管理されています。 粉砕された腸骨翼骨折は高エネルギー傷害によって引き起こされ、しばしば開いた創傷を含む重度の軟部組織傷害を伴う。
腸骨翼骨折の手術管理の適応には、関連する皮膚異常、著しい閉鎖性脱保護傷害、および開放創が含まれる。 重度の変位または粉砕された腸骨翼骨折、痛みに二次的な適切な肺機能を排除する不安定な腸骨骨折、腸ヘルニアまたは骨折内の投獄、および不安定な骨盤輪損傷に関連する骨折は、ORIFの他の適応症である。 術前の骨盤のangiogramsはより大きい坐骨のノッチを含むひびのために推薦されます。
腸骨翼の骨折にアクセスするために、腸内外科的曝露の側窓が使用される。 破壊暴露後、ジョイスティックとして使用されるテナキュラムクランプ、ファラベフクランプ、およびSchanzピンを使用して破壊低減を得る。 ひびの減少は限定的な安定のための骨盤の復元の版を伴って髄質の遅れねじによって維持される。 開いた腸骨のひびの患者のために汚染からのインプラントを分離するために、固定の構造物は髄質ねじに頼るべきです。
三日月骨折
三日月骨折—腸骨稜から大坐骨切欠部に延びる後腸骨の骨折—は、前仙腸関節（SI）関節の関節脱臼と関連している。 それらは一般に腸骨の翼への側面圧縮（LC）の傷害の後で起因しますが、また前方にまたは後方に指示された力に二次起こるかもしれません。
三日月骨折は、典型的には無傷の後部SI靭帯の付着のために安定した後部腸骨断片をもたらすが、腸骨成分は回転的に不安定である。 横方向に見ると、後腸骨の安定したセグメントは三日月形であり、したがって用語。 骨折の腸骨翼成分の固有の不安定性とＳ ｉ関節の脱臼のために外科的安定化が示されている。
三日月型骨折は、関連する骨盤輪損傷、寛骨臼骨折、軟部組織損傷、および三日月型骨折の位置に応じて、起こりやすいまたは仰臥位のいずれかの位置 腹臥位から扱われるひびは縦のparamedian背側の外科アプローチと露出され、腸骨のひびの直接減少およびSIの接合箇所の間接減少を許可する。 腸骨のひびは直接視覚化され、クランプによって減り、そして腸骨の翼に沿う遅れねじそして3.5mmの復元の版によって安定する。 またPercutaneously置かれたiliosacralねじが固定を補うのに使用されるかもしれません。
仰臥位の患者による三日月骨折の治療は、SI関節の直接的な減少および腸骨骨折の間接的な減少を可能にする。 Ilioinguinal外科露出の側面窓がSIの接合箇所にアクセスするのに使用されている。 SIの接合箇所が視覚化され、debrideされた後、減少はクランプ、外的なfixatorsおよび、時折、圧縮で使用される大腿部のdistractorの組合せとの直接視覚化の下で行われる。 SIの接合箇所はiliosacralねじ、3によって安定する。5mmの再構成プレートは、互いに垂直に配置され、または両方が組み合わせて使用されます。
後腸骨骨折断片が小さく、不安定な腸骨翼成分を閉じた操作手段で減少させることができ、仙骨安全ゾーンが腸仙骨ねじを収容するのに十分な大きさであれば、腸仙骨スクリュー固定を用いた三日月骨折の単離経皮的治療を使用することができる。 この技術はiliosacralねじの配置のために十分記述されていた技術を使用して傾向があるか、または仰臥位の位置と使用することができる。
仙腸関節の破壊
SI関節の破壊は、恥骨結合の破壊または恥骨枝分かれに関連する骨盤への前方または後方の力の結果として生じる。 SI関節の不完全な破壊は、典型的には、2.5cm未満の同時symphyseal破壊を伴う前方SI靭帯の破裂によって特徴付けられる。 これらの傷害は垂直不安定性と関連しておらず、非手術、外部固定、またはORIFで管理することができる。
SI関節の完全な崩壊または転位は、前および後のSI関節靭帯の破裂と関連している。 回転および/または垂直に不安定な骨盤は、これらの傷害を特徴付ける。 持続性のＳＩ関節亜脱臼および転位を伴う結果が悪いため、外科的減少および安定化が推奨される。
SI関節破壊の開放的な治療は仰臥位または腹臥位のいずれかから行うことができる。 仰臥位の安定化は、通常、腸内外科的暴露の側方窓を用いて達成される。 関節腔のデブリードマン後、転位は減少する。 過度の内側の解剖を避け、L5神経根への損傷を防ぐために、SI関節を横切る曝露に注意する必要があります。 遠位同側の大腿部の牽引、腸骨内のSchanzピン、tenaculumクランプ、Farabeufクランプ、骨盤の減少クランプおよび圧縮で使用される大腿部のdistractorはすべてSIの接合箇所の中断
安定化は、SI関節を横切って互いに垂直に配置された3.5mmまたは4.5mmの骨盤再建プレートのいずれかで達成されます。 版はSIの接合箇所の劣った部分で気晴らしを避けるために注意深く輪郭を描かれるべきである。 S1神経根は仙骨の翼の内のねじをあけ、挿入することで危険があり、fluoroscopic指導は推薦されます。
腹臥位からのSIの混乱の安定化は、垂直paramedian背側外科的曝露を使用するが、感染した軟組織エンベロープで後部曝露を使用すると発生する可能性のある重大な創傷問題に注意する必要がある。 前方の外科露出とは違って、接合箇所が減少に持って来られると同時に視覚化が妥協されるのでSIの接合箇所の減少は間接的に行われます。 縮小は、より大きな坐骨ノッチを介してSI関節の前方側面の触診によって手動で検証され、放射線学的に術中の透視画像を用いて検証される。
脱臼した腸骨の仙骨への減少は、後腸骨翼を仙骨翼にクランプする大きな坐骨ノッチを介して配置されたクランプによって支援され得る。 安定は骨盤の復元か動的圧縮の版、transiliacねじおよびiliosacralねじを使用してtransiliac版の組合せと得られる。
SI関節破壊の安定化のために腸仙骨ねじの使用が人気を博しています。 経皮的に置かれた腸仙骨ねじはSIの接合箇所の中断の開いた、閉鎖した減少の後で使用されました。 Iliosacralねじはよい結果を用いる傾向があるか仰向けの位置に置かれるかもしれません。 後部リング安定のためのpercutaneous技術の使用で、前方の骨盤リング傷害を減らし、安定させることは有用です;これらの手段は間接的に後部リングを、それ
仙骨の形態を評価し、安全な腸仙骨スクリューの配置を計画するには、単純なx線写真とCTスキャンの慎重な検査が不可欠です。 Cannulated iliosacralねじは入口、出口および側面sacralイメージの使用の助けによってfluoroscopic指導の下で挿入される。
他の人は、仙骨の翼と仙骨の体に係合するドリルビットの触覚を使用して、仙骨のネジを安全に配置するための透視画像を支援する固体の腸仙骨 なお他はILIOSACRALねじのCT導かれた配置を支持する。 各技術に利点および準の潜在的な問題がありますが、外科医がローカル解剖学を理解し、正確な減少を達成することをそれぞれ要求します。
仙骨骨折
仙骨骨折は骨盤輪損傷で頻繁に発生します。 仙骨骨折は、一般的に、以下のように、場所によって分類されます:
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タイプIのひびは仙骨の翼部を含みます
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タイプIIのひびは仙骨のforaminaを含みます
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III型骨折は、仙骨の中央部分を含む
ロイ-カミーユはさらに仙骨中心骨折を亜分類している。
以下の仙骨骨折に対して手術安定化が示されている:
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避難している人たち
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骨盤リングの不安定さに自分自身を貸すもの
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神経学的欠損を引き起こすforaminalの残骸とのそれら
仙骨のひびは通常foraminalの減圧のための必要性があるか、または受諾可能な減少が閉鎖した操作的な平均によって得ることができない限り間接減少の技 開いた処置は縦のparamedian背側の外科露出によって腹臥位で行われます。 後部のsacrumへの直接アクセスは仙骨のforaminaの減圧が達成されるかもしれないsacrumからparaspinal筋肉を上げることによって達成される。
骨折軽減後、経腸骨棒、経腸骨ねじ、経腸骨プレート、または腸仙骨ねじで安定化が得られます。 インプラントにもかかわらず、仙骨骨折を過度に圧縮し、医原性仙骨神経根損傷を引き起こす可能性がないように注意する必要があります。
iliosacralねじは閉鎖した操作的な手段の後で仙骨のひびを安定させるために仰臥位か腹臥位に置かれるかもしれません。 準の前方のひびの減少そして安定は仙骨のひびの減少を促進し、安全なiliosacralねじ配置を許可する。 経皮的腸仙骨スクリュー技術の禁忌は、仙骨骨折、仙骨異形、またはデブリードマンを必要とする神経前頭葉の骨折の減少を得ることができないことである。
前歯の破片が存在する場合および/または前歯の減圧が行われる場合は、神経診断のモニタリングを考慮する必要があります。 体性感覚誘発電位、連続筋電図（EMG）、および刺激誘発EMGを含むいくつかの異なるタイプのモニタリングが良好な結果を得て使用されている。 神経診断モニタリングは、解剖学およびその放射線相関の理解が不十分な外科医から患者を保護するものではない。
手続きの詳細
大きな骨盤の翻訳を防ぎ、患者の快適さを提供するための術前の牽引は、変位した骨盤骨折の患者にとって考慮すべき事項である。 禁忌でなければ、同側遠位大腿骨では骨格牽引が好ましい。 牽引の10そして30のlb間で暫定安定化の目的を達成して十分である。 坐骨神経の傷害を有する患者は、馬の変形を避けるために分割されるべきである。
深部静脈血栓症（DVT）予防は、機械的または薬理学的手段のいずれかによって、術前の設定で推奨されます。 皮下ヘパリン、低分子量ヘパリン（LMWH）、ワルファリン、およびアスピリンはすべてDVT予防に使用されます。 圧縮ホースおよび順次圧縮装置も、ＤＶＴ形成を防止するために薬理学的方法と組み合わせて使用される。 Pharmacologic予防法が禁忌とされるか、またはDVTが検出されたとき下大静脈（IVC）フィルターは時折使用されます。 術前の二重超音波検査，特に手術前の長時間の臥位を有する患者においては，考慮すべきである。
手術前に検査ヘマトクリットを取得し、患者はタイプとクロスマッチを持っている必要があります。 細胞の保存者は輸血のための必要性を減らす貴重な用具で、術前の期間に予約されるべきです。
神経学的傷害を有する患者は、術前期間に特別な配慮が必要である。 坐骨神経麻痺を認識しなければならず、分枝拘縮を防ぐためには足首の副木が必要である。 腰仙神経叢の全部または一部への損傷は、骨盤輪損傷で起こり得る。 可能であれば、これらの傷害は、潜在的な医原性傷害についての混乱を避けるために、術前の設定で明確に文書化されるべきである。 神経診断モニタリングが望ましい場合があり、保証されている場合は術前に配置する必要があります。
術中の透視を使用し、患者が口腔造影を摂取した場合、透視の可視化が適切であることを確認するために、術前に前後（AP）骨盤x線写真を推奨します。 残りの対照は外科前に避難し、腸の避難の後で行われるAPの骨盤のx線写真を繰り返すべきです。
骨格モデルへのプレートの術前テンプレート化は、手術時間を短縮し、手術効率を高めることによって有益である可能性があります。 例えば、経腸骨プレートは、骨格モデルに容易に輪郭を描き、滅菌後に、必要に応じて軽微な修正を加えて腸骨に適用することができる。
手術台は通常、術中の透視画像を可能にするために選択され、放射線透過性のテーブルが推奨される。 仰向けの位置のために、lumbosacralサポートはもし必要ならiliosacralねじ挿入を可能にする脊柱の軸線に沿う患者の背部の下に置かれる。 腕はパッドを入れられた腕板にボディに90°にC腕の適切な位置を可能にするために置かれる。 牽引が使用される場合、テーブルからの牽引装置を使用することができ、または牽引は、テーブルの側面上に重量を吊るすことによって適用され得る。
腹圧を緩和し、換気を可能にするパッド入りの胸ロールの助けを借りて、同じテーブル上で傾向のある位置決めが達成される。 パッドは膝の前に置かれ、枕はテーブルからつま先を上げるために足の前に置かれます。 腕は肩の外転および中立肩の高度の45°の飛行位置に置かれる。 肘は90°に曲げられ、手は腕板でpronated置かれる。
神経学的モニタリングを使用する場合は、術前に設定を行う必要があります。 技術者は、セットアップの動作を確立し、ベースライン値を取得する必要があります。 神経学的記録は特定の麻酔薬によって異なるため、使用される麻酔薬の種類に関する審査官と麻酔科医の間に理解が存在するべきである。