Bhopal: En Grunnårsaksanalyse Av Den Dødeligste Industriulykken I Historien

I Det 11.århundre grunnla Raja Bhoj Av Dhar en by ved bredden av en vakker innsjø i Det sentrale India. I Dag Er Den Byen, Bhopal, en travel storby på 2 millioner mennesker. Byen og området rundt er hjem til en stor wildlife refuge, et museum For Indisk tribal liv, en samling av historiske palasser og templer, Og Steinalderen hulemalerier.

nesten hvor som helst i verden, ville denne byen være en stor turistattraksjon, Men Bhopal er kjent for noe annet: Det er stedet for den dødeligste industriulykken i historien.

Ulykken

tidlig om morgenen den 3.desember 1984 ble en stor mengde giftig metylisocyanat (mic) gass frigjort fra En Union Carbide India Limited (UCIL) plantevernmiddel plante, som feide over et stort, tett befolket område sør for anlegget. Skyen også wafted over en jernbanestasjon 2 km unna, hvor mange mennesker venter på og ankommer på tog døde.

Rundt 500.000 mennesker i vinden ble eksponert for gasskyen. Tusenvis av mennesker døde i kjølvannet, selv om det nøyaktige antallet er ukjent. Et vanlig akseptert antall er 2000 (D ‘ Silva 2006), men det kan være så høyt som 8000(Amnesty International 2004). Titusener ble alvorlig skadet, tusenvis av dem døde for tidlig fra sine skader i månedene og årene etter utgivelsen.

En Personlig Forbindelse

jeg var ansatt I Union Carbide Corp. (UCC), det amerikanske morselskapet TIL UCIL på ulykkestidspunktet. Som andre UCC-ansatte vet jeg nøyaktig hvor jeg var da jeg først hørte nyheten.

mens jeg reiste I India nylig, reiste jeg til Bhopal for å se ulykkesstedet.

anlegget har vært ledig i 30 år, rustet bort og overgrodd med trær og busker. Mange har clamored i årevis for å få anlegget revet og området ryddet opp. Andre har begjært at det skal opprettholdes Som En Fn Pedagogisk, Vitenskapelig, Og Kulturell Organisasjon World Heritage site.

i Dag er ulykken fortsatt i live i nabolaget rundt anlegget. Reklametavler og graffiti krever restitusjon. Sykehus og rehabiliteringssentre fortsetter å behandle de skadde. Tusenvis søker fortsatt medisinsk hjelp for problemer, spesielt lungeskader, og også nedsatt immunforsvar, nevrologisk skade, kreft, gynekologiske lidelser og psykiske problemer (Amnesty International).

ulykken forårsaket sosiale og økonomiske problemer. For eksempel ble et allerede fattig område gjort mye fattigere, mange familier mistet sine eneste brødvinnere, og andre mistet sin sysselsetting. Unge kvinner utsatt for gasskyen bærer et sosialt stigma og har hatt problemer med å finne ektemenn.

jeg blir ofte rammet av hvor lite folk vet om denne ulykken. Som 30-årsjubileet for arrangementet nærmer seg, tror jeg at det er viktig å huske de drepte og skadde i ulykken, og å videre løse for å lære av denne ulykken, slik at ingenting som det noen gang vil skje igjen.

Søker Sannheten

vi vil aldri vite hele sannheten Om Bhopal. Det er vanskelig å undersøke en katastrofe av denne størrelsen, og Det var spesielt vanskelig å undersøke Bhopal fordiav forstyrrelser fra interesser.

mye har blitt skrevet om hendelsen og situasjonen til de berørte menneskene og samfunnene, men mye av det var spekulasjoner, eller ble skrevet for å oppnå de spesifikke målene til ulike involverte parter.

jeg har sortert gjennom konkurrerende fortellinger og hevder å presentere følgende, som er basert på mine erfaringer og forskning.

Det Politiske, Juridiske, Økonomiske Og Sosiale Miljøet

Trevor Kletz, en anerkjent sikkerhetsekspert, hevdet at det ikke er noe slikt som en grunnårsak, men bare et punkt der vi slutter å stille spørsmål.

I dette tilfellet tror Jeg at det er hensiktsmessig å starte undersøkelsen i løpet Av Den Britiske Rajs dager, den koloniale okkupasjonen Av India, fordi resten av kolonialismen påvirket folks psyke og landets politiske og juridiske systemer på måter som bidro til tragedien.

Fig. 1 illustrerer kulturmiljøet på ulykkestidspunktet.

• til venstre er fire drivere av kulturen
• kolonialismens nyere historie (dominans Av India av en fremmed makt)
• den generelle fattigdommen i landet og ynkelig fattigdom for mange mennesker som bor i nærheten av anlegget
• appell av sosialisme I India på den tiden i historien
• mangelen på en sikkerhetskultur

fig. 1 viser også effektene av driverne, som inkluderer

• utviklingen av et juridisk system som var skamløst pro-India, pro-borger og antiforeign corporation. Dette gjorde det vanskelig for vestlige selskaper å tjene penger, og enda vanskeligere å utvise fortjeneste som de klarte å gjøre. De fleste vestlige selskaper, INKLUDERT IBM og Coca-Cola, forlot landet.
• en shantytown utviklet seg raskt i det uutviklede landet rundt anlegget, som skulle være et bufferområde. Lokale politikere støttet husokkupanter og avvist UCIL forsøk på å kaste dem ut fra eiendommen.
• Ansattes mistillit til ledelsen gjorde det vanskelig å skape en sikkerhetskultur som var tilpasset de iboende risikoene forbundet med anlegget. Det var umulig å selv undersøke hendelser og nestenulykker fordi de ble dekket av arbeiderne.

anlegget var ikke å tjene penger for et par grunner. Salget var mye lavere enn forventet på grunn av økonomiske vanskeligheter I India og uventet konkurranse. Produksjonskostnadene var høye på grunn av problemer med teknologien. Det kostet fire ganger så mye å lage plantevernmiddelet I Bhopal som det gjorde for Å gjøre Det i Usa (Fig. 2).

UCIL hadde bestemt seg for å stenge anlegget permanent og sende Det ut Av India. Anlegget var i sin siste produksjon kjøre på tidspunktet for ulykken, arbeider av den siste batch AV MIC.

det var mot dette juridiske, politiske, økonomiske og sosiale bakteppet at de endelige hendelsene og beslutningene som førte til tragedien utfoldet seg.

Beskrivelse Av Anlegget

Fig. 3 illustrerer produksjonsanleggene for plantevernmidler der MIC ble produsert på stedet i produksjonsanlegget og konsumert på stedet som råmateriale i plantevernmidler (mic consumer).

anlegget design (delvis batch) nødvendig MIC lagring, som skulle holdes på minimum volumer. En etsende skrubber ble gitt for å nøytralisere MIC ventilert fra lagertanker, og en fakkel ble brukt til å brenne VENTILERT MIC. Et kjølesystem ble gitt for å holde DEN lagrede MIC kaldt for å redusere FREKVENSEN AV MIC reaksjon med vann og andre forurensninger.

Initiere Hendelse: Operatørfeil eller Sabotasje?

Ulykker begynner med en utløsende (initierende) hendelse. Den initierende hendelsen For Bhopal var innføringen av en stor mengde vann i tanken (ca 200 gal). MIC er en stabil forbindelse, men er svært reaktiv med vann, genererer en eksoterm (avgir varme) reaksjon. Etter hvert som reaksjonen utviklet seg, økte tankens temperatur og trykk, sakte først, deretter med en akselererende hastighet til ventilasjonen begynte.

det er uenighet om hvordan vannet kom dit. En historie er at operatører i en annen del av anlegget var vann-vaske ventilen header og ikke riktig isolere header, slik at vann for å nå MIC tank. Denne historien passerer imidlertid ikke teknisk mønster. Enkle trykkfallsberegninger viser at scenariet er umulig (Kalelkar 1988). Men dette scenariet høres plausibelt, og er fortsatt hevdet av noen som har opptjent juridiske og politiske interesser i sin aksept.

det er sannsynlig at den egentlige årsaken var sabotasje. En misfornøyd arbeidstaker injiserte med vilje vann i tanken, antagelig for å ødelegge batchen AV MIC (D ‘ Silva 2006; Kalelkar 1988).

Forbigått Eller Ødelagt Sikringstiltak

Betydelige sikringstiltak ble utformet i anlegget for å hindre EN MIC utgivelse, eller i det minste for å minimere dens innvirkning. Selv om sikringstiltak var trolig tilstrekkelig for håndtering av typiske initierende hendelser, de kan ikke ha vært tilstrekkelig til å håndtere mengden av vann injisert i tanken på den dagen. Vi vil aldri vite, fordi alle de andre sikringstiltakene ble omgått, ute av drift den kvelden, eller på annen måte gjort ineffektive.

Ingen Måte Å Legge Vann Til Tanken

det er vanlig i industrielle anlegg å installere ventiler og avløp i rørsystemer for å gjøre det enkelt å lufte og tømme systemene og injisere vann, damp, nitrogen eller luft for rensing eller rengjøring av systemene. Designerne av Bhopal-anlegget var klar over at utilsiktet injeksjon av vann kunne være katastrofalt. Derfor hadde det installerte systemet ingen avløp eller ventiler. Undersøkelse (Kalelker) foreslo at injeksjon av vann ikke kunne ha vært en enkel menneskelig feil. Det ser ut til at sabotøren fjernet en trykkmåler og installerte en slangeforbindelse på plass.

Minimere Det Lagrede Volumet AV MIC

det enkleste av beskyttelsene var et sikkerhetsdirektiv for å minimere mengden lagret MIC lagret. Som angitt I Fig. 3, det var tre lagertanker. Ifølge prosedyren skulle to tanker ha vært tomme og den tredje skulle ha vært på mindre enn 50% nivå.

det faktiske nivået I Tank E-610 var omtrent 70% (Og Tank E-611 inneholdt OGSÅ MIC). Hadde det vært mindre MIKROFON i tanken, kan operatørene ha hatt muligheter til å legge til fortynningsmiddel for å bremse reaksjonen.

Kjølesystem Ute Av Drift

frekvensen av en eksoterm reaksjon reduseres ved å redusere temperaturen. Et kjølesystem ble gitt for å holde MIKROFONEN på ca 30°F. Hadde tanken vært operert ved den temperaturen, reaksjonshastigheten ville ha vært mye lavere og hendelsen kan ha vært langt mindre katastrofal.

Ironisk nok ble kjølesystemet slått av måneder før ulykken som et sikkerhetstiltak. Tetninger av pumpen sirkulerer MIC gjennom kjøleenheten var utsatt for lekkasjer. Etter en katastrofal forseglingsfeil ble kjølesystemet stengt permanent.

Kaustisk Skrubber

den ventilerte MIKROFONEN rømte gjennom ventilgassskrubberen (kaustisk skrubber). I skrubberen burde den ha kontaktet kaustisk (natriumhydroksyd), som ville ha nøytralisert minst noen AV MIC.

det er motstridende rapporter om driften av skrubberen. Noen rapporterer at skrubberen var ute av drift for vedlikehold, mens andre rapporterer at den var i drift, men at strømningsmåleren ikke virket. Derfor har vi ingen direkte bevis på at kaustisk ble pumpet til skrubberen.

selv om skrubberen var i bruk, hadde den sannsynligvis liten effekt. Skrubber fungerer ved å forårsake intim kontakt mellom væske-og gasstrømmene. Gassstrømmen på natten av ulykken var sannsynligvis fra fire til fem ganger skrubberens designrate. Ved den strømningshastigheten ville damp/væskekontakt ha vært dårlig.

Flare Ute Av Drift

som i de fleste prosessanlegg er den ultimate forsvarslinjen mot ventilerte gasser flare, som er designet for å brenne de ventilerte gassene som går gjennom den. På natten av ulykken, flare var ute av drift. En del av røret i flare header ble korrodert og fakkel hadde blitt tatt ut av drift.

Shantytown I Anlegget Buffer Området

India er et overfylt land med utilstrekkelig offentlig transport. UCIL-anlegget var en stor arbeidsgiver, så det var naturlig at folk ville ønske å bo i nærheten av anlegget. De fattigste av de fattige satt opp en shantytown langs anlegget omkretsen, mange bokstavelig talt bruker anleggets betong gjerde som en vegg av huset deres. UCIL hadde forsøkt flere ganger å få shantytown fjernet, men mislyktes fordi shantytown-beboerne var velgere, og de lokale politikerne støttet dem.

Ineffektiv Beredskap

Ingen PÅ vakt ucil ansatte ble drept i tilfelle fordi som anlegget operatører ble klar over hva som skjedde, inkludert retningen som vinden blåste, de valgte en passende rømningsvei.

en effektiv beredskap ville utvilsomt ha reddet mange mennesker i samfunnet. UCIL ga ingen alarm til samfunnet og ga ingen informasjon til sivile myndigheter før ca 2 timer etter den første utgivelsen av gassen.

Ineffektiv Behandling Av Den Skadde

en endelig beskyttelse ville ha vært effektiv behandling av den skadde. I umiddelbar etterkant kjente legene ikke årsaken til hendelsen og klarte ikke å bestemme riktig behandling av de skadde.

Lokale grupper hevder at fortsatt i dag lider tusenvis av eksponeringen, og at finansieringen tildelt for behandlingen er utilstrekkelig.

Interne Kommunikasjonsfeil

Det var en bemerkelsesverdig rekke beseirede garantier, og det virker utrolig at et anlegg ville bli operert på denne måten. Da jeg leste de ulike ulykkesrapportene, følte jeg at avgjørelsene ble gjort av forskjellige mennesker på forskjellige tidspunkter. Det var mulig at ingen enkelt person visste at alle sikringstiltak var ute av drift. Det er en grunnleggende svakhet i forsvaret i dybden når en person kan omgå en enkelt sikring, overbevist om at andre tilgjengelige garantier vil gi tilstrekkelig beskyttelse.

The Perfect Storm

i alle eller de fleste storulykker ser vi et lignende mønster av flere ting som går galt. Listen over ting som gikk galt På Bhopal er slående, gjelder også:

• anlegget tapte penger, noe som resulterte i nedskjæringer i personal-og vedlikeholdsbudsjettet.
• et sosialt system som avviste sikkerhetskultur og skapte ekstrem spenning mellom ledelse og arbeidere i den grad at en misfornøyd arbeidstaker var villig til å med vilje ødelegge EN gruppe MIC.
• anlegget skulle stenge permanent, noe som uten tvil påvirket operatørmoralen betydelig og bidro til mangel på vedlikehold og omgåelse av sikkerhetssystemer.
• Ugunstige meteorologiske forhold bidro til skaden gjort. Stabile forhold med lav vindhastighet holdt gasskyen intakt i lengre tid og flyttet den sakte over en stor del av byen.
• fullstendig svikt eller mangel på et beredskapsprogram.
• Ineffektiv behandling av de skadde.

det er usannsynlig at det noen gang vil være en annen industriulykke så dødelig Som Bhopal, som var en «perfekt storm» – hendelse.

Det Vi Lærte

Bhopal har hatt en betydelig effekt på sikkerhetskulturen på tvers av flere bransjer i verden. Arven Etter Bhopal omfatter mange ting i dag som vi tar for gitt, slik som fare og operabilitet analyse, styring av endring, tillatelse til å arbeide, og spredning modellering.

Planter rundt om i verden flyttet umiddelbart for å begrense lagring og frakt av giftige materialer. Det er usannsynlig at noen igjen vil lagre 15.000 gal av et stoff som er giftig som MIC.

Det Vi Ikke Har Lært

det var betydelige problemer Med Bhopal plantedesign. Siden da har vi lært å designe sikrere planter. Men anlegget design spilte bare en liten rolle i ulykken, som ble forårsaket i stor grad av manglende drift av anlegget som designerne ment(f. eks omgåelsen av beskyttelsessystemer spesielt og brudd i å følge standard driftsprosedyrer generelt).

UCC anerkjente mangelen på å følge Sop-Er som en grunnårsak og lanserte et corporatewide-program for å oppdatere Sop-Er og innpode en kultur for å bruke dem effektivt. I årene siden har flybransjen lært å gjøre Følgende Av Sop-er en prioritet, noe som resulterer i forbedringer i sikkerheten til flytrafikken—en leksjon som olje-og gassindustrien ennå ikke har lært.

For Videre Lesning

D ‘ Silva, T. 2006. Den Svarte Boksen Til Bhopal: En Nærmere Titt På Verdens Dødeligste Industriulykke. Trafford Publishing (Engelsk). (Forfatteren jobbet i UCC agricultural products division på ulykkestidspunktet og deltok i ulykkesundersøkelsen. Han skrev denne boken etter at han pensjonerte seg. Jeg anser det for å være den definitive boken om ulykken. Mesteparten av informasjonen i denne artikkelen kan bli funnet I D ‘ Silva bok.)

Jung, B. Og Bloch, K. 2012. Bhopal-Katastrofen. Hydrokarbon Behandling Juni.

Kalelkar, A. 1988. Undersøkelse Av Store Hendelser: Bhopal som En Casestudie. Muntlig presentasjon gitt På Institution Of Chemical Engineers Konferanse Om Forebygging Av Store Kjemiske Ulykker, London, England, Mai 1988. http://www.bhopal.com/~/media/Files/Bhopal/casestdy.pdf(lastet ned 25 April 2014). (Taleren diskuterte hvorfor det var vanskelig å undersøke storulykker og hvorfor Det var spesielt vanskelig å undersøke Bhopal. Han ga de beste argumentene jeg har sett for hvorfor årsaken var mest sannsynlig en sabotasje.)

Mukherjee, S. 2010. Overlevende Bhopal: Dansende Kropper, Skriftlige Tekster og Muntlige Vitnemål fra Kvinner i Kjølvannet av En Industriell Katastrofe. Palgrave Macmillan. (Resultater fra et muntlig historieprosjekt.)

Sinha, I. 2008. Dyrenes Folk. Simon Og Schuster. (En roman om personer skadet I Bhopal-ulykken og en gruppe aktivister.)

Union Karbid Corp. 1985. Bhopal Metylisocyanat Hendelse: Undersøkelse Team Rapport. http://nepis.epa.gov/Exe/ZyPURL.cgi?Dockey=2000W9PM.txt (Vedlegg En).