Hjemmepoeng
- Nøye evaluering er nøkkelen til å tildele knesmerter til patellofemoral brusklesjoner-det vil si å gjøre en «diagnose ved utelukkelse».
- Initial behandling er ikke-operativ ledelse fokusert på vekttap og omfattende» kjerne-til-gulv » rehabilitering.
- Optimalisering av anatomi og biomekanikk er avgjørende.
- Faktorer som er viktige i kirurgisk beslutningsprosess inkluderer defektsted og størrelse, subchondral benstatus, unipolare vs bipolare lesjoner og tidligere bruskprosedyre.
- de mest brukte kirurgiske prosedyrene-autolog chondrocytimplantasjon, osteochondral autograft-overføring og osteochondral allograft-har vist forbedrede resultater på mellomlang sikt.
Patellofemoral (PF) smerte er ofte en komponent av mer generell fremre knesmerter. En kilde TIL pf smerte er chondral lesjoner. Da disse lesjonene ofte ses på magnetisk resonansavbildning (MRI) og under artroskopi, er det nødvendig å skille mellom tilfeldige og symptomatiske lesjoner. 1 i tillegg er korrelasjonen mellom symptomer og lesjonens tilstedeværelse og alvorlighetsgrad dårlig.
PF smerte er multifaktoriell (strukturelle lesjoner, malalignment, deconditioning, muskel ubalanse og overforbruk) og kan eksistere sammen med andre lesjoner i kneet(ligament tårer, menisk skader, og brusk lesjoner i andre avdelinger). Derfor er nøye evaluering nøkkelen til å tildele knesmerter TIL pf bruskskader—det vil si å gjøre en » diagnose ved utelukkelse.»
Fra starten må det forstås at det store flertallet av pasientene ikke vil kreve kirurgi, og mange som trenger kirurgi for smerte, vil ikke kreve bruskgjenoppretting. En nøkkel til suksess med PF pasienter er et godt samarbeid med en erfaren fysioterapeut.
Etiologi
de primære årsakene TIL PF brusklesjoner er patellar ustabilitet, kronisk maltracking uten ustabilitet, direkte traumer, repeterende mikrotrauma og idiopatisk.
Patellar Ustabilitet
Pasienter med patellar ustabilitet har ofte underliggende anatomiske risikofaktorer (f.eks. trochlear dysplasi, økt Q-vinkel/tibial tuberkel-trochlear groove avstand, patella alta, og ubalansert medial og lateral bløtvev 2). Disse faktorene bør tas opp før kirurgi.
patellar ustabilitet kan forårsake bruskskade under dislokasjonshendelsen eller ved kronisk subluxasjon. Brusk blir skadet i opptil 96% av patellar dislokasjoner. 3 vanligvis består skaden av fissurering og / eller fibrillering, men kondrale og osteokondrale frakturer kan også forekomme. Under forvridning av den mediale patella treffer den laterale side av femur, og som kneleddet faller inn i fleksjon, kan den laterale side av den proksimale laterale femurkondyl (vektbærende område) opprettholde skade. I patella er skaden vanligvis distal-medial (av og til krysser median ridge). En skjærlesjon kan involvere kondraloverflaten eller være osteokondral (Figur 1a ).
Figur 1.
i osteochondral lesjon område av brusk skader er ofte større enn det benfragment indikerer (Figur 1a), og selv små frakturer synlige på røntgenbilder kan varsle omfattende bruskskader. I tillegg kan isolerte bruskflapper forekomme; hvis de mistenkes, bør DE vurderes MED MR. Omfanget av bruskskade er relatert til størrelsen på energien som kreves for å forårsake dislokasjonen og/eller til hyppigheten av hendelser. I mer normal anatomi er mer energi nødvendig for å provosere en dislokasjon, og skade på leddbrusk er større. Ved tilbakevendende patellarforskyvning kan hver hendelse forårsake ytterligere skade, og lesjonens størrelse har en tendens til å øke med antall dislokasjoner. 4 patellar dislokasjon kan resultere i kronisk patellar subluxasjon, eller dislokasjoner som ofte fører til tilbakevendende eller kronisk patellar ustabilitet. Med tilbakevendende ustabilitet blir den mediale patellarfasetten skadet når den forskyver ut av trochlea under subluxasjon og dislokasjonshendelser. Med lateral patellar maltracking reduseres kontaktområdet. Med samlet lignende PF-krefter resulterer et mindre kontaktområde i økt punktbelastning, og øker dermed stress og fremmer bruskslitasje.
Kronisk Maltracking Uten Ustabilitet
Kronisk maltracking er vanligvis relatert til anatomiske abnormiteter, som inkluderer de samme faktorene som kan forårsake patellar ustabilitet. En vanlig kombinasjon er trochlear dysplasi, økt TT-TG eller tt-posterior korsbånd avstand, og lateral bløtvev kontraktur. Disse ses ofte i PF-ledd som utvikler seg til lateral PF-leddgikt. Som lateral pf leddgikt utvikler seg, lateral bløtvev kontraktur forverres, compounding symptomer på sideveis basert smerte. Med hensyn til brusk reparasjon, kan disse leddene behandles hvis anerkjent tidlig; men når slitasjegikt er fullt etablert i leddet, kan facetectomy eller PF erstatning være nødvendig.
Direkte Traumer
med kneet i bøyning under et direkte traume over patellaen (f. eks. fall eller dashbordtrauma), kan alle soner av brusk og subchondral bein i både patella og trochlea bli skadet, noe som fører til makrostrukturell skade, kondral / osteokondral brudd, eller med en subkritisk kraft, mikrostrukturell skade og kondrocytdød, som senere forårsaker bruskdegenerasjon (brusk kan se normalt ut i utgangspunktet; matrisen tar måneder til år å forverres). Direkte traumer oppstår vanligvis med kneet bøyd. Derfor er disse lesjonene vanligvis plassert i den distale trochlea og overlegen pol av patella.
Repeterende Mikrotrauma
Mindre skader, som i seg selv ikke umiddelbart forårsaker tilsynelatende kondrale eller osteokondrale frakturer, kan etter hvert overskride kapasiteten til naturlig bruskhomeostase og resultere i repeterende mikrotrauma. Vanlige årsaker er gjentatt hopping (som i basketball og volleyball) og langvarig bøyd kneposisjon (f. eks. hva en baseballfanger opplever), som også kan være forbundet med andre lesjoner forårsaket av overbelastning av extensor-apparatet (f.eks.
Idiopatisk
i en undergruppe av pasienter med osteochondritis dissecans er patella lesionsstedet. I en annen undergruppe kan idiopatiske lesjoner være relatert til en genetisk predisponering for slitasjegikt og kan ikke begrenses TIL PF-leddet. I noen tilfeller er pf-leddet det første rommet som degenererer og er det mest symptomatiske i en setting med virkelig tricompartmental sykdom. I disse tilfellene kan behandling av KUN PF-lesjonen resultere i funksjonssvikt på grunn av sykdomsprogresjon i andre avdelinger. Selv mild sykdom i andre rom bør vurderes nøye.
Historie Og Fysisk Undersøkelse
Pasienter rapporterer ofte en historie med fremre knesmerter som forverres med trappbruk, langvarig sitte og bøyde kneaktiviteter(f. eks. huk). Sammenlignet med smerte alene, hevelse, men ikke spesifikk for brusk sykdom, er mer mistenkelig for en brusk etiologi. Identifisering av bruskdefekten som eneste kilde til smerte er spesielt vanskelig hos pasienter med tilbakevendende patellar ustabilitet. Hos disse pasientene tyder smerte og hevelse, selv mellom ustabilitetsepisoder, at bruskskade er minst en del av symptomologien.
Viktige diagnostiske komponenter i fysisk undersøkelse er ganganalyse, tibiofemoral justering og patellar justering i alle 3 plan, både statisk og funksjonell. Patella – spesifikke målinger inkluderer medial-lateral posisjon og kvadranter av ekskursjon, lateral tilt og patella alta, Samt J-tegn og subluxation med quadriceps sammentrekning i forlengelse.
det er også viktig å dokumentere effusjon; crepitus; aktivt og passivt bevegelsesområde (ryggrad, hofter, knær); smerte eller ømhet til palpasjon (medial, lateral, distal, retropatellar) og om det samsvarer med klager og plasseringen av brusklesjonen; resultatene av grind test (plassere nedadgående kraft på patella under fleksjon og ekstensjon) og om de samsvarer med fleksjon vinkelen på ømhet og fleksjon vinkelen der brusk lesjon har økt PF kontakt; ligament og bløtvev stabilitet eller ubalanse (tibiofemoral og patellar; pågripelse test, glide test, tilt test); og muskelstyrke, fleksibilitet og atrofi av kjernen (mage, rygg og hofte muskler) og nedre ekstremiteter (quadriceps, hamstrings, gastrocnemius).
Bildebehandling
Bildebehandling skal brukes til å evaluere BÅDE PF-justering og brusklesjoner. For justering kan standard røntgenbilder (vektbærende knesekvens og aksial visning; full lemlengde ved behov), computertomografi og MR brukes.
Meningsfull evaluering krever MR med bruskspesifikke sekvenser, inkludert standard spin-echo (SE) og gradient-recalled echo (GRE), fast se, og For bruskmorfologi, T2-vektet fettundertrykkelse (FS) og 3-dimensjonal SE og GRE. 5 for evaluering av bruskfunksjon og metabolisme, kollagennettverket og proteoglykaninnhold i knebruskmatrisen, bør det tas hensyn til komposisjonelle vurderingsteknikker, Som t2-kartlegging, forsinket gadoliniumforsterket mr av brusk, t1 ρ avbildning, natriumavbildning og diffusjonsvektede sekvenser. 5 Bruk av sistnevnte funksjonelle sekvenser er fortsatt diskutabelt, og disse sekvensene er ikke allment tilgjengelige.
Behandling
generelt er den første tilnærmingen ikke-operativ ledelse fokusert på vekttap og omfattende kjerne-til-gulv-rehabilitering, med mindre kirurgi er spesifikt indikert(f. eks. for løs kroppsfjerning eller osteokondral fraktur reattachment). Rehabilitering fokuserer på å oppnå tilstrekkelig bevegelsesområde av ryggraden, hofter og knær sammen med muskelstyrke og fleksibilitet i kjernen (mage, dorsal og hofte muskler) og nedre lemmer (quadriceps, hamstrings, gastrocnemius). Rehabilitering er ikke definert av tid, men heller ved utvikling av en optimalisert bløtvevskappe som reduserer felles reaktive krefter. Hele prosessen kan ta 6 til 9 måneder, men det bør være noen forbedring med 3 måneder.
Kortikosteroid, hyaluronsyre, 6 eller blodplate-rik plasma 7 injeksjoner kan gi midlertidig lindring og lette rehabilitering i innstillingen av smerte hemming. Som frittstående behandling er injeksjoner mer egnet for mer diffuse degenerative lesjoner hos eldre og pasienter med lav etterspørsel enn for fokale traumatiske lesjoner hos unge og høyt etterspurte pasienter.
Kirurgi er indisert for lesjoner med full eller nesten full tykkelse (International Brusk Repair Society Grad 3a eller høyere) >1 cm 2 etter mislykket konservativ behandling.
Optimalisering av anatomi og biomekanikk er avgjørende, da vedvarende abnormiteter fører til høy grad av svikt i bruskprosedyrer, og korreksjon av disse faktorene resulterer i resultater som ligner på pasienter uten slik unormal anatomi. 8 prosedyrene som oftest brukes til å forbedre patellar sporing eller lossing I pf-rommet er lateral retinakulær forlengelse og tt-overføring: medialisering og/eller distalisering for korreksjon av malalignment, og rett anteriorisering eller anteromedialisering for lossing. Disse prosedyrene kan forbedre symptomer og funksjon i lateral og distal patellar og trochlear lesjoner selv uten tillegg av en brusk restaurering prosedyre.
Faktorer som er viktige i kirurgisk beslutningsprosess inkluderer feilplassering og størrelse, subchondral benstatus, unipolare vs bipolare lesjoner og tidligere bruskprosedyre.
Plassering. Formen på patella og trochlea varierer mye mer enn formen på kondylene og platåene. Denne variasjonen kompliserer morfologi matching, spesielt med involvering av den sentrale tg og median patellar ryggen. Derfor kan fokale lesjoner av patella og trochlea være mer teknisk mottagelige for celleterapiteknikker enn for osteokondrale prosedyrer, som krever konturmatch mellom donor og mottaker
Størrelse. Selv om små lesjoner i femurkondylene kan vurderes for mikrofraktur (mfx) eller osteochondral autograft transfer( OAT), er MFx mindre egnet på grunn av dårlige resultater i PF-leddet, OG HAVRE på grunn av donor-sted morbiditet i trochlea.
Subkondral benstatus. Når subchondral bein er kompromittert, for eksempel med bentap, cyster eller signifikant beinødem, bør hele osteokondralenheten behandles. HER ER OAT og osteochondral allograft (OCA) de foretrukne behandlingene, avhengig av lesjonens størrelse.
Unipolare vs bipolare lesjoner. Sammenlignet med unipolare lesjoner, har bipolare lesjoner en tendens til å ha verre utfall. Derfor bør en tilknyttet losseprosedyre (tt osteotomi) gis spesiell vurdering. Autolog kondrocytimplantasjon (ACI) ser ut til å ha bedre resultater enn OCA for bipolare pf-lesjoner. 9,10
tidligere kirurgi. Selv om en mislykket bruskprosedyre kan påvirke aci-utfall negativt, spesielt i nærvær av intralesional osteofytter, 11 påvirker det IKKE OCA-utfall. 12 DERFOR, etter tidligere MFx, KAN OCA i stedet for ACI vurderes.
Fragmentfiksering
Levedyktige fragmenter fra traumatiske lesjoner (direkte traumer eller patellar dislokasjon) eller osteokondritis-dissekaner bør repareres om mulig, spesielt hos unge pasienter. I et fragment som inneholder en betydelig mengde bein, gir kompresjonsskruer stabil fiksering. Mer nylig har det blitt anerkjent at fiksering av overveiende bruskfragmenter kan lykkes 13 (Figur 1B). D ③bridement av bløtvev i lesjonsengen og på fragmentet er viktig for å lette tilheling, som er fjerning av sklerotisk bein.
MFx
Selv Om MFx kan ha gode resultater i små inneholdte femurkondyllesjoner, har PF-leddbehandlingen vært mer utfordrende, og kliniske utfall har vært dårlige (økt subchondralt ødem, økt effusjon). 14 i tillegg blir forverring signifikant etter 36 måneder. MFx bør derfor begrenses til små (<2 cm 2), velholdte trochlear defekter, spesielt hos pasienter med lav etterspørsel.
ACI og Matriksindusert ACI
SOM nevnt er ACI ( Figur 2 ) egnet for PF-ledd fordi DEN i utgangspunktet respekterer den komplekse anatomien.
Figur 2.
Flere kasuserier med midtveis-og langtidsoppfølging har funnet bedre resultater for patella og trochlea. 8,15 med nøye vurdering og korreksjon av feiljustering, er resultatene lik de hos pasienter med normal anatomi. 8 Resultater pleier å være bedre for unipolare lesjoner enn for bipolare lesjoner. 15 TT osteotomi er et nyttig supplement i å korrigere malalignment OG lossing PF rommet, enda mer i bipolar lesjon innstillingen. Tidligere prosedyrer som bryter med subchondralbenet øker risikoen for svikt av påfølgende ACI 3-til 7-ganger, spesielt i nærvær av vedvarende subchondrale abnormiteter, som intralesional osteofytter, cyster og signifikant ødem. 11
OAT
som nevnt kan morbiditet på donorstedet kompromittere sluttresultatet av innhøsting og implantasjon i PF-leddet. HOS nøye utvalgte pasienter med små lesjoner som er begrenset til 1 fasett (ikke inkludert patellarryggen eller TG) og som kun krever 1 plugg ( Figur 3 ), KAN HAVRE likevel ha gode kliniske resultater. 16
Figur 3.
OCA
To teknikker kan brukes med OCA i pf-leddet. Dowel teknikken, der sirkulære plugger er implantert, brukes hovedsakelig for defekter som ikke krysser midtlinjen (de som ligger i sin helhet på medial eller lateral aspekt av patella eller trochlea). Sentrale defekter, som også kan behandles med dowel-teknikken, er teknisk mer utfordrende å matche perfekt, på grunn av den komplekse geometrien til median ridge og TG ( Figur 4 ).
Figur 4.
skallteknikken er et alternativ som kan brukes til å behandle svært store feil. Kondral-defektområdet og subchondralbenet fjernes med en oscillerende sag, med samme plan som for patellar resurfacing (total kneartroplastikk eller pf artroplastikk). En matchende graft er opprettet med et lignende kutt, laget frihånd.
Eksperimentelle Og Nye Teknologier
Biokartilasje
Biokartilasje, et dehydrert, mikronisert allogent bruskstillas implantert med blodplaterikt plasma og fibrinlim tilsatt over en Inneholdt mfx-behandlet defekt, kan brukes i patella og trochlea og har samme indikasjoner som MFx (små lesjoner, inneholdt lesjoner). Det er begrensede kliniske studier av kort-eller langsiktige utfall.
Fersk OG Levedyktig OCA
Fersk OCA (ProChondrix; AlloSource) og levedyktig/kryopreservert OCA (Cartiform; Arthrex) er tynne osteochondrale stillas som inneholder levedyktige kondrocytter og vekstfaktorer. De kan implanteres alene eller brukes med MFx, og er indisert for lesjoner som måler 1 cm 2 til 3 cm 2. Bortsett fra en saksrapport, 17 det er ingen kliniske studier på utfall.
Implantasjon Av Benmargsaspiratkonsentrat
Benmargsaspiratkonsentrat fra sentrifugert iliac crest–høstet aspirat som inneholder mesenkymale stamceller med kondrogenpotensial påføres under et syntetisk stillas. Indikasjoner er de samme som FOR ACI. Mellomlange oppfølgingsstudier i PF-leddet har vist gode resultater, tilsvarende de som er oppnådd med matriksindusert ACI. 18
Partikkelformet Juvenil Allograftbrusk
Partikkelformet juvenil allograftbrusk (Denovo Nt Graft; Zimmer Biomet) er hakket brusk allograft (fra juvenile donorer) som er skåret i terninger (~1 mm 3). Indikasjoner er for patellar og trochlear lesjoner 1 cm 2 til 6 cm 2. For både trochlea og patella har kortsiktige resultater vært gode. 19,20
Rehabilitering Etter Operasjon
Isolert PF bruskgjenoppretting krever vanligvis ikke langvarige vektbærende restriksjoner, og ambulasjon med kneet låst i full forlengelse er tillatt som tolerert. Samtidig tt osteotomi krever imidlertid beskyttelse med 4 til 6 uker med tå-touch vektbærende for å minimere risikoen for tibialbrudd.
Konklusjon
Omfattende preoperativ vurdering er viktig og bør inkludere en grundig kjerne-til-gulv fysisk undersøkelse samt PF-spesifikk avbildning. Behandling av symptomatiske kondrale lesjoner i pf-leddet krever spesifikk teknisk og postoperativ behandling, som avviker vesentlig fra behandling som involverer kondylene. Å delta på alle disse detaljene gjør resultatene AV PF bruskbehandling reproduserbar. Disse utfallene kan rival de av condylar behandling.