Mange behandlinger for tørre øyne har ikke klart å stige over bare å være palliativ. Imidlertid kommer en ny generasjon av langvarige og mer effektive midler til å hjelpe. To av disse nye behandlingene, Restasis (Allergan) og Systane (Alcon) vil gjøre sin debut denne våren. Her er en titt på dem.
Restasis Ankommer
Tørre øyne er vanlig, spesielt blant eldre, hvor Det har blitt anslått å påvirke 4, 3 millioner Amerikanere i alderen 65 og eldre.1 men alle har opplevd sine symptomer.
tidligere fokuserte den overordnede behandlingsstrategien for tørre øyne på å erstatte tårer, og var forankret i forenklede forestillinger om tørrøyets årsaker. I løpet av de siste tiårene har forskere undersøkt mekanismene for tørre øyne. Som et resultat av denne forskningen har de søkt rettsmidler for sykdommen basert på ny kunnskap om mekanismene.
denne forskningen bar frukt da Allergan mottok godkjenning fra US Food And Drug Administration For Restasis (cyclosporine ophthalmic emulsion, 0.05%) i desember 2002. Denne Cyklosporin a (CsA) emulsjonen er den første behandlingen i det som kan være et voksende arsenal av reseptbelagte tørrøyterapier. Det er indikert å øke tåreproduksjonen hos pasienter hvis produksjon antas å bli undertrykt på grunn av okulær betennelse forbundet med keratokonjunktivitt sicca.2 i forsøkene fant forskerne ikke tåreproduksjon hos pasienter som tok aktuelle antiinflammatoriske legemidler eller som hadde punkteringsplugger.2
Restasis er steril og konserveringsfri.2 doseringsregimet er b.i. d. og det kan brukes samtidig med kunstige tårer.2 dets aktive ingredienser inkluderer syklosporin 0,05%. Dets inaktive ingredienser er glyserin, ricinusolje, polysorbat 80, karbomer 1342, renset vann og natriumhydroksyd.2 den hyppigst rapporterte bivirkningen Med Restasis er okulær brenning (17 prosent).2
indikasjonen For Restasis er basert på fire multisenterstudier av 1200 pasienter med moderat til alvorlig keratokonjunktivitt sicca. Restasis viste statistisk signifikante økninger over kjøretøy I Schirmer ‘ s stripe fukting av 10 mm.2 denne økningen ble sett på seks måneder i en befolkning som antagelig led av undertrykt tåreproduksjon på grunn av betennelse.2 økningen I Schirmer ‘ s strip-fukting ble sett hos 15 prosent Av Restasis-behandlede pasienter sammenlignet med bare 5 prosent av kjøretøybehandlede personer.2
Restasis ble utviklet for å håndtere tørrøyets inflammatoriske kaskade. Den nøyaktige virkningen av denne betennelsen blir fortsatt undersøkt, men forskere mener at det innebærer aktivering av immunresponsen, frigjøring av inflammatoriske mediatorer og apoptose. Ukontrollert, kaskaden kan ødelegge lacrimalkirtler.3
i denne kaskaden er overflaten av øyet irritert. Når tårerefleksen er utilstrekkelig for å minimere irritasjonen, utløser nervestimuleringen en mekanisme for regulering og reparasjon.3 T-celler bosatt i den okulære overflaten og dens bidragende strukturer, som lacrimal kjertelen, blir aktivert og frigjør cytokiner som kan skade vertsvev. Dette påvirker kvaliteten og mengden av tårer og kan påvirke nevrale forbindelser som driver refleks rive.3,4 disse effektene forårsaker mer skade, noe som resulterer i aktivering av Flere t-celler, og genererer en inflammatorisk respons som kan drepe lacrimalkirtler og konjunktivepitel.4
den nøyaktige virkningsmekanismen For Restasis er ukjent, selv om Det antas å være en delvis immunmodulator. Midlet begrenser muligens T-lymfocyttaktivering ved å hemme ekspresjonen AV HLA-DR og andre signaler som aktiverer T-lymfocyttene.5 ved å påvirke aktiveringen Av T-celler, Kan Restasis modulere betennelse.5
Restasis antas også å være en antiinflammatorisk, ved å forhindre T-celler i å frigjøre cytokiner.6 Inhibering av cytokinfrigivelse etterlater vevet i lakrimalkirtlene og den okulære overflaten intakt og forhindrer ytterligere utløsning Av t-lymfocytter av cytokiner.7,8 ved å påvirke inflammatorisk kaskade, gjenoppretter den okulære overflaten og lacrimal kjertelen, og fremmer normal tåreproduksjon.
* Gjenværende spørsmål• Godkjenningen Av Restasis som den første reseptbelagte medisinen for terapi av den underliggende betennelsen forbundet med kronisk tørr øye er et viktig første skritt i utviklingen av tørr øye terapi, selv om det ikke er slutten av linjen. Når Restasis blir tilgjengelig for leger, må noen spørsmål tas opp. For eksempel, hvordan identifiserer klinikeren hvem som best vil ha nytte av terapien? Svaret er uklart. Pasientpopulasjonen i Fase III klinisk studie ble diagnostisert med moderat til alvorlig tørrøyesykdom basert på spørreskjemaer, Schirmers stripfukting og hornhinneflatefarging.8 disse er ofte brukt diagnostiske verktøy av klinisk praksis. Imidlertid hadde bare 15 prosent av de fagene som ble valgt av disse diagnostiske kriteriene, og som fikk Restasis-formuleringen, den relevante økningen I Schirmer ‘ s strip-fukting.
Klinikere bør vurdere ytterligere, og kanskje mer sensitive, diagnostiske tester, siden Vi vet At Schirmers test kan mangle følsomhet. Faktisk Har Michael Lemp, MD, Av George Washington University foreslått å ta Flere Schirmer i en pasient for å få en klarere ide om tåreproduksjon over tid. Og Claes Dohlman, tidligere sjef for oftalmologi Ved Massachusetts Eye and Ear Infirmary, har foreslått å ignorere lesingen helt. Siden Restasis antas å fungere som en antiinflammatorisk, er det mulig å teste tilstedeværelsen av noen av DE mer utprøvde tørre øyerelaterte inflammatoriske markørene SOM IL-6 et nødvendig skritt. IFØLGE FDA er den kliniske relevansen av slik testing fortsatt å bli sett.
Et annet incitament for oss til å bruke bedre teknikker for å identifisere den beste pasientpopulasjonen for å motta behandling er At Restasis tar seks måneder for Å forbedre Schirmers stripevæting.
det er også viktig å vurdere at 17 prosent av pasientene opplevde okulær brenning, mens bare 15 prosent hadde en behandlingseffekt. Før du starter minst et seks måneders behandlingsforløp, bør klinikeren vurdere om det er den beste behandlingsstrategien å risikere å legge til ubehag for allerede moderate eller alvorlige tørre øyne uten å sikre en bedre enn 15 prosent sjanse for effekt. I møte med de diagnostiske utfordringene, bør klinikeren anbefale pasienten å bruke kunstige tårer med Restasis i løpet av de første seks månedene.
Systane
Også forbereder å debutere denne våren Er Systane, en roman steril vandig tåreløsning bevart Med Polyquad, et konserveringsmiddel mange tror er tryggere for hornhinnen epitel enn benzylkoniumklorid (BAK).9 Polyquad bevarer en formulering som inkluderer monografi demulcents, kalium, kalsium, magnesium, natrium og 0,18% hydroksypropyl guar (HP-guar). Siden disse er monografiingredienser, eller ingredienser som regjeringen tillater å bli blandet i noe beløp for å skape en ny agent, Krever Systane ikke EN FDA-prøve for godkjenning. Systane dry-eye therapy fremmer et sunt hornhinneepitel ved å forlenge tårefilmens oppholdstid, og opprettholder et beskyttende okulært skjold.
I Stedet for å erstatte tårer, Integreres Systane med tårefilmen ved Å bruke HP-guar som geleringsmiddel. Et vannløselig polysakkarid selv i lave konsentrasjoner gir naturlig guar galactomannan økt viskositet når den oppløses i løsninger. HP-guar er avledet fra naturlig guar galactomannan behandlet med propylenoksid.10 HP-guar-derivatet opprettholder mange av de essensielle egenskapene til naturlig guar, men er mer løselig.10
EGENSKAPENE TIL HP-guar er det Som plasserer Systane i den nye generasjonen av behandlinger. NÅR det administreres topisk til øyet, BINDER HP-guar seg til den hydrofobe overflaten. Det binder seg også til boratet I Systanformuleringen, slik at Når Systan interagerer med pH på den okulære overflaten,som er omtrent 7,4, 11, dannes et nettverk med en myk, gelatinøs konsistens. Den økte viskositeten til det gelatinøse nettverket forbedrer smøring, hemmer mekanisk ødeleggelse av okulær overflate. Videre holder tverrbindingen AV HP-guar og borat fortrinnsvis til forstyrrede epitelceller, slik at oppholdstiden til det høyt viskøse gelatinøse nettverket forbedres. Disse egenskapene fremmer hornhinne-og konjunktivheling.
I en sammenlignende miljøforsøk utført Av Alcon mot en ledende tåreutbytter, reduserte Systane tegn og symptomer på tørt øye. I 87-pasientstudien viste den en meget god sikkerhetsprofil og ble godt tolerert. Seks ukers behandling Med Systane redusert konjunktival farging og trender ble sett mot reduksjon i hornhinnen flekker. Systane viste også statistisk signifikant reduksjon i tørrhet om morgenen, tørrhet på slutten av dagen og følelse av fremmedlegeme.
Restasis og Systane utfyller hverandre. Mens Restasis kan ta seks måneder for å vise effekt og noen ganger ledsages av brenning, Er Systane godt egnet til å adressere komfort, og bor lenge nok til å forhindre irritasjon da Restasis hemmer betennelse. Denne todelte behandlingen sikrer også mot muligheten For At Restasis kanskje ikke er effektiv hos individuelle tørrøyepasienter. Klinikere vil til slutt evaluere disse produktene i sine pasienter, som vil etablere agentens roller.
Dr. Med. Abelson, en tilknyttet klinisk professor i oftalmologi Ved Harvard Medical School og senior klinisk forsker Ved Schepens Eye Research Institute, konsulterer i oftalmiske legemidler. Mr. Casavant er en klinisk forsker i tørrøyeavdelingen Ved Ophthalmic Research Associates I North Andover.
1. Schein OD, Mu-oz B, Tielsch JM, et al. Forekomst Av Tørre Øyne Blant Eldre. Amer J Av Oftalmol 1997; 124: 723-728.
2. Restasis pakningsvedlegg. 2002 Allergan, Inc.
3. Baudouin, C. Patologi Av Tørre Øyne. Surv Oftalmol 2001; 45: S211-S220.
4. Akter MEG, Beuerman RW, Fox RI, et. al. En Enhetlig Teori Om Rollen Til Den Okulære Overflaten I Tørre Øyne. I: Tårekjertel, Tårefilm, Og Tørre Øyne Syndromer 2. Sullivan D, red. Plenum: New York 1998. 643-651.
5. Kunert KS, Tisdale AS, Stern MEG. Analyse av aktuell syklosporinbehandling av pasienter med tørrøysyndrom. Arch Oftalmol 2000; 118: 1489-1496.
6. Turner K, Pflugfelder SC, Ji Z, et. al. Interleukin – 6 nivåer i konjunktivepitelet hos pasienter med tørr øyesykdom behandlet med ciklosporin oftalmisk emulsjon. Hornhinnen 2000; 19: 4: 492-496.
7. Rosenbaum JT, Brito B, Han YB, et. al. Cytokiner: En Oversikt. I: Tårekjertel, Tårefilm, Og Tørre Øyne Syndromer 2. Sullivan D, red. Plenum: New York, 1998. 441-446.
8. Sall K, Stevenson OD, Mundorf TK, et. al. To multisenter, randomiserte studier av effekt og sikkerhet av ciklosporin oftalmisk emulsjon ved moderat til alvorlig tørr øyesykdom. Oftalmol 2002; 107: 4: 631-639.
9. Lopez B, Ubel J. Kvantitativ evaluering av hornhinneepitelbarrieren: effekt av kunstige tårer og konserveringsmidler. Curr Øye Res 1991;10:7: 645-56.
10. Cheng Y, Brun KM, Prud ‘ homme RK. Karakterisering og intermolekylære interaksjoner av hydroksypropylguarløsninger. Biomakromolekyler 2002; 3: 456-461.
11. Khurana AK, Chaaudhary R, Ahluwalia BK, Gupta S. Tårefilmprofil i tørre øyne. Acta Ophthalmologica 1991;09:1: 79-86.
Bivirkningene Ved Å Miste Et Legemiddelpatent
Mark B. Abelson MD, FRCS (C)
utløpet av et stoffs patent har mange implikasjoner. Selv om noen av disse effektene kan være gunstig på kort sikt, kan det være andre som er dårlig i det lange løp. Et eksempel på hvordan disse effektene kan spille ut er Den siste opplevelsen Av Schering-Plough og Dets $ 3 milliarder per år Anti-allergi stoff Claritin, som mistet sitt patent i 2002.
Etter At Schering ble nektet Claritins patentforlengelse, ble det tillatt å selge stoffet over disken. Som selskapet arbeider for å holde stoffet lønnsomt, er atmosfæren i legemidler en av intens konkurranse fra generiske antihistaminer, mer konservative holdninger til narkotikautvikling fra Kongressen og pengebesparende taktikk fra administrert omsorg.
på kort sikt drar forbrukerne fordel av et stoffs over-the-the-counter tilgjengelighet. Men i fremtiden reduserer tilbaketrekking av et patent antall R & d-dollar tilgjengelig for et stoffprodusent for å investere i utvikling av nye stoffer. Og, som disse dollar avta, et farmasøytisk selskap trenger mer tid til å utvikle narkotika. Bremsing av den nye stoffutviklingsprosessen kan til slutt være skadelig for forbrukerne.
* Managed care svar. En interessant effekt Av Claritins OTC-status er beslutningen fra noen administrerte omsorgsgrupper om å nekte bruken av alle andre systemiske antihistaminika som ble utviklet etter Claritin, og kan til og med ha fordeler som overgår det. Til tross for at disse medisinene er i samme klasse som Claritin, kan de ikke engang være på en administrert omsorgsformel. Og hvis de er på en formulary, en plan abonnenter er noen ganger møtt med co-betalinger på opp til $50 for dem. Klart, dette er et tilfelle av klarte omsorg forsøker å stramme sine vesken strenger ved å slippe agenter.
• Systemiske antihistaminer utvider sine krav. Med Claritin av patent, det er spørsmålet om hvordan de resterende antihistaminer i resept markedet vil svare. Under press er de scrambling for å finne en nisje i markedet som de ikke har noen reell krav på. Dette er bak den siste spredning av misforstått reklame for agenter Som Allegra (Aventis), der stoffet er plassert som tilstrekkelig for okulær allergi. Slike annonser gjør ubegrunnede påstander om okulær effekt som en måte å skille mellom stoffene og opprettholde sine posisjoner på administrerte omsorgsformularer. Disse påstandene må virke specious til lesere av både denne kolonnen og oftalmisk litteratur generelt, så vel som til de med erfaring i behandling av okulær allergi, siden ingen systemisk antihistaminic noensinne har fungert godt nok til å få godkjenning for en oftalmisk indikasjon FRA FDA. Ved å benytte summerte score av kløe, rødhet og rive, samt vage klager hentet fra store studier, har systemiske antihistaminer imidlertid oppnådd subtile forskjeller mellom hverandre når det gjelder okulær allergi. Disse forskjellene, men ekte, når ikke nivået av klinisk relevans som vi utøvere og FDA Ophthalmic Division ville kreve for godkjenning av et allergisk stoff som Patanol, Zaditor, Alamast og Alrex.
ikke bare virker de systemiske midlene på okulær allergi, men de produserer alle okulær tørking med en 50 prosent reduksjon i tårestrøm og volum.1,2 Tear-film reduksjoner oversette til tap av barrierebeskyttelse, fortynningsvæske effekt og en utilstrekkelig vask over øyet. Tårefilmen er derfor kritisk ikke bare hos pasienter med tørre øyne, men også hos pasienter med allergi.
den optimale behandlingen for å behandle den okulære komponenten av allergi for pasienter med rhinokonjunktivitt er en aktuell dråpe. Forskning viser at nesesymptomer også kan reduseres ved å behandle øyet lokalt.3,4 Øyedråper og steroid nesesprayer, brukt i kombinasjon, er overlegne mot allergisk rhinitt sammenlignet med systemiske allergier brukt i kombinasjon med en spray.5 også dråper alene er bedre enn systemiske midler for okulær allergi.6-8 bare med en dråpe får du de høyeste konsentrasjonene av stoffet og riktig farmakokinetikk for å levere maksimal mengde antihistamin og mastcellestabiliserende effekter.
Spørsmål av lovgivningsmessig eller økonomisk betydning bør erstattes av spørsmålet om riktig utvalg av midler for pasienter basert på effekt. For disse studiene alene og totalt er aktuell behandling for okulær allergi bedre. Det vil være interessant å se hvordan historien utfolder seg som kraften i de administrerte omsorgsformularene går videre til klinisk virkelighet.
1. Nally L, Emory TB, Welch DL. Okulær tørking assosiert med orale antihistaminer (loratadin) i den normale populasjonen-effekt på tårestrøm og tårevolum målt ved fluorofotometri. ARVO 2002, Abstrakt Nr.92.
2. Gupta G, Ousler GW, Pollard SD, Abelson MB. Den komparative okulære tørkeeffekten mellom Claritin og Zyrtec hos normale voksne. ARVO 2002, Abstrakt nr.70.
3. Abelson MB, Turner FD, Amin D. Patanol er effektiv i behandlingen av tegn og symptomer på allergisk konjunktivitt og allergisk rhinokonjunktivitt. Invester Ophthalmol Vis Sci. 2000; 41 (S): 4922.
4. Crampton HJ. En sammenligning av den relative kliniske effekten av en enkeltdose ketotifenfumarat 0,025% oftalmisk oppløsning versus placebo ved hemming av tegn og symptomer på allergiske rhinokonjunktivitt som indusert av konjunktival allergenutfordring. Klinisk Terapi 2002;24: 11: 1800-08.
5. Lanier BQ, Abelson MB, Berger VI, Granet DB, D ‘ Arienzo PA, Spangler DL, Kagi MK. Sammenligning av effekten av kombinert flutikasonpropionat og olopatadin versus kombinert flutikasonpropionat og feksofenadin for behandling av allergisk rhinokonjunktivitt indusert av konjunktival allergenutfordring. Klinisk Terapi 2002;24:7:1161-74.
6. Abelson MB, Welch DL. En evaluering av oppstart og virkningstid Av Patanol (olopatadinhydroklorid oftalmisk oppløsning 0,1%) sammenlignet Med Claritin (loratadin 10 mg) tabletter ved akutt allergisk konjunktivitt i konjunktival allergen challenge modell. Acta Oftalmol Scand 2000:78: 60-63.
7. Abelson MB, Kaplan AP. En randomisert, dobbeltblind, placebokontrollert sammenligning av emedastin 0,05% oftalmisk oppløsning med loratadin 10 mg og deres kombinasjon i human conjunctival allergen challenge model. Klinisk Terapi 2002; 24 (3): 445-56.
8. Crampton HJ. En evaluering av effekten av ketotifenfumarat 0,025% oftalmisk oppløsning sammenlignet med desloratadin 5 mg sammenlignet med ketotifenfumarat 0,025% oftalmisk oppløsning brukt sammen med desloratadin 5 mg for å hemme tegn og symptomer på sesongmessig allergisk rhinokonjunktivitt i allergenutfordringsmodellen .