PMC

Diskusjon

Mitokondriell lidelse er forårsaket av svekket mitokondriell energiproduksjon sekundært til mutasjoner av enten mtDNA eller nukleære mitokondrielle gener.1,5-Punkts mutasjoner og store fragment mtDNA-slettinger representerer de 2 vanligste årsakene til primære mitokondrielle lidelser. For tiden er det ikke noe ensartet sett med tester som anbefales for å evaluere en pasient som mistenkes for å ha mitokondriell lidelse.1,5 Melkesyre akkumuleres vanligvis hos pasienter med mitokondriell lidelse på grunn av økt produksjon av pyruvat, som igjen skyldes økt glykolyse i innstillingen av redusert adenosintrifosfat (ATP) produksjon relatert til abnormitet i elektrontransportkjeden.1,6 Forhøyede laktatnivåer er imidlertid verken spesifikke eller følsomme for diagnostisering av mitokondrielle lidelser. Dette skyldes at laktatnivåer kan forhøyes under andre forhold, for eksempel vevsiskemi.5 på Samme måte kan noen pasienter med mitokondriell sykdom bare ha forhøyede melkesyrenivåer når de er under fysiologisk stress, slik det var tilfellet hos pasienten vår. Derfor er høy indeks for mistanke nødvendig når man vurderer pasienter som kan ha en mitokondriell lidelse.

Bemerkelsesverdig i denne pasientens presentasjon var hennes gjentatte episoder av hypokalemi i kombinasjon med hennes episoder av laktacidose. På tidspunktet for hennes nåværende presentasjon, selv om hun hadde en dyp metabolsk alkalose (pH på 7,55), hadde hun også en overlagret aniongap metabolisk acidose (laktat av 5.1 mmol/l og anion gap på 18). Denne saken fremhever viktigheten av å beregne aniongapet hos alle pasienter med syrebaseforstyrrelse. Ved evaluering av pasienter med uforklarlig hypokalemi, kan kaliumnivået i urinen være nyttig for å vurdere årsaken. Et lavt kaliumnivå i urinen antyder ikke-renal kaliumsvinn, noe som kan ses ved gastrointestinale tap( f. eks. diare), kaliumforskyvning, eller når renal kaliumsvinn har stoppet (f. eks. etter seponering av diuretisk behandling). RTA er en viktig årsak til kaliumtap i urin som vanligvis ses i kombinasjon med nongap metabolisk acidose.6 i vår pasient, gitt samtidig hypokalemi og metabolsk acidose, hadde en diagnose av distal RTA tidligere blitt gjort. Det dominerende trekk ved anion gap metabolsk acidose (i motsetning til nongap acidose) og lav urin kalium-til-kreatinin ratio (10 mEq/g) på tidspunktet for hennes hypokalemi (2,1 mmol/l) argumenterte mot at diagnosen. I tillegg ble en urinforsuringstest fullført og var normal, og argumenterte videre mot en diagnose av distal RTA. Selv om hennes hypokalemi var delvis relatert til hennes off-and-on bruk av diuretika og sannsynligvis sto for alvorlighetsgraden av hennes hypokalemi (2,1 mmol / l) på tidspunktet for hennes nåværende presentasjon, en intracellulær skift av kalium var også sannsynlig en medvirkende faktor. Laktacidose resulterer i en nedgang i intracellulær pH. den lave intracellulære pH aktiverer Igjen na+/H + pumpen i cellen, som skyver hydrogen ut i bytte for natrium. Tilstrømningen av natrium intracellulært aktiverer Deretter na+ / K + -atpase pumpen som resulterer i intracellulær skift av kalium som fører til hypokalemi (Figur 1).2 dette intracellulære skiftet av kalium vil være mest merkbart når det ikke er noen underliggende nyresvikt. Dette er i motsetning til det ytre skiftet av kalium som ses i forbindelse med metabolsk acidose sekundært til uorganiske syrer.

når en mitokondriell sykdom mistenkes, vil andre nyttige screeningstester i tillegg til et forhøyet laktat inkludere urin organisk syre, serum FC, AC og AC/FC-forhold. Urin organisk syretest kan være nyttig for å evaluere mellomprodukter Av Krebs syklusen, som metylmalonat og dikarboksylsyre, som kan forhøyes hos pasienter med mitokondriell lidelse. Karnitin er nødvendig for å bære langkjedede fettsyrer over mitokondriamembranen og lave karnitinnivåer og forhøyet AC / FC tyder på unormal fri fettoksidasjon.1,5 Ingen av disse testene er imidlertid sensitive, og til slutt hvis indeksen for mistanke er høy, må genetisk testing fullføres.

Mitokondriell lidelse kan ha syndromisk eller ikke-syndromisk manifestasjon.1,5 Vår pasient syntes Å ha en ikke-syndromisk manifestasjon ved første øyekast, da laktacidose var den dominerende funksjonen i hennes kliniske presentasjon. Imidlertid led hun også daglig av muskelsmerter, noe som ble betydelig forverret av trening. Hennes muskelbiopsi avslørte myopati, som i kombinasjon med stort mtDNA-tap var konsistent med mitokondriell myopati. Hennes korte statur, hørselstap og hypothyroidisme var også sannsynlig relatert til hennes mitokondrielle genfjerning. Forbindelsen mellom hennes kliniske egenskaper og mitokondriell genfjerning var imidlertid ikke åpenbar. I mitokondrielle lidelser er variabiliteten av fenotypen relatert til graden av heteroplasma, som er andelen slettet mtDNA i mitokondrier.7 vår pasient hadde lav heteroplasma (< 10%) og derfor var den kliniske effekten av genfjerning ikke lett synlig.

For Tiden er det Ingen kurativ behandling for mitokondriell lidelse. I tillegg til å gi råd til pasienten om å avbryte diuretika, protonpumpehemmere og avføringsmiddel, ble hun også startet på bikarbonattilskudd. De mest brukte kosttilskudd ingredienser for mitokondrie sykdom inkluderer vitamin e, koenzym Q10, riboflavin, og karnitin.8 Derfor ble hun også startet på karnitin 3 g per dag i 2 delte doser, koenzym Q10 600 mg per dag i 2 delte doser og riboflavin 100 mg per dag. Det ketogene dietten har blitt vurdert som en alternativ terapi for pasienter med mitokondrielle lidelser, spesielt med kompleks i-mangel. Gitt hennes mitokondrie myopati, men vi anbefaler ikke det på grunn av de potensielle skadelige effektene av ketogen diett på muskelceller. Pasienten ble også rådet til å unngå medisiner som kan påvirke mitokondriefunksjonen negativt, inkludert metformin, valproinsyre, propofol, nevromuskulære blokkerende midler og statiner, basert på anbefalinger fra Mitochondrial Medicine Society.9