Punkt-Kontrapunkt: Skal Vi Gjøre Plantar Fascia Utgivelser For Helsmerter?

Ja.

etter konservative alternativer for plantar fasciitt mislykkes, hevder disse forfatterne at frigjøring av plantar fascia kan være gunstig for de med kronisk smerte, og citerer gode suksessrater i litteraturen.

Av Mark Hofbauer, DPM, FACFAS, Og Alexander Pappas, Dpm

Argumenter over den riktige måten å behandle kronisk plantar fasciitis har trolig pågått så lenge folk har hatt hæl smerter. Ikke et møte går uten et foredrag eller to anbefale noen nye state-of-the-art behandling modalitet, maskin eller magisk trylledrikk som vil kurere helsmerter.

vi bruker millioner av dollar i året på injeksjoner, medisiner, akupunktur, lasere, natt splinter, orthotics, blodplate-rik plasma og på mange andre behandlinger, alle lovende den ultimate kur eller hellige gral. Bunnlinjen er at akkurat som alle de andre forholdene vi behandler som fot-og ankelspesialister, kommer tiden når konservativ omsorg har mislyktes, og vi trenger et endelig alternativ.

ideen om utmattende konservative alternativer for åtte til 12 måneder for kronisk plantar fasciitt kan se bra ut i journalen og kan pute lommeboken eller bunnlinjen. Men det hjelper egentlig Ikke Mr. Jones, som har lidd, limping og bare prøver å gjøre det gjennom dagen dypt i bunnen av en kullgruve i 10 rette timer fordi han trenger å holde mat på bordet for sin familie.

det er protokoller og algoritmer som tilsynelatende vil ta oss ned den riktige «motorveien» i å håndtere pasienten med plantar fasciitt. Det er imidlertid viktig å innse at på den andre siden av algoritmen er pasienter med forskjellige forhold og smertetoleransenivåer.

Når det er sagt, er det visse algoritmer og behandlingsretningslinjer som vi er enige om. Vi tror på å prøve konservativ behandling først. Vi bruker vanligvis konservativ eller ikke-kirurgisk behandling i fire til seks måneder. Dette følger høyt ansett retningslinjer.1 Vi må huske at når en pasient lider til det punktet hvor det påvirker hans eller hennes livsstil, er det vår jobb å bestemme det problemet og gi en utmerket, bevist måte å håndtere eller løse problemet på.

det er ikke noe argument at flertallet av pasienter med plantar fasciitt vil reagere på konservativ omsorg, spesielt i akutt setting. Vi tror det er et argument om suksessraten i behandling av denne tilstanden. Noen forfattere erklærer konservative kurhastigheter på over 90 prosent, som etter vår mening og erfaring er hogwash, og det er bevis som bekrefter dette.2-4 mange pasienter som ikke lenger dukker opp på kontoret etter tre injeksjoner, orthotics og en måned med fysioterapi er ikke nødvendigvis kurert, men ender opp med å søke konkurrentenes råd og behandling.

Hvor ofte ser du tilfeller der noen ny teknologi, som shockwave terapi, har blitt utviklet og masse markedsført? Plutselig Er Fruen Smiths of the world, som du ikke har sett i flere måneder, dukker opp på kontoret ditt og har spørsmål om du tilbyr shockwave terapi. Hvis du tar deg tid til å snakke og lytte til disse pasientene, vil du lære at de nettopp har gitt opp å komme tilbake fordi de bare antok at det ikke var noe annet du kunne gjøre for dem. Hele tiden har disse pasientene fortsatt å lide med varierende grad av helsmerter.

Hvorfor Du Bør Vurdere Plantar Fascia Release

patofysiologien av akutt versus kronisk hæl smerte er virkelig den avgjørende faktoren med hensyn til fortsatt konservativ omsorg versus kirurgisk plantar fascia utgivelse. Ikke ulikt det kroniske såret som trenger debridement for å stimulere en inflammatorisk respons for å helbrede, krever kronisk plantar fasciitt lignende terapi.

Kronisk mucoid degenerasjon av plantar fascia forårsaker bekreftet smerte er en kirurgisk sykdom, som osteomyelitt eller Achilles tendinose.5 Man må ta opp dette «døde», ikke-levedyktige, smertefulle, syke vevet.

Steroider, kryoterapi, shockwave og hva magisk pixie støv du kan komme med vil ikke løse denne pasientens tilstand. Det er ikke annerledes enn å tro at fortsetter å sette sår produkter på infisert bein vil kurere osteomyelitt.

det som er enda mer overbevisende er at de postoperative resultatene har vist høy pasienttilfredshet med lave komplikasjoner for kirurgisk plantar fascia behandling.6-9 i en studie hadde 48 pasienter (56 fot) oppfølging i gjennomsnitt 49.5 måneder etter endoskopisk plantar fasciotomi.11 Smerte løst helt i 37 fot, redusert i 11 fot og økt i en fot. Den gjennomsnittlige postoperative aofas hindfoot score forbedret 39 poeng.

Fishco og kolleger så på 83 pasienter (94 fot) som gjennomgikk plantar fasciotomi.12 ved en gjennomsnittlig oppfølging på 20,9 måneder, vurderte forskerne operasjonen vellykket hos 93,6 prosent av pasientene med 95,7 prosent av pasientene som sa at de ville anbefale operasjonen til noen med samme tilstand.

i en 1993-studie vi gjorde på Podiatry Hospital I Pittsburgh, sa 39 av 40 pasienter intervjuet fem år etter en plantar fascia-utgivelse at de ville anbefale prosedyren til noen med samme problem. Argumentet om åpen plantar fasciotomi versus vrist fasciotomi versus endoskopisk plantar fasciotomi er en bedre vei å gå er utenfor rammen av denne diskusjonen.

Vi tror imidlertid at noen form for kirurgisk frigjøring av fascia er berettiget hos pasienter med kronisk plantar fasciitt. Vi tror også at fjerning av hele eller en del av den mucoide degenerasjonen spiller en rolle i pasientens umiddelbare og langsiktige smertereduksjon. Komplikasjoner som calcaneocuboid syndrom, calcaneal stress frakturer og nerve entrapment er sjeldne, og man kan vanligvis hindre dem med riktig kirurgisk teknikk.

Endelig Råd

en skikkelig historie og fysisk, Røntgenstråler og lytte til pasienten vil fortelle oss mye om prosedyren som trengs. Det er viktig å vurdere for tarsaltunnelsyndrom og til tider slike forhold som seronegative arthritider.3,4,10

det er verdt å merke seg at det er en liten prosentandel av pasienter som har plantar fasciitt og samtidig tarsaltunnelsyndrom. Hos 51 pasienter med kronisk helsmerte og innfangning av den bakre tibialnerven rapporterte Hendrix og kollegaer 96 prosent av pasientene signifikant forbedring i smertenivået mens 90 prosent hadde fullstendig lindring etter operasjonen.6 i en annen studie utførte kirurger delvis plantar fasciektomi med nevrolyse for 26 pasienter (35 fot) med tilbakevendende plantar fasciitt og 92 prosent oppnådde tilfredsstillende resultater.9

det er også viktig å skille mellom den klassiske plantar medial smerte over medial tuberkel, oppstår oftest i 80 prosent av pasientene, versus direkte plantar hæl smerte med en redusert fett pad og en plantigrade calcaneal bein spur. Kirurgisk behandling alternativer i disse typer pasienter vil åpenbart være noe annerledes.

Dr. Hofbauer Er Diplomat fra American Board Of Podiatric Surgery og Medlem Av American College Of Foot And Ankle Surgeons. Han er medlem Av Ortopedisk Gruppe I Pittsburgh.

Dr. Pappas Er Rekonstruktiv Fot Og Ankel Kirurgi Stipendiat Med Ortopedisk Gruppe I Monongahela Valley, Pa.

1. Thomas JL, Christensen JC, Kravitz SR, et al. Diagnose og behandling av helsmerter–en klinisk praksis retningslinje-revisjon 2010. J Fot Ankel Surg. 2010; 49 (Suppl3): S1-19.
2. League AC. Nåværende konsepter gjennomgang: plantar fasciitis. Fot Ankel Int. 2008; 29(3):358-66.
3. Neufeld SK, Cerrato R. Plantar fasciitis: evaluering og behandling. J Am Acad Orthop Surg. 2008; 16 (6): 338-46.
4. Healey K, Chen K. Plantar fasciitis: aktuelle diagnostiske metoder og behandlinger. Clin Podiatr Med Surg. 2010; 27 (3): 369-80.
5. Lemont H, Ammirati KM, Usen N. Plantar fasciitis: en degenerativ prosess (fasciosis) uten betennelse. Jeg Er Podiatr Med Assoc. 2003; 93(3):234-7.
6. Hendrix CL, Jolly GP, Garbalosa JC, Blume P, DosRemedios E. entrapment neuropati: etiologien til ugjennomtrengelig kronisk helsmertsyndrom. J Fot Ankel Surg. 1998; 37 (4): 273-9.
7. Lehman TJ. Entesitt, leddgikt og helsmerter. Jeg Er Podiatr Med Assoc. 1999; 89(1):18-9.
8. Hall RL, Erickson SJ, Shereff MJ, Johnson JE, Kneeland JB. Magnetic resonance imaging i evalueringen av helsmerter. Ortopedi. 1996; 19(3):225-9.
9. Sammarco GJ, Helfrey RB. Kirurgisk behandling av tilbakevendende plantar fasciitt. Fot Ankel Int. 1996;17(9):520-6.
10. Cutts S, Obi N, Pasapula C, Chan W. Plantar fasciitt. Ann R Coll Surg Engl. 2012; 94(8):539-42.
11. Bader L, Park K, Gu Y, O ‘ Malley MJ. Funksjonelt utfall av endoskopisk plantar fasciotomi. Fot Ankel Int. 2012 Jan;33(1):37-43.
12. Fishco WD, Goecker RM, Schwartz RI.Den vristen plantar fasciotomi for kronisk plantar fasciitt. En retrospektiv gjennomgang. Jeg Er Podiatr Med Assoc. 2000 Februar; 90 (2): 66-9.

for en relatert artikkel, se dpm-Bloggen November 2011, «Resistent Plantar Fasciitis: Hvorfor Vi Bør Velge En Gastrocnemius-Resesjon Før Vi Selv Vurderer En Plantar Fasciotomi», Av Patrick DeHeer, DPM, FACFAS på http://tinyurl.com/8wl5kuy .

Nei.

Bemerker at han sjelden trenger å utføre plantar fascia utgivelser, sier denne forfatteren konservative metoder er fortsatt effektive, og man må utmatte dem før man tar en kirurgisk tilnærming til helsmerter.

Av Steven Shannon, DPM, FACFAS

Plantar fasciitis og plantar hæl smerter er svært vanlige problemer i de fleste av våre praksis. Personer som presenterer symptomene varierer mye i aktivitetsnivå, skoutstyr, kroppstype, alder, kjønn og yrke.

i lys av disse variasjonene er et bredt utvalg av ikke-kirurgiske behandlinger tilgjengelig for plantarhelsmerter. Som vi alle vet, tøyningsøvelser og bue støtte terapi er første linje behandlinger for denne svært vanlig sykdom. I tillegg er mange andre modaliteter ikke langt bak hvis pasienten ikke svarer. Hvile, is, immobilisering, ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAID) terapi, kortison injeksjoner, natt splinter, fysioterapi, trening modifikasjon, tilpassede orthotics og sko endringer kan alle være svært passende terapier. I tillegg har modaliteter som blodplate-rik plasma (PRP) injeksjoner, proloterapi og ekstrakorporal shockwave therapy (ESWT) alle kommet inn i arenaen som ikke-kirurgiske alternativer for å behandle plantarhelsmerter.

Generelt sett har jeg funnet at konservative tilnærminger til plantarhelsmerter vanligvis vil gi minst 90 prosent suksessrate hvis ikke høyere. Dette etterlater en svært liten prosentandel av tilfellene som blir trassig til konservative tilnærminger. Selv om man tar hensyn til disse tilbakevendende tilfellene, har forskning vist at andre former for behandling, inkludert ESWT og PRP injeksjoner, har en gunstig effekt og kan lindre et betydelig antall av disse vanskelige tilfellene.1,2 hva dette etterlater er en svært liten prosentandel av folk som ikke svarer på en ikke-kirurgisk tilnærming.

det neste punktet å gjøre her er at alle plantar hæl smerte er ikke plantar fasciitis. Det finnes en rekke andre forhold som man må utelukke før man vurderer en invasiv tilnærming som plantar fasciotomi. Sikkert, stress frakturer av calcaneus, lateral plantar nerve entrapment, tarsal tunnel syndrom og plantar fascia rive alle tenkes etterligne plantar fascial smerte.

det ser ut til å være akseptert at pasienter med plantarhelsmerter må ha minst seks måneders konservativ / ikke-kirurgisk behandling før de vurderer kirurgiske alternativer. Hvis den tiden nærmer seg eller hvis symptomene endres i den tidsperioden, og jeg har mistanke om at det er en annen patologi på jobben, vil jeg generelt bestille magnetisk resonans imaging (MR) for å evaluere hælen før diskusjon av eventuelle kirurgiske alternativer.

Personlig, Når det gjelder pasienter med plantarhelsmerter som er i samsvar med plantar fasciitt, har jeg funnet EN rekke MR-studier som kommer tilbake med varierende grad av bevis på delvise tårer av mediale og sentrale bånd av fascia selv. Hvis jeg finner delvise tårer, vil jeg immobilisere pasienten mellom tre til seks uker i en bruddstart eller støpt, noe som har løst problemet for en rekke pasienter. I disse tilfellene kan det forhindre at pasienten må gjennomgå en invasiv prosedyre.

Relevant Innsikt I Komplikasjoner Av Plantar Fasciotomi

etter å ha bekreftet diagnosen plantar fasciitt og bestemme at pasienten ikke forbedrer seg med de vanlige ikke-kirurgiske behandlingene, må vi vurdere effektiviteten og bivirkningene av prosedyrene vi utfører. Man kan utføre en plantar fasciotomi endoskopisk, via en minimal invasiv eller mini-åpen tilnærming, eller som en åpen prosedyre. Det er varierende grad i suksessraten for disse prosedyrene i litteraturen, som varierer mellom 70 og 90 prosent.3-5 hvis prosentandelen er på 70-tallet, representerer det en betydelig høy komplikasjonsrate for pasienter som gjennomgår prosedyren.

det jeg har sett og videresendt til pasienter er at det er fire forskjellige grupper med forskjellige resultater av plantar fasciotomi. De første 25 prosent er pasientene som gjør det veldig bra, og hvis smerte i utgangspunktet har løst seg så snart de ambulerer etter operasjonen. Den andre 25 prosent er pasienter som fortsatt har smerte etter operasjonen, men etter omtrent tre til seks måneder er i stand til å rapportere full oppløsning av sine symptomer. Den tredje 25 prosent er pasienter som har en betydelig reduksjon i smerte etter operasjonen, men får aldri full lindring. De siste 25 prosent er pasienter som ikke har noen endring i smerte, forverres eller har en komplikasjon fra prosedyren.

det resulterer i en 75 prosent pasienttilfredshet, som er i tråd med noen av studiene som fokuserte på plantar fasciotomi.3-5 det resulterer også i at en av fire pasienter ikke har det ønskede resultatet. Jeg tror denne tilnærmingen gir pasientene litt perspektiv, slik at deres forventninger ikke er ute av proporsjon med hva kirurgen med rimelighet kan oppnå.

komplikasjonene som kan oppstå fra plantar fasciotomi kan være signifikante for legen og pasienten. Biomekanisk har plantarfascien en viktig rolle i holdning og gang, stivner buen under fremdrift. Endre mekanikken i fascia ved snitting hele eller deler av ligament kan ha konsekvenser for funksjonen av foten i disse fasene. Calcaneocuboid eller lateral kolonne ustabilitet, en reduksjon i medial og lateral buer, medial kolonne belastning og metatarsalgi samt potensialet for hammertoe eller klo tå deformiteter er mulige resultater av over-aggressiv plantar fasciotomy.

disse komplikasjonene kan kreve mer eller annen behandling enn pasienten tidligere hadde, inkludert behovet for spesialstøpte ortotika for å støtte en fot som har lidd noen av disse komplikasjonene eller kirurgisk inngrep for å korrigere påfølgende deformitet.

Som Konklusjon

det er absolutt en rolle for plantar fasciotomi i leksikonet for behandling av plantarhelsmerter. Jeg personlig utfører disse prosedyrene. Jeg vil imidlertid si at jeg bare utfører om lag to eller tre av disse prosedyrene i året. Jeg tror dette tallet gjenspeiler at ikke-kirurgiske behandlinger for plantarhelsmerter er ekstremt effektive til denne dagen.

som leger må vi være oppmerksomme på at andre diagnoser kan være involvert og være sikker på å behandle riktig patologi konservativt i en passende periode før vurdering av mer invasive eller kirurgiske alternativer.

Dr. Shannon er tilknyttet Divisjonen For Podiatrisk Kirurgi Ved Penn Presbyterian Medical Center I Philadelphia. Han er Medlem Av American College Of Foot And Ankle Surgeons.

1. Hastighet C. En systematisk gjennomgang av shockwave terapi i bløtvev forhold: fokus på bevis. Br J Sports Med. 2013; epub før utskrift.
2. Kumar V, Millar T, Murphy PN, Clough T. behandling av intractable plantar fasciitis med blodplate-rik plasma injeksjon. Fot (Edinb). 2013; epub før utskrift.
3. Leach RE, Seavey MS, Salter DK. Resultater av kirurgi hos idrettsutøvere med plantar fasciitt. Fot Ankel. 1986; 7(3):156–61.
4. Daly PJ, Kitaoka HB, Chao YS. Plantar fasciotomi for intractable plantar fasciitis: kliniske resultater og biomekanisk evaluering. Fot Ankel. 1992; 13(4):188–95.
5. Benton-Weil W, Borrelli AH, Weil LS, Weil LS. Perkutan plantar fasciotomi: en minimal invasiv prosedyre for tilbakevendende plantar fasciitt. J Fot Ankel Surg. 1998; 37 (4): 269-72.