blauwe plekken evolutie en de mythe van de veroudering van blauwe plekken
veel factoren beïnvloeden de ontwikkeling en het verschijnen van een blauwe plek, zoals weergegeven in Tabel 29-1. Zodra een verwonding is opgelopen die de bloedvaten in of onder de huid heeft verstoord, kan een blauwe plek minuten tot dagen duren om te verschijnen. Dit is te wijten aan voortdurende extravasatie op de plaats van het letsel en het volgen van het bloed door weefselvlakken. Mechanische irritatie veroorzaakt door het extravasated bloed leidt tot afgifte van histamine en neuropeptiden, die dan lokale vasodilatatie veroorzaken.20 macrofagen en neutrofielen worden gerekruteerd naar de plaats van verwonding en beginnen de erytrocyten te breken. Hemoglobine binnen de erytrocyten wordt afgebroken in bilirubine, biliverdin en hemosiderine. Biliverdin wordt snel gemetaboliseerd tot bilirubine door biliverdinereductase.De progressie van het optreden van blauwe plekken door verschillende kleuren tijdens de resolutie is lange tijd toegeschreven aan dit afbraakproces, waarbij rood en blauw verondersteld worden hemoglobine te vertegenwoordigen en dus “verse” blauwe plekken, geel/groen om bilirubine en/of biliverdin en dus oudere blauwe plekken voor te stellen, en bruin om hemosiderine te vertegenwoordigen, wat verwacht werd voor een oude, oplopende blauwe plek. Meer recente studies die de geldigheid van deze theorie evalueren, hebben echter aangetoond dat het bepalen van de leeftijd van een blauwe plek door zijn kleur onbetrouwbaar is. Tabel 29-2 beschrijft verschillende kneuzingen “mythen” en feitelijke feiten over kneuzingen identificatie en timing.Hoewel veel auteurs en teksten hebben gesuggereerd dat de leeftijd van een blauwe plek kan worden bepaald op basis van het uiterlijk, had Wilson in 1977 al opgemerkt dat een dergelijke schatting “op zijn best moeilijk en onnauwkeurig was.22 ” in hun landmark paper in 1991, Langlois en Gresham beoordeeld de literatuur beschikbaar op dat moment met betrekking tot de veroudering van blauwe plekken.23 ze onderzochten vervolgens 369 foto ‘ s van blauwe plekken van 89 proefpersonen van 10 tot 100 jaar en vonden dat de eerder beschreven kleurprogressie niet wetenschappelijk kon worden ondersteund. Rood, eerder gedacht dat een verse blauwe plek vertegenwoordigen, was gebruikelijk in blauwe plekken van alle leeftijden. De enige relatie van kleur tot tijd die ze waargenomen was dat geel werd niet opgemerkt in een blauwe plek minder dan 18 uur oud. Echter, niet alle blauwe plekken ontwikkelden gele verkleuring na 18 uur. Ze merkten ook op, belangrijk, dat zelfs twee blauwe plekken op hetzelfde anatomische deel, bij dezelfde patiënt, en van dezelfde traumatische belediging niet dezelfde kleur hadden en niet in hetzelfde tempo oplosten. Tenslotte merkten ze op dat sommige kleuren binnen een blauwe plek zouden verdwijnen en later weer zouden verschijnen. Een volgende studie door Carpenter naar normale blauwe plekken bij zuigelingen vond ook geen verband tussen de leeftijd van een blauwe plek en kleur, behalve dat Geel alleen werd gevonden in blauwe plekken groter dan 48 uur oud.24
soortgelijke resultaten werden gevonden door Stephenson en Bialas in 1996.19 in deze studie, 50 foto ‘ s van 36 blauwe plekken op 23 Kinderen (Leeftijd 8 maanden tot 13 jaar) werden beoordeeld door een van de auteurs. Hoewel de auteur geloofde dat hij kon bepalen of de blauwe plek vers (<48 uur), middelmatig (48 uur-7 dagen) of oud (>7 dagen) was in 44 van de 50 gefotografeerde blauwe plekken, had hij slechts gelijk in 24 van de 44 gevallen. Rood werd alleen gezien bij kneuzingen tot 1 week oud, maar het werd alleen gezien bij 15 van de 37 kneuzingen in deze groep. Geel werd niet opgemerkt in een van de kneuzingen die minder dan 1 dag oud waren, maar het werd alleen gezien in 10 van de 42 kneuzingen die meer dan een dag oud waren. Net als Langlois en Gresham merkten ze ook op dat bij één kind met twee verschillende blauwe plekken van hetzelfde incident, de blauwe plekken verschillende kleuren waren.
de aanwezigheid van andere kenmerken die gepaard gaan met blauwe plekken, zoals zwelling of schaafwonden, is niet nuttig gebleken bij het bepalen van de leeftijd van de verwondingen. Bariciak et al25 rapporteerden in 2003 over beoordelingen van enkelvoudige blauwe plekken bij 50 kinderen in de leeftijd van 1 week tot 18 jaar. In deze studie, artsen en stagiairs werd gevraagd om de leeftijd van een blauwe plek te schatten op basis van lichamelijk onderzoek, inclusief notatie van een zwelling, schuring of gevoeligheid. Toen werd gevraagd de leeftijd van de verwonding binnen 24 uur te schatten, was de nauwkeurigheid minder dan 50% voor alle groepen. Toen echter werd gevraagd om letsels in drie termijnen in te delen (<48 uur, 48 uur tot 7 dagen, of >7 dagen), verbeterde de nauwkeurigheid aanzienlijk. Er was echter een slechte interrater betrouwbaarheid. Waarnemers waren het niet eens over kleur of de aanwezigheid van begeleidende kenmerken. Waarnemers gemeld met behulp van kleur alleen meestal in hun bepalingen, gevolgd door kleur en tederheid, dan kleur en zwelling. Geen van deze factoren was echter significant gecorreleerd met nauwkeurigheid.
Munang et al26 vonden ook een slechte betrouwbaarheid van de interobserver. Bovendien vonden ze een slechte intraobserver betrouwbaarheid toen kneuzingen werden gefotografeerd en dezelfde waarnemer werd gevraagd om hetzelfde letsel op een later tijdstip opnieuw te beoordelen. In dit onderzoek werden 58 blauwe plekken op 44 kinderen beoordeeld door drie waarnemers op twee afzonderlijke data. De eerste beoordeling werd gedaan toen de waarnemer het kind fysiek onderzocht; de tweede beoordeling was van een foto genomen op het moment van de eerste beoordeling. Twee waarnemers waren het volledig eens over de kleur van blauwe plekken in slechts 27% van de beschrijvingen wanneer het kind persoonlijk werd onderzocht door de waarnemers (in vivo) en 24% voor gefotografeerde verwondingen. Op slechts 10% in vivo en 7% van de foto ‘ s waren alle drie de waarnemers het volledig eens. Bij 30 van de 174 interobserververgelijkingen in vivo noteerde minstens één waarnemer geel; bij 47% (14 van de 30) was er echter slechts overeenstemming. In 52 van de 174 interobserververgelijkingen werd ook geel fotografisch genoteerd; er werd overeenstemming waargenomen voor 31% (16 van de 52). Bovendien waren individuele waarnemers het vaak niet eens met hun eigen eerdere beoordelingen. Wanneer de waarnemingen van twee verschillende data werden vergeleken, toonden de waarnemers slechts volledige overeenstemming voor 31% (54 van 174) van hun beoordelingen. Geel werd bij 42 van de 174 beoordelingen op ten minste één datum genoteerd; dezelfde waarnemer beschreef echter gele kleuring in vivo en op de foto voor slechts 31% van die beoordelingen (13 van de 42).Interessant is dat Hughes et al27 hebben vastgesteld dat waarnemers verschillende, meetbare drempels hebben voor het waarnemen van geel. Door foto ‘ s van blauwe plekken digitaal te wijzigen met behulp van Adobe Photoshop, bepaalden ze dat de drempel voor het waarnemen van geel, onder hun 50 proefpersonen, varieerde van 4% tot 16%. Ook van belang, de drempel verhoogd met 0,07% per jaar van de leeftijd van de proefpersoon, wat aangeeft dat het vermogen om Geel waar te nemen afneemt met de leeftijd.
Schwartz en Ricci28 identificeerden verschillende andere problemen bij het gebruik van kleur om de leeftijd van een blauwe plek te bepalen. Ze benadrukken dat andere functies naast de kleur van de kneuzing zelf, zoals de huidskleur van de patiënt en de omgevingslicht, van invloed zijn op de manier waarop we de kleur van de kneuzing waarnemen. Zij wijzen er ook op dat de meeste van de studies op kneuzing dating niet aangeven of de beoordelingen zijn gebaseerd op eenvoudige aanwezigheid van een kleur binnen een kneuzing (zelfs als in sporen bedragen) of dat die kleur is de overheersende kleur binnen de kneuzing.
in de afgelopen jaren is er een significant onderzoek gedaan naar de beoordeling van huidletsel met behulp van reflectiespectrofotometrie in plaats van visuele beoordeling. Dit is gebaseerd op het concept dat hemoglobine en zijn afbraakproducten kunnen worden geïdentificeerd door hun specifieke absorptiepieken. De absorptiepiek voor hemoglobine is bij 415 nm, bilirubine bij 460 nm, en biliverdin bij 660 tot 620 nm.21,29 dit is momenteel echter van weinig klinisch nut vanwege de benodigde apparatuur en het gebrek aan reproduceerbaarheid. Zelfs binnen een enkele blauwe plek, is er variatie in kleur die verschillende spectrofotometrische metingen produceert.21