een 50-jarige blanke vrouw presenteert zich aan de kliniek en meldt dat ze moe is van haar leesbril. Ze heeft een perfecte oculaire gezondheid, geen klachten over Afstand en een afstand manifeste breking van -0,5 D in beide ogen. Ze wil weten wat haar opties zijn om haar afhankelijkheid van een leesbril te verminderen. Dit scenario is niet ongebruikelijk, en met de recente toegenomen interesse in het verminderen van de afhankelijkheid van leesspektakel, zal het nog gemeenschappelijker worden.
traditionele chirurgische benaderingen van monovisie met laser-geassisteerde In situ keratomileusis (LASIK), fotorefractieve keratectomie (PRK) of intraoculaire lenzen (Iolen) na een brekingslensuitwisseling zijn redelijke opties. Contactlenzen zijn minder geëngageerd dan chirurgie, maar hebben ook nadelen. Met presbyopie van invloed op een geschatte 1,04 miljard mensen wereldwijd, opties blijven ontstaan en introduceren nieuwe voordelen.1
onder de nieuwere toevoegingen voor presbyopische correctie zijn cornea-inlays, die hun eigen unieke reeks voordelen en beperkingen hebben. Dit artikel richt zich op hoornvlies inlays in de markt en hoe ze het maken van een verschil in het leven van presbyopische patiënten.
de hier afgebeelde Kamra-inlays worden geïmplanteerd in een hoornvlieszak gemaakt met een femtosecondelaser. Foto: Vance Thompson, MD
tegenwoordig hebben
cornea-inlays een verscheidenheid aan werkingsmechanismen, waaronder brekingsindex, verandering van de kromming van de cornea en optica met een klein diafragma.2 Ze worden meestal geplaatst in het niet–dominant oog, maar–in tegenstelling tot in monovisie-een significante afname van de afstand gezichtsscherpte komt niet voor in dat oog. Dit zorgt voor continue goede binoculaire visie, wat weinig tot geen afname van stereoacuïteit betekent.3,4 andere voordelen van cornea inlays omvatten verwijdering en herpositionering capaciteiten, en aangezien de procedure is beperkt tot het cornea, risico ‘ s verbonden aan intraoculaire procedures zijn geen probleem.
implantatie van de cornea-inlay wordt bereikt met behulp van een femtosecondelaser, die helpt een betrouwbare stromale pocket of flap te creëren waar de inlay wordt geplaatst. Dit verbetert de nauwkeurigheid van de diepte waarop het wordt geïmplanteerd, evenals centratie.5,6 het creëren van een pocket heeft verschillende voordelen ten opzichte van een flap, zoals het opslaan van perifere hoornvliezenzenuwen (die het hoornvlies gevoel behouden en de incidentie van droge ogen verminderen) en het behoud van de biomechanische stabiliteit van het hoornvlies.6,7
onderzoeksrapporten schittering en halo ‘ s in de vroege postoperatieve periode, maar deze lijken minder intens te worden tijdens follow-upbezoeken.7,8 de literatuur laat ook een verlies van contrastgevoeligheid zien, iets wat vermoedelijk optreedt als gevolg van verhoogde totale hogere-orde aberraties (HOAs).7,8 een toename van HOAs kan ook optreden bij lichte decentratie van de cornea-inlay.Bij de voorbereiding van een patiënt op een cornea-inlay-procedure is het van cruciaal belang dat de patiënt voorafgaand aan de operatie op droge ogen wordt onderzocht en geïdentificeerd. Het hoornvlies maakt twee derde uit van de brekingskracht van het oog, dus als het oculaire oppervlak niet gezond is, vooral in een eenzijdige procedure, zal de beeldkwaliteit worden aangetast, wat resulteert in een verlies van de kwaliteit van het gezichtsvermogen dat niet kan worden gecompenseerd met het mede-oog.
hier wordt nader ingegaan op enkele specifieke cornea-inlays:
Kamra. Met behulp van een klein diafragma om de scherptediepte in het niet-dominante oog van een patiënt te vergroten, werd de Kamra corneal inlay (AcuFocus) in 2015 goedgekeurd door de FDA. De 1,6 mm diafragma in de centrale optische zone fungeert als een pinhole, het blokkeren van perifere stralen van licht om de scherptediepte te verbeteren.9 de inlay is 5µm dik en heeft een buitendiameter van 3,8 mm.9 Het ontwerp handhaaft metabole stroom-gaten of “fenestraties” in de schijf zorgen voor beweging van voedingsstoffen—en voortdurende hydratatie van het hoornvlies, wat epitheliale decompensatie en cornea dunner maken voorkomt.10
de Kamra-inlay kan worden gebruikt bij emmetropen, post-LASIK emmetropen, bij pseudofakische patiënten of in combinatie met LASIKCORRECTIE, maar de ideale patiënt om te overwegen voor de procedure is een patiënt met refractie tussen plano en -0,75 D, evenals astigmatisme minder dan 0,75 D. ten minste 100µm onder de LASIK Flap.
complicaties van de Kamra-inlay komen overeen met die welke kenmerkend zijn voor elke brekingsoperatie. Er zijn meldingen geweest van corneale epitheliale ijzerafzettingen en waas die visueel significant is.10 wanneer deze gevallen vroeg genoeg worden gevangen, kan de inlay worden verwijderd zonder verlies van gecorrigeerde gezichtsscherpte.11,12 bij patiënten met lichtgekleurde irides kan het implantaat vanuit een hoek met het blote oog zichtbaar zijn; bij de meeste andere patiënten is de visualisatie verwaarloosbaar.
uit onderzoek is gebleken dat het nabij zien, stabiel of verbeterd middellang zicht en stabiel of licht verslechterd zicht op afstand in het geïmplanteerde oog verbeterd zijn.Een recente studie met 50 ogen met Kamra-inlays toonde een significante verbetering aan van de ongecorrigeerde gezichtsscherpte (unva) van J8 tot J2 en de mediane ongecorrigeerde gezichtsscherpte op afstand (UDVA) verbeterde na 12 maanden van 20/32 tot 20/22.12 complicaties waren minimaal en omvatten slechts één implantaatverwijdering als gevolg van onbevredigende UNVA en UDVA evenals lichte cornea nevel.Er was geen verlies van de best gecorrigeerde gezichtsscherpte op afstand na verwijdering.12
Regendruppel Bij Zicht. Een andere door de FDA goedgekeurde optie is de corneal-reshaping Raindrop Near Vision inlay (ReVision Optics). De regendruppel is een 30µm Dikke permeabele hydrogel lenticule. Het staat Natuurlijke voedingsstofstroom toe, heeft zelf geen brekingskracht en breidt scherptediepte uit door de centrale kromming van het hoornvlies te verhogen.13,14 omdat de inlay een hyperprolate cornea vorm maakt en epitheliale remodellering heeft, wordt een multifocale cornea gecreëerd.13,14 dit verbetert zowel dichtbij als tussenliggende visie.13,14 afstand gezichtsscherpte blijft grotendeels onveranderd als lichtstralen passeren paracentrale naar de 2 mm diameter van de inlay en blijven gericht op het netvlies.2
door middel van een femtosecondelaser wordt de regendruppel in het niet-dominerende oog onder een lasikflap of corneazak geplaatst op een ondiepe diepte van 120µm tot 130µm.2
net als de Kamra-inlay kan de regendruppel worden verplaatst of indien nodig worden verwijderd.15 complicaties met betrekking tot deze inlay omvatten wazig zicht, schittering en halo.15
in een studie met 373 presbyopische proefpersonen geïmplanteerd met regendruppel in het niet-dominant oog, toonden de resultaten een verbetering van de UNVA met vijf lijnen, een verbetering van de ongecorrigeerde intermediaire gezichtsscherpte (UIVA) met 2,5 lijnen en een afname van de UDVA met 1.2 regels bij een follow-up van één jaar.Van drie maanden tot één jaar bereikte 93% van de proefpersonen UNVA van 20/25 of beter, 97% bereikte UIVA van 20/32 of beter en 95% bereikte UDVA van 20/40 of beter.15 verrekijker, De gemiddelde UDVA overschreden 20/20 van drie maanden tot één jaar.15 Elf gevallen vereist Inlay explantations, maar al die patiënten bereikt een gecorrigeerde afstand gezichtsscherpte van 20/25 of beter door drie maanden na explant.15
Flexivue Microlens Inlays. De Flexivue Microlens (Presbia) is ontworpen om de brekingsindex van het hoornvlies te veranderen en is een inlay van de optische cornea die afstand biedt door een centrale planozone omgeven door een of meer ringen met verschillende extra krachten voor tussen-en nabijzicht.6,16 de Flexivue is een transparant hydrogel-implantaat met een diameter van 3 mm en een opening van 0,15 mm om de voedingsstroom en de zuurstoftransport mogelijk te maken.7 de opening is omgeven door een optisch neutrale centrale zone en een brekende perifere zone die extra krachten heeft tussen +1,25 D en +3,5 D in stappen van +0,25 D.7 De Flexivue wordt geplaatst in een door femtoseconde gecreëerde cornea pocket op een diepte van 280µm tot 300µm.2 veranderingen in de topografie van het hoornvlies worden meestal niet gezien als gevolg van de diepte waarop de inlay wordt geplaatst.2
de Flexivue-Microlens kregen in 2009 een” Conformité Européene ” – keurmerk, dat staat voor normen op het gebied van veiligheid, gezondheid en milieubescherming waaraan voldaan is voor verkoopbaarheid in de Europese Economische Ruimte, en worden momenteel in de Verenigde Staten door de FDA klinisch getest. In een prospectieve studie van 47 emmetropische presbyopen met een Flexivue Microlens ingebracht in een cornea pocket in het niet-dominant oog, was UNVA 20/32 of beter in 75% van de operatieve ogen 12 maanden na de operatie, en de gemiddelde UDVA verminderde drie lijnen van 20/20 preoperatief naar 20/50 postoperatief.De gemiddelde binoculaire UDVA werd niet statistisch significant beïnvloed en er werden geen postoperatieve complicaties waargenomen, evenals geen Inlay-explantatie of vervanging.7 de tevredenheid van de patiënt en de zelfstandigheid van het spektakel waren hoog, maar 12,5% van de patiënten had na één jaar halo ‘ s en verblinding.7
door middel van een hyperprolate hoornvlies vorm en epitheliale remodellering, regendruppel in de buurt van visie Inlays, hier weergegeven, creëren een multifocale hoornvlies. Foto ‘ s: Vance Thompson, MD
postoperatieve behandeling
postoperatieve behandeling van een patiënt met een inlay verschilt van postoperatieve behandeling van een LASIK-patiënt. De genezingstijd is langer, en het duurt over het algemeen een tot drie maanden voor volledig visueel herstel. Patiënten dienen tijdens de eerste genezingsperiode op de hoogte te worden gesteld van mogelijke schommelingen in het gezichtsvermogen en halo of verblinding als gevolg van licht cornea-oedeem. Daarom is het belangrijk om ze een week lang op een breedspectrumantibioticum te plaatsen en een topisch corticosteroïd over een periode van drie maanden af te bouwen. Zorg er ook voor dat u de intraoculaire druk bij elk follow-upbezoek controleert, omdat patiënten risico lopen op drukpieken secundair aan het actuele gebruik van corticosteroïden.
als er tekenen van oculaire oppervlakteziekte bestaan, dient onmiddellijk een agressieve behandeling te worden gestart. De inlay en het hoornvlies moeten nauwkeurig worden onderzocht op gebieden van onregelmatigheid, schade, epitheliale ingroei, stromale ontsteking en striae. Een verhoging van de behandeling met corticosteroïden zal nodig zijn in het geval van een nevelvorming. Frequente manifeste refracties moeten worden uitgevoerd om te controleren op hyperopische verschuivingen of bijziendheid die kunnen wijzen op een centrale steiling of afvlakking over de inlay. Deze komen voor als gevolg van onregelmatigheden in de traanfilm veroorzaakt door oculaire oppervlakteziekte of cornea nevel.
Hoe Houden Ze Stand?
cornea-inlays zijn een relatief nieuwe behandelingsoptie die rechtstreeks concurreert met lensgebaseerde operaties zoals multifocale Iolen, aanpasbare en verbeterde scherptediepte Iolen en monovisiebenaderingen zoals LASIK of PRK—om nog maar te zwijgen van de uitwendig gedragen corrigerende lensopties van multifocale contactlenzen, progressieve brillenglazen en eenvoudige Leesbrillen.
voordelen van cornea-inlays ten opzichte van traditionele monovisiecorrectie en lensgebaseerde operaties omvatten verbeterde UNVA en behouden of verbeterde UIVA, evenals minimale effecten op UDVA, contrastgevoeligheid en stereoacuïteit. Er zijn ook minder risico ‘ s verbonden aan corneale Inlay chirurgie in vergelijking met lens-gebaseerde chirurgie, als corneale inlay chirurgie is beperkt tot het hoornvlies.
cornea-inlays zijn niet zonder nadelen, zoals onvoorspelbare wondgenezing en de gezondheid van traanfilm. De procedures zijn niet gedekt door de verzekering en patiënten betalen uit eigen zak. Als gevolg daarvan is de selectie en opleiding van patiënten van cruciaal belang. Een patiënt met een milde of vroege cataract zal beter geschikt zijn voor een lens-gebaseerde chirurgie, terwijl een patiënt die enkel presbyopie ingaat waarschijnlijk beter geschikt is voor een milde monovision correctie. Om de cornea-inlays succesvol te laten blijven, zal er voortdurende vooruitgang in materiële biocompatibiliteit met het cornea moeten zijn, verminderde tarieven van complicaties, uitgebreide indicaties voorbij emmetropes/lage myopen en voortdurende aandacht voor zorgvuldige patiëntenselectie met voorspelbare resultaten.
Dr. Schweitzer werkt bij Vance Thompson Vision in Sioux Falls, SD, en is assistent klinisch professor aan het Illinois College Of Optometry.
1. Murphy SL, Xu JQ, Kochanek KD. Sterfgevallen: voorlopige gegevens voor 2010. Natl Vital Stat Rapport 2012; 60: 30.
2. Greenwood M, Bafna S, Thompson V. chirurgische correctie van presbyopie: lenticulaire, hoornvlies, en sclerale benaderingen. Int Ophthalmol Clin. 2016;56(3):149-66.
3. Alarcon A, Anera RG, Villa C, et al. Visuele kwaliteit na monovision LASIK. J Cataract Refract Sur. 2011; 37: 1629-35.
4. Linn S, Hoopes PC. Stereopsis bij patiënten geïmplanteerd met een kleine opening hoornvlies inlay. Investeer Ophthalmol Vis Sci. 2012;53:1392.
5. Papadopoulos PA, Papadopoulos AP. Huidig beheer van presbyopie. Midden-Oosten Afr J Ophthalmol. 2014;21(1)10-7.
6. Binder P. nieuwe femtoseconde lasersoftware technologie voor het creëren van intrastromale pockets voor hoornvliesinlays. ARVO. 2010;51:2868.
7. Limnopoulou AN, Bouzoukis DI, Kymionis GD, et al. Visuele resultaten en veiligheid van een refractieve cornea-inlay voor presbyopie met femtosecondelaser. J Refract Sur. 2013;29:12-8.
8. Pallikaris IG, Bouzoukis DI, Kymionis GD, et al. Visuele resultaten en veiligheid van een kleine diameter intrastromale brekingsinlay voor de corneale compensatie van presbyopie. J Refract Sur. 2012; 28: 168-73.
9. AcuFocus. Kamra Inlay. https://kamra.com/kamra-inlay/. Geopend Op 24 Juli 2017.
10. Dexl AK, Jell G, Strohmaier C, et al. Lange termijn resultaten na monoculaire corneale Inlay implantatie voor de chirurgische compensatie van presbyopie. J Cataract Refract Sur. 2015; 41: 566-75.
11. Yilmaz OF, Bayraktar S, Agca A, et al. Intracorneale inlay voor de chirurgische correctie van presbyopie. J Cataract Refract Sur. 2008;34:1921-7.
12. Jalali S, Aus der Au W, Shaarawy T. AcuFocus corneal inlay om presbyopie te corrigeren met femto-LASIK. Een jaar resultaten van een prospectieve cohort studie. Klin Monbl Augenheilkd. 2016;233(4):360-4.
13. Garza EB, Gomez S, Chayet A, Dishler J. Een jaar durende veiligheids-en werkzaamheidsresultaten van een hydrogel-inlay ter verbetering van het near vision bij patiënten met emmetropische presbyopie. J Refract Sur. 2013; 29(3): 166-72.
14. Lang AJ, Holliday K, Chayet A, et al. Structurele veranderingen veroorzaakt door een corneale vormveranderende inlay, afgeleid uit optische coherentietomografie en golffront metingen. Investeer Ophthalmol Vis Sci. 2016;57(9):154-61.
15. Whitman J, Dougherty PJ, Parkhurst GD, et al. Behandeling van presbyopie in emmetropes met behulp van een vormveranderende cornea-inlay: klinische resultaten van één jaar. Oogheelkunde. 2016;123:466-75.
16. Arlt E, Krall E, Moussa S, et al. Implanteerbare inlegapparaten voor presbyopie: het bewijs tot nu toe. Clin Ophthalmol. 2015;9:129-37.