omdat het oog een verlengstuk van de hersenen is, kan een neurologisch onderzoek een cruciaal diagnostisch hulpmiddel zijn. Het neuro-examen kunt u structuren naburige die belangrijk zijn voor het gezichtsvermogen te beoordelen en kan helpen bij het bepalen van de mate van urgentie voor oculaire bevindingen van een patiënt, zoals gezichtsvelddefecten, craniale neuropathieën, dubbel zien, optische neuropathie, ptosis, pupilafwijkingen en verlies van het gezichtsvermogen. Het kan uw klinische verdenking op onderliggende etiologieën verhogen, waaronder beroerte, ruimtebezettende laesie en demyeliniserende aandoeningen, onder andere.
het opnemen van het neurologisch onderzoek in uw gereedschapskist zal u helpen uitzonderlijke zorg te verlenen aan uw patiënten. Hier laten we u zien hoe en geven we verschillende voorbeelden.
Fig. 1. Bewijs van beoordeling van de sterkte van de bovenste ledematen.
het Vijfstapsexamen
zo belangrijk als het neurologisch examen is, is er geen geavanceerde technologie nodig om uit te voeren, en de tools zijn direct beschikbaar in een optometrisch kantoor. Clinici kunnen het neurologisch onderzoek aanpakken door het op te splitsen in vijf secties:
1. Mentale toestand. Veel beoefenaars beoordelen de mentale toestand aan het begin van het examen en schrijven voor gezonde patenten “a&Ox3”, dat Alert en gericht is op (1) persoon, (2) Plaats en (3) tijd. Als de patiënt is het beantwoorden van uw vragen ongepast en lijkt verward of gedesoriënteerd, kunt u ervoor kiezen om een mini mentale status examen (MMSE) uit te voeren. Deze vragenlijst is ontworpen om verschillende aspecten van cognitieve functie te beoordelen, waaronder oriëntatie, recall en taal. De MMSE is snel en vereist geen training, hoewel het milde cognitieve achteruitgang niet kan detecteren.1
2. Hersenzenuw testen. U hebt al vier van de 12 schedelzenuwen (CNs) getest tijdens uw routine oogonderzoek: II, III, IV en VI. Voordat u uw eerste neurologische examen aan te pakken, raden wij u aan de anatomische locaties en paden van de craniale zenuwen te bekijken.
het testen van de hersenzenuwen kan sterke localiserende gegevens voor een laesie opleveren. Bijvoorbeeld, als meerdere craniale zenuwen worden beïnvloed, kan de arts overwegen waar craniale zenuwen delen een gemeenschappelijke ruimte, zoals binnen de caverneuze sinus (bedenk dat CN III, IV, VI, de oftalmische verdeling van de trigeminus zenuw, of V1, en de maxillaire verdeling van de trigeminus zenuw, of V2, cursus hier) of de superieure orbitale spleet (die CN III, IV, VI en de frontale, traanvormige en nasociliary takken van de trigeminus zenuw bevat). Tabel 1 geeft een overzicht van CN-functies en schetst hoe te testen op een dysfunctie tijdens een neurologisch onderzoek. Hier is een kort overzicht van de klinische toepassingen van het testen van elke hersenzenuw:2
klik op tabel om te vergroten.
CN I: Deze zenuw wordt vaak niet getest, tenzij een frontale tumor wordt vermoed, zoals bij het Foster-Kennedy-syndroom, dat wordt gekenmerkt door bleekheid van één oogzenuw als gevolg van compressie en oedeem van de contralaterale zenuw als gevolg van verhoogde intracraniale druk.
GN II: Deze afferente zenuw wordt beoordeeld tijdens gezichtsscherpte, kleurzicht, pupil testen met de swinging flashlight test voor afferente pupillaire defect en gezichtsveldtesten (zie “Beyond Visual Field Testing”).
CN III: Dit wordt routinematig getest met extraoculaire beweeglijkheid. Het innerveert de levator palpebrae superioris (verhoging van het bovenste ooglid) en vier van de zes extraoculaire spieren en is betrokken bij verhoging, depressie en adductie van het oog. Het is ook betrokken bij pupillaire vernauwing. Een pupil-betrokken CN III parese is meer zorgwekkend voor een aneurysma omdat pupillaire vezels reizen op het buitenoppervlak van de zenuw en zijn onderworpen aan compressie
CN IV: Dit wordt ook routinematig getest met extraoculaire motiliteit. Het innervates de superieure schuine spier betrokken bij depressie van het geadducteerde oog, evenals intorsie. Cover testen in meerdere posities van de blik toont een hyper afwijking erger op contralaterale blik en ipsilaterale hoofd kanteling.
GN V: Een verminderd gevoel in de distributie van V1 en V2 kan wijzen op een caverneuze sinuslaesie, vooral in gevallen van CN III, IV en/of VI disfunctie.
CN VI: routinematig getest met extraoculaire motiliteit, innerveert CN VI de laterale rectusspier die het oog ontvoert. Abductie tekorten kunnen worden gevonden in gevallen van verhoogde intracraniale druk.
CN VII: dit is een nuttige test wanneer u gezichtsasymmetrie of een abductietekort opmerkt. Een bovenste motorneuronlaesie van CN VII (zoals een beroerte) zal het voorhoofd sparen en wijst op schade in het cerebrum. Een lagere motorische neuron zal de hele helft van het gezicht beïnvloeden.
CN VIII: bij een patiënt met een abductietekort is het belangrijk om gehoor te testen vanwege de nauwe relatie tussen de schedelzenuwen VI, VII en VIII in de hoek van de cerebellopontine. Een patiënt met een abductietekort en gehoorverlies aan de ene kant zou zich lokaliseren in dit gebied en zou bezorgd zijn voor een laesie zoals een akoestisch neuroma. Unilateraal gehoorverlies is zelden te wijten aan een centrale laesie in de hersenen als gevolg van de uitgebreide kruising van de gehoorweg.
CN VIII is ook betrokken bij het vestibulaire systeem, dat verantwoordelijk is voor evenwicht, proprioceptie en oogbewegingen, met inbegrip van de vestibulo-oculaire reflex. Verstoring van dit systeem kan klinisch manifesteren als nystagmus die kan worden gezien in omstandigheden zoals de ziekte van Menière.
voorbij het testen van het gezichtsveld
het testen van het gezichtsveld kan een aantal geassocieerde neurologische aandoeningen aan het licht brengen, gezien de uitgebreide visuele route. De anatomie van het visuele pad maakt het mogelijk om defecten te lokaliseren aan de voorkant van het chiasme, het chiasme en de achterkant van het chiasme.
als de test een beetje tijdelijke hemianopsie aan het licht brengt, kan de laesie gelokaliseerd worden aan het chiasme door de anatomische kruising van de neus-retinale vezels. Een hypofyse adenoom is een gemeenschappelijke pathologie die compressie van het chiasme veroorzaakt. In deze gevallen moet u zorgvuldig letten op extraoculaire motieven, omdat de holle sinus grenst aan de sella. Terugroepen CN III, IV, en VI koers door de caverneuze sinus en kan worden beïnvloed als er laterale expansie van een sellar massa. Bovendien, door het uitvoeren van een neurologisch onderzoek kunt u de resterende craniale zenuwen in de caverneus sinus (CN V1 en V2) te beoordelen.
een homonymous hemianopia gezichtsvelddefect suggereert pathologie achter het chiasme. Aanvullende neurologische onderzoek bevindingen kunnen u helpen om de laesie aan de optische tractus lokaliseren, pariëtale of temporale straling, of de occipitale kwab. Bijvoorbeeld, moet u zwakte van de extremiteiten detecteren aan dezelfde kant als de patiënt hemianopie, overwegen een optische tractaat laesie. Anatomisch, loopt de optische tractus naast de crus cerebri, die de dalende motorroute in de middenhersenen draagt. Een laesie in dit gebied is boven de kruising van de motorische route; daarom zal zwakte aan de contralaterale kant. Zo kan een patiënt met een rechter homonieme hemianopie en rechtszijdige zwakte een laesie hebben die de linker optische tractus en linker crus cerebri beïnvloedt.
bewegende posterieure laesies van de optische straling binnen de pariëtale en temporale kwabben hebben vaak neurologische symptomen. Een homonymous hemianopia dichter hierboven stelt pathologie aan de optische stralen die cursus door de temporale kwab; begeleidende cognitieve stoornis kan wijzen op de behoefte aan een MMSE. Een homonymous hemianopia dichter hieronder vergezeld van taaltekorten kan een laesie binnen de pariëtale kwab suggereren. Omgekeerd, een gezichtsveld defect in de afwezigheid van andere neurologische bevindingen vaak lokaliseert aan de occipitale kwab.1
klik op tabel om te vergroten.
1. Goodwin D. homonymous hemianopia: uitdagingen en oplossingen. Klinische Oftalmol. 2014;8:1919-27.
CN IX en X: deze worden niet afzonderlijk onderzocht; hun nauwe anatomische relatie leidt zelden tot geïsoleerde laesies. Dysfunctie van deze zenuwen of de structuren die ze innervate kan worden aangegeven door dysfonie, dysfagie of dyspneu. Besteed speciale aandacht aan CN IX en X bij patiënten met diplopie, ptosis of beide, aangezien zij betrokken kunnen zijn bij myasthenia gravis, waardoor een klinisch vermoeden ontstaat voor de ziekte van de neuromusculaire junctie.
GN XI: De bovenste motorneuronlaesies zullen de sternocleidomastoideus spierfunctie relatief sparen en de trapezius spierfunctie relatief meer beïnvloeden. Dit is ook belangrijk om te testen in gevallen die verdacht zijn voor myasthenia gravis.
CN XII: de tong zal afwijken van de contralaterale zijde van een laesie van het bovenste motorische neuron en van de ipsilaterale zijde met een laesie van het onderste motorische neuron. Tongatrofie is een teken van een lagere motorische neuron laesie.
craniale zenuwtest klinisch geval. Een slecht gecontroleerde diabetespatiënt vertoonde diplopie en een abductietekort (75% van het normale vermogen) met betrekking tot een CN VI-verlamming. Neurologisch onderzoek toonde een subtiele ipsilaterale gezichtsverlamming die we gemakkelijk hadden kunnen missen met observatie alleen. Alle andere testen van hersenzenuwfuncties waren normaal. Ondanks de vasculopathische risicofactor van de patiënt voor slecht gecontroleerde diabetes, deed de gelijktijdige CN VII palsy vermoeden voor een alternatieve etiologie. Gezien de nauwe associatie tussen craniale zenuwen VI en VII binnen de pons en wanneer zij de hersenstam verlaten, suggereert gelijktijdige dysfunctie een laesie in dat gebied. We verwezen de patiënt voor extra testen, waaronder een MRI van de hersenen, wat resulteerde in de diagnose van metastatische kanker en verwijzing naar oncologie voor verdere evaluatie.
|
 |
| Fig. 2. Humphrey 10-2 visuele velden OS en OD tonen een ernstiger visueel verlies in het linker oog in vergelijking met de rechter. | |
3. Motor / reflex onderzoek. Dit begint met observatie. U dient eerst op onwillekeurige bewegingen te letten, zoals tremoren die wijzen op basale ganglia (bv. Parkinson) of spieratrofie. Controleer vervolgens op zwakte van de bovenste en onderste ledematen door de patiënt te vragen om hun armen en benen te buigen, uit te breiden, te ontvoeren en te adducteren tegen weerstand. Vergelijk de sterkte en het vermogen van elke spiergroep met de contralaterale zijde, op zoek naar eventuele asymmetrie (figuur 1).
zwakte kan subtiel zijn en kan verder worden opgehelderd met specifieke taken. Vraag een patiënt om beide armen voor hen uit te steken met hun handpalmen naar boven gericht en sluit hun ogen. Een langzame, neerwaartse drift en pronatie van één arm suggereert zwakte. Controleer bovendien fijne bewegingen door de patiënt te vragen om snel met een vinger te tikken of hun hand af te wisselen op een palm-up, palm-down manier. Diepe peesreflexen kunnen verminderd zijn, zoals bij patiënten met Adie ‘ s tonische pupil, of abnormaal verhoogd, zoals bij patiënten met multiple sclerose.3
Motor/reflex onderzoek. Een 66-jarige patiënt presenteerde zich met klachten van dubbel zien. De patiënt had een slecht gecontroleerde diabetes en de bloeddruk was verhoogd op het moment van het onderzoek. De patiënt ontkende alle bijbehorende neurologische symptomen zoals zwakte, paresthesie of hoofdpijn. Onderzoek toonde een juiste ontvoering tekort met betrekking tot een CN VI verlamming, maar het oogonderzoek was anders normaal. Een neurologisch onderzoek onthulde een voorheen onbekende bovenste extremiteit, linkszijdige zwakte. Alle andere aspecten van het neurologisch onderzoek waren normaal. Een ontvoering tekort met contralaterale zwakte is zorgwekkend voor een laesie in de hersenstam, specifiek aangeduid als Raymond ‘ s syndroom. De patiënt werd onmiddellijk doorverwezen naar het ziekenhuis waar neuroimaging een infarct van de rechter ventrale pons onthulde.
deze eerste twee besproken gevallen benadrukken het belang van het uitvoeren van een neurologisch onderzoek bij patiënten met diplopie. De aanwezigheid van aanvullende neurologische symptomen (craniale neuropathie en zwakte) waar de patiënt zich al dan niet bewust van is, moet u ertoe aanzetten een meer dringende operatie uit te voeren. Als deze patiënt was beoordeeld vanuit een zuiver oogheelkundig standpunt, kan de CN VI parese verondersteld ischemisch of vasculopathisch zijn, gezien de slechte controle van systemische ziekte. Echter, de ontdekking van een gelijktijdig nieuw beginnend neurologisch symptoom verhoogde significante bezorgdheid en rechtvaardigde onmiddellijke neuroimaging. Hoewel een hersenzenuwverlamming secundair kan zijn aan vasculopathische risicofactoren, is het belangrijk om te overwegen dat een diagnose van uitsluiting.
Fig. 3. OCT van de optische zenuwen onthullen temporale retinale zenuwvezel laag dunner gemarkeerd op de afwijking kaart.
4. Coördinatie / gang. De eerste indicatie van cerebellaire disfunctie kan worden waargenomen als de patiënt loopt naar de onderzoekskamer. Die met de voorwaarde kunnen een ataxische, of onhandige, gang vertonen. U kunt de patiënt ook vragen om hiel-tot-teen in een rechte lijn te lopen. Rolstoelgebonden patiënten kunnen hun hiel langs hun contralaterale scheenbeen naar hun voet schuiven. Onvermogen om een van deze taken uit te voeren wijst op mogelijke cerebellaire disfunctie of intoxicatie.
de aanwezigheid of afwezigheid van ataxie kan ook worden gedetecteerd door de patiënt te vragen om snel hun vinger van de neus tot aan uw vingertop aan te raken op een afstand van een arm. Om het even welke aarzeling, overshoot of undershoot, het schudden of moeilijkheid wanneer zij op het punt staan uw vinger aan te raken kan ataxie wijzen. Sta ver genoeg weg zodat deze patiënten hun arm volledig moeten uitstrekken om uw vinger te bereiken. U kunt uw vinger verplaatsen naar verschillende gebieden om de moeilijkheid te verhogen.
om snelle afwisselende bewegingen te beoordelen, moet de patiënt herhaaldelijk en snel met zijn handpalm op zijn been tikken. En vraag hun dan hun hand van de palm naar de achterkant van hun hand op hun been te draaien. Onvermogen om dit te doen staat bekend als dysdiadokinesie en is vaak een teken van cerebellaire ziekte, met inbegrip van beroerte en atrofie.
de klassieke oculaire manifestatie van cerebellaire disfunctie is nystagmus, met andere mogelijke oculaire complicaties zoals abnormale bezigheden en optokinetische respons. Echter, nystagmus wordt niet alleen veroorzaakt door cerebellaire ziekte en kan te wijten zijn aan vestibulaire dysfunctie evenals andere etiologieën zoals albinisme en medicijngebruik (zoals anti-epileptica). Daarom, het uitvoeren van een neurologisch onderzoek op patiënten met nystagmus en het Besteden van speciale aandacht aan hun coördinatie en gang kan helpen verhogen of verminderen uw klinische vermoeden voor een laesie in het cerebellum.
coördinatie / ganggeval. Een 31-jarige vrouw had klachten van verblinding en verminderd gezichtsvermogen. Haar best gecorrigeerde gezichtsscherpte was 20/25-OD en 20/100 OS. Ze toonde een 0,3 log unit relevante afferente pupil defect van het linker oog en verminderde kleur visie (12/14 Ishihara platen OD, 3/14 Ishihara platen OS) (figuren 2 en 3). Fundus onderzoek bracht bilaterale temporale bleekheid>OD aan het licht (Figuur 4). Een neurologisch onderzoek onthulde tandem gang ataxie en een positieve Romberg test, suggestief van cerebellaire dysfunctie. Ze toonde ook fijne motorische zwakte die de linkerhand meer dan de rechter beïnvloedde. Verslagen van recent laboratoriumwerk toonden significante vitamine B12 en folaatdeficiënties aan, die een diagnose van nutritionele optische neuropathie ondersteunden.
dit geval laat zien hoe een neuro-onderzoek helpt om uw differentiële diagnose van oogzenuwlijden te verfijnen. Mogelijke oorzaken van bitemporale bleekheid omvatten inflammatoire, infectieuze, voedings-en toxische omstandigheden. Bloedarmoede is een gemeenschappelijk vroeg symptoom van vitamine B12 deficiëntie, terwijl neurologische symptomen meestal later worden gevonden. Neurologische symptomen ontstaan als gevolg van demyelinisatie en kunnen cerebellaire ataxie en ledemaatzwakte omvatten.4,5 in dit geval hielpen onze neurologische bevindingen ons differentieel te verkleinen en extra tests zoals laboratoriumtesten en neuroimaging te vermijden.
5. Algemeen sensorisch onderzoek. Pijn, temperatuur, proprioceptie, tweepunts aanraking, lichte aanraking, druk en trillingszin zijn allemaal algemene sensaties. De stimulus reist van de plaats van stimulatie naar de hersenschors. Afhankelijk van de sensatie, de weg decusseert, of kruist, de middellijn in ofwel de lage medulla of het ruggenmerg. Laesies onder de decussatie veroorzaken ipsilaterale verlies van gevoel. In het algemeen, laesies in de hersenstam of de hersenen veroorzaken contralaterale verlies van gevoel.
|
 |
| Fig. 4. Let op de bleekheid van de temporale Rand in de fundus foto van de patiënt van de rechter optische schijf en linker optische schijf (negeer het roze artefact). | |
we raden aan sensatietests te integreren met andere elementen van het neurologische examen. Terwijl de patiënt zijn armen heeft uitgestrekt met gesloten ogen om te testen op pronator drift, raak de achterkant van een van hun handen licht aan en vraag hen om te identificeren welke hand werd aangeraakt. Raak de ene hand aan, dan de andere en dan beide tegelijk terwijl je de patiënt vraagt om eventuele asymmetrie op te merken. U kunt ook een koele transilluminator op elk van de armen van de patiënt aanraken om te beoordelen op asymmetrie in temperatuursensatie.
proprioceptie kan worden beoordeeld door de patiënt te vragen met elkaar in aanraking komende voeten te staan, de zogenaamde Romberg-test. Patiënten kunnen meestal hun evenwicht met hun ogen open houden vanwege visuele signalen; als ze echter niet in staat zijn hun evenwicht met hun ogen dicht te houden—een positieve test—kunnen ze verlies van proprioceptie hebben. Deze test kan ook wijzen op cerebellaire dysfunctie.
sensorisch onderzoek. Een 62-jarige man vertoonde scheuren in het linkeroog meer dan in het rechteroog, een linkszijdige, niet-congruente, homonieme hemianopie en intermitterende diplopie. Hij rapporteerde een voorgeschiedenis van een hersenbloeding aan de rechterkant van zijn hersenstam. Neuro-onderzoek onthulde linkszijdige zwakte van de linker bovenste en onderste ledematen. Hij toonde ook opmerkelijke zintuiglijke defecten en een linkszijdige gezichtsverlamming die niet duidelijk zichtbaar was door observatie alleen. Door onze bevindingen te correleren met de anatomische locatie van de beroerte, schreven we zijn presentatie toe aan de eerdere slag van de juiste pons, waardoor verdere tests of onderzoeken vermeden werden. Zijn vorige MRI-rapport was opmerkelijk voor gliose met betrekking tot de rechter optische tractus, die overeenkwam met zijn gezichtsvelddefect.
deze cases benadrukken veel belangrijke klinische implicaties van het neurologisch examen, wat u hopelijk inspireert om het op te nemen in de gereedschapskist van uw arts. Uiteindelijk, een neurologie consult wordt vaak aangegeven, maar een in-office screening kan helpen een lijst van verschillen te verkleinen om te helpen ontwikkelen van een gevoel van urgentie. Met de praktijk kan het neurologische examen snel en efficiënt worden uitgevoerd en geïnterpreteerd, met aanzienlijke gevolgen voor de patiëntenzorg.
Dr. Maglione is universitair docent aan het Pennsylvania College Of Optometry aan de Salus University en klinisch instructeur in de eerstelijnszorg en neuro-oftalmische ziektediensten aan het Eye Institute.Dr. Seidler studeerde af aan het Pennsylvania College Of Optometry aan de Salus University. Ze is momenteel bezig met het afronden van een twee jaar durend residency programma aan het Eye Institute in neuro-oftalmische ziekte.