Abstracte
Het doel van deze studie is om te controleren of de hypothese dat de zwevende deeltjes kan soms worden lokaliseren in het distale deel van de niet ampullary arm van de achterste halfcirkelvormige kanaal (PSC), zodat de veronderstelling dat de Dix-Hallpike-posities, het stolsel kan verplaatsen in de richting van de ampulla het uitlokken van een remmende torsie-down kloppend paroxysmale positionele nystagmus (PPNy), in plaats van de typische prikkelen torsie-up kloppend PPNy. Onder 45 patiënten met vestibulaire symptomen die wijzen op paroxysmale positionele vertigo (PPV), verzameld van februari 2003 tot augustus 2006, ontdekten we een groep van 6 proefpersonen waarvan de klinische bevindingen een enkelvoudig gedrag vertoonden tijdens de follow-up. Bij de eerste controle werden alle patiënten onderworpen aan verschillende soorten fysieke manoeuvres voor ASC canalolithiasis. De patiënten werden tijdens dezelfde sessie en na één week onder controle gehouden. Toen we ontdekten dat nystagmus kwalitatief werd veranderd, namen we de juiste fysieke therapieën voor dat teken aan. Bij een volgende controle hadden alle patiënten, na enkele fysieke therapieën te hebben uitgevoerd, een typische PSC PPNy van de andere kant, ten opzichte van de ASC die aanvankelijk werd gediagnosticeerd. Op basis van deze waarnemingen concluderen we dat PSC PPV, net als laterale halfcirkelvormige kanaalppv, zich zou kunnen manifesteren in een apogeotrope variant.
1.
paroxysmale positionele vertigo (PPV) is het meest voorkomende perifere vestibulaire syndroom. Het onderliggende pathogenetische mechanisme is in de meeste gevallen canalolithiasis . Canalolithiasis omvat het vaakst het posterior halfcircular canal (PC); laterale halfcircular canal (LC) en, over het algemeen, het anterior halfcircular canal (AC) zijn minder geïnteresseerd .
paroxysmale positionele nystagmus (PPNy) heeft in de meeste gevallen enkele paradigmatische kenmerken die geen twijfel laten bestaan over de klinische interpretatie ervan. In een beperkt aantal gevallen verschijnt PPNy echter met niet-paradigmatische aspecten die een centrale vestibulaire pathologie kunnen nabootsen: dergelijke gevallen hebben neuroradiologische onderzoeken nodig om de diagnose te verduidelijken.
echter, met de verdieping van de kennis over pathofysiologische mechanismen van PPV, zijn sommige nystagmische patronen, aanvankelijk als atypisch beschouwd, later verklaard met het begrip van enkele mechanische aandrijvingen. Dat is het geval bij LC PPV met apogeotroop nystagmus. Deze vorm kan worden aangedreven door een canalolithiasis (de otoconiale massa wordt aanvankelijk gevestigd in de ampullaire einde van het kanaal) of door een cupulothiasis (met de stolsel vast te houden aan de cupula) .
bovendien kan apogeotroop LC PPV, met apogeotroop paroxysmaal positioneel nystagmus op beide zijdelingse posities, worden omgezet in geotroop LC PPV, met geotroop paroxysmaal positioneel nystagmus op beide zijdelingse posities, en viceversa soms alleen door herhaling van zijdelingse posities .
typische nystagmus als gevolg van de excitatie van de PC is verticaal-torsioneel, waarbij de lineaire component van de snelle fase naar boven (naar het voorhoofd) en de torsionele component naar boven gericht is met de bovenste pool van het oog naar het onderoor (met de wijzers van de klok mee voor de linker PC en tegen de wijzers van de klok in voor de rechter PC, figuur 1). Typische PC PPNy is daarom geotroop, dat is gericht op de aarde in de provocerende posities. De laatste posities zijn de positioneringstests van de rechter en de linker Dix-Hallpike voor respectievelijk de rechter en linker PC PPV.
(een)
b)
c)
(a)
b)
c)
Paroxysmale positionele nystagmus door te eenzijdig het recht achterste halfcirkelvormige kanaal (PC) lithiasis (excitatory stimulus). (a): zwarte pijlen geven de richting aan van de langzame fase van de nystagmus in de twee ogen; witte pijlen geven de richting aan van de snelle fase van de nystagmus in de twee ogen. b): Pijlen geven de oculaire spieren betrokken bij nystagmus generatie. (C): de twee labyrinten; pijl geeft de endolymphatische stroming binnen het geà nteresseerde kanaal aan. Aan de linkerkant van de figuur: het rechteroog en het rechter labyrint; aan de rechterkant van de figuur: het linkeroog en het linker labyrint. A: vooraan halfrond kanaal; L: zijdelings halfrond kanaal; P: achteraan halfrond kanaal.
typische PC PPNy heeft een korte latentie, het is paroxysmaal, en het heeft een duur die meestal geen minuut te overwinnen; zijn richting keert om wanneer de patiënt naar de zittende positie komt, die daarom opnieuw geotropic is. Pathogenetisch mechanisme onderliggende typische PC PPV is meestal dat van canalolithiasis .
in 1995 Agus et al. eerst beschreven een atypische PC PPNy, dat is voornamelijk verticaal-torsie, maar “omgekeerd” in al zijn directionele componenten wanneer waargenomen in provocerende posities. De auteur speculeerde dat, uitgaande van de posities van de dix-Hallpike, een dergelijke oculaire beweging zou kunnen worden opgewekt door een ampullopetale endolymphatische stroom geproduceerd door vrij zwevende deeltjes in het distale gedeelte van de niet-ampullaire tak van de PC.Enkele jaren later theoretiseerde Giannoni het bestaan van een PC PPV met een apogeotroop nystagmus, hoewel ze geen patiëntengevallen rapporteerde.
AC PPV wordt gekenmerkt door een verticaal-torsionele positionele nystagmus, met een overheersende lineaire component gericht, met de snelle fase, naar beneden; de torsiecomponent is niet altijd goed zichtbaar en wordt met de bovenste pool van het oog naar het linkeroor voor het LINKERAC gericht en naar het rechteroor voor het RECHTERAC. Dus de verticale component klopt in de tegenovergestelde richting van die van de PC PPV, en de torsoniale component klopt in dezelfde richting als verwacht voor de betrokkenheid van de homolaterale PC (met de klok mee voor de linker AC en tegen de klok in voor de rechter AC). Provocerende posities zijn de Dix-Hallpike ’s zelfs als unilaterale AC positionele nystagmus vaak wordt opgewekt zowel in de rechter en linker Dix-Hallpike’ s posities en in de centrale hoofd opknoping positie. Het pathogenetische mechanisme dat ten grondslag ligt aan AC wordt verondersteld, nogmaals, dat van een canalolithiasis te zijn.
onlangs verzamelden we enkele patiënten die klaagden over positionele vertigo veroorzaakt door verticale positionering, met een verticaal-torsionele downbeating paroxysmale nystagmus, wat AC PPV suggereert. Bij een volgende controle hadden deze patiënten een typische PC PPNy van de andere kant, met betrekking tot die van de AC aanvankelijk gediagnosticeerd. We veronderstelden dat vrij zwevende deeltjes zich soms konden lokaliseren in het distale gedeelte van de no ampullaire arm van het posterior semicrcular canal (PC) met een nystagmus vergelijkbaar met die van controlaterale AC.
2. Materialen en methoden
op de afdeling Audiologie van de Universiteit van Florence, gedurende de periode van februari 2003 tot augustus 2006, verzamelden we 45 patiënten met vestibulaire symptomen en tekenen die overeenkomen met AC PPV. In dezelfde periode werd PPV gediagnosticeerd bij andere 1374 personen die in onze kliniek waren opgenomen en klaagden over vertigo (918 PPV PC, 273 PPV LC, 183 PPV door betrokkenheid van beide kanalen).
bij patiënten met vestibulaire symptomen die wijzen op AC PPV, ontdekten we een groep van 6 proefpersonen waarvan de klinische bevindingen een enkelvoudig gedrag vertoonden tijdens de follow-up.
drie van deze 6 patiënten hadden voor het eerst positionele vertigo, terwijl de andere 3 een eerder gedocumenteerde PPV hadden (in alle gevallen een PC-PPV).
patiënten waren allemaal vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 50,33 jaar (minimaal 41, maximaal 64). Een gedetailleerde otoneurologische geschiedenis werd in elk geval verzameld evenals een nauwkeurige verre en bijna algemene pathologische en farmacologische geschiedenis.
alle patiënten ondergingen een otologische microscoop-inspectie en een audiometrische en impedantietest. Spontaan-positionele nystagmus werd gecontroleerd, met en zonder fixatie (met behulp van Frenzel lenzen en / of infrarood videooculoscopie) in vijf posities (zittende, liggende, linker-en rechterkant, en hoofd opknoping) en in de twee Dix-Hallpike ‘ s positioneringstesten. De verbeterde ophangpositie van het hoofd, meestal bedoeld om AC PPV te controleren, werd ook in alle gevallen getest. Blik opgeroepen en rebound nystagmus werden zowel met als zonder fixatie gecontroleerd. Head shaking test (HST) en Head thrust test (HTT) werden in slechts één geval uitgevoerd: dit omdat we, bij verdenking van een PPV, liever geen snelle hoofdbewegingen uitvoeren om nystagmus modificaties te voorkomen. In alle gevallen werd ook visueel-oculomotorisch onderzoek aan het bed uitgevoerd. Pathologische symptomen werden opgenomen met behulp van infrarood videocamera en opgeslagen op de hardware van een personal computer.
geen van de patiënten onderging calorische stimulaties; naar onze mening waren deze niet nodig voor de diagnose, omdat alle patiënten klagen over positionele symptomen en ze paroxysmale verticaal-torsionele nystagmus hadden.
alle patiënten op één na werden verzocht een neuroradiologisch onderzoek uit te voeren (craniale CT-scan in 1 geval en NMR in 4 gevallen) om een centrale vestibulaire betrokkenheid uit te sluiten. De resterende patiënt had een recente negatieve cerebrale NMR scan uitgevoerd, vlak voor onze indicatie, voor terugkerende positionele vertigo.
bij de eerste controle werden alle patiënten onderworpen aan verschillende soorten fysieke manoeuvres voor AC canalolithiasis: in 4 gevallen hadden ze een “omgekeerde” Epley-procedure ; in de overige twee voerden we een Vannucchi-manoeuvre uit die werd voorgesteld voor AC canalolithiasis . De laatste procedure is bedoeld om een sterke vertraging van de deeltjes, vermoedelijk gelegen in het kanaal lumen in de buurt van de ampulla, om ze te verplaatsen uit het te imponeren. De manoeuvre bestaat uit de volgende stappen: (A) de patiënt zit op het bed met het hoofd 45° naar de aangedane kant gedraaid; (B) de proefpersoon wordt snel aan de aangedane kant gelegd; (c) na ongeveer een minuut wordt hij naar de andere kant verplaatst zonder de hoofdpositie te veranderen; (d) de patiënt wordt weer in de zittende positie gebracht. De patiënten werden tijdens dezelfde sessie (ongeveer na 30 minuten) en ten hoogste na één week onder controle gehouden.
tijdens de tweede controle zochten we opnieuw alleen naar spontane positionele nystagmus, en toen we ontdekten dat nystagmus kwalitatief werd veranderd, namen we de juiste fysieke therapieën voor dat teken.
patiënten werden nogmaals geëvalueerd op een afstand, als maximum, van één week.
3. Resultaten
uit de hele groep AC PPV selecteerden we 6 patiënten vanwege een bepaald gedrag van hun pathologische symptomen tijdens de observatieperiode en de behandeling. In feite, deze patiënten, aanvankelijk gediagnosticeerd en behandeld als het hebben van AC PPV (omdat ze een paroxysmale positionele torsie neer slaan nystagmus in het hoofd opknoping posities) gepresenteerd aan de volgende controle met een paroxysmale positionele up slaan verticaal-torsie nystagmus, typisch voor een PC PPV van de andere kant.
Eén patiënt had een schedelletsel tijdens haar leven. Eén patiënt werd behandeld voor hypertensie. Een patiënt had een Hodgkinlymfoom, maar ze werd beter op het moment van ons bezoek. Dezelfde patiënt had cervicale schade en schildklier hypofunctie. De overige drie patiënten hadden geen significante pathologie in hun geschiedenis.Otomicroscopie was bij alle patiënten negatief; audioimpedantietesten waren normaal in drie gevallen en consistent met presbyacusis bij de andere drie patiënten.
alle patiënten van onze selectie hadden in wezen neergeslagen nystagmus, wanneer ze werden waargenomen in een of meer hoofdhangposities, met behulp van videooculoscopie of Frenzellenzen. Torsiecomponent was niet in alle gevallen duidelijk en werd in alle gevallen met de klok mee gericht, op één na.
Nystagmus trad op in alle gevallen met een zeer korte latentie; het had een duidelijke paroxysmale trend in 3 gevallen en een vergelijkbaar paroxysmaal gedrag in twee. Bij één patiënt bleek nystagmus stationair, anders van voorbijgaande aard. De gemiddelde duur van positionele nystagmus was zeer lang (één minuut of meer) en het was, in het algemeen, van kleine amplitude.
bij twee patiënten werd nystagmus opgewekt in alle drie de hoofdhangposities (de posities van Dix-Hallpike en de centrale hoofdhangpositie); bij dezelfde twee patiënten was nystagmus ook duidelijk in de zijdelingse posities. In één van de twee posities van Dix-Hallpike werd nystagmus alleen in een van de twee posities van Dix-Hallpike opgewekt, terwijl in de andere twee nystagmus werd uitgedrukt in beide posities van Dix-Hallpike (niet in het centrale hoofd). Bij de resterende patiënt werd nystagmus waargenomen in slechts één van de twee posities van Dix-Hallpike en in centrale hoofdhangpositie.
tijdens de observatie in de provocerende positie eindigde nystagmus volledig, zij het zeer langzaam, in drie gevallen: bij de andere drie patiënten duurde nystagmus meer dan 2 minuten, zij het met een verminderde amplitude.
in slechts één geval keerde nystagmus zijn richting terug die vanuit de hoofdhangpositie omhoog kwam. Herhaling van de provocerende positie moedigde nystagmus niet in alle gevallen behalve één.
aan de hand van dergelijke tekenen werd aanvankelijk AC PPV van de linkerzijde in vijf gevallen gediagnosticeerd en van de rechterzijde in de overige gevallen.
patiënten hadden een “omgekeerde” Epley-manoeuvre (4 proefpersonen) of Vannucchi-manoeuvre (2 gevallen) om veronderstelde AC-PPV te genezen.
bij vier patiënten, bij de eerste controle, tijdens dezelfde sessie, vonden we verrassend positionele nystagmus die een omgekeerde richting had (zowel voor de lineaire als de torsiecomponenten) ten opzichte van degene gezien tijdens de vorige observatie. Dezelfde omkering van positionele nystagmus werd waargenomen bij de tweede controle voor één patiënt en bij de derde controle voor de resterende patiënt (Tabel 1).
| (een) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (b) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (c) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
bij vijf patiënten met de klok mee naar beneden slaan PPNy werd tegen de klok in omhoog slaan, zoals typisch voor een rechter PC PPV (in plaats van een linker AC PPV); in het resterende onderwerp tegen de klok in naar beneden beating nystagmus teruggedraaid in een met de klok mee omhoog beating nystagmus, zoals typisch voor een linker PC PPV (in plaats van een rechter AC PPV).
bovendien vertoonden de feitelijke tekenen het paradigmatische gedrag van een typische PC PPNy als gevolg van canalolithiasis. Zo hebben we deze patiënten onderworpen aan Semont ‘ s manoeuvre, tijdens dezelfde sessie, in plaats van het uitvoeren van fysiotherapie voor AC van de andere kant. Alle patiënten waren symptomen-en tekenen-vrij bij de volgende bezoeken.
drie van onze 6 patiënten hadden in hun recente verleden al last gehad van een PC PPV: in alle drie de gevallen documenteerden we een PC PPV van dezelfde kant die we definitief gediagnosticeerd hebben.
4. Discussie
in deze studie was de prevalentie van PC en LC canalolithiase dezelfde als in de literatuur werd gerapporteerd. De geschatte prevalentie van AC PPV onder onze patiënten, aangezien wat bij het eerste bezoek werd gediagnosticeerd, hoger leek ten opzichte van wat algemeen werd verwacht en gerapporteerd door andere auteurs . Op dat moment, in feite, de één jaar prevalentie van AC canalolithiasis in onze selectie resulteerde in 3.2%, dat wil zeggen 15 van de 473 gevallen van PPV, elk jaar interessant een of meer halfronde kanalen; een dergelijke prevalentie stijgt tot 3,6% als we PPV strikt interessant slechts één halfronde kanaal (15 van de 412).
aanvankelijk namen we in de AC PPV-groep ook de 6 patiënten op die vervolgens een torsie-omhoog kloppende nystagmus vertoonden, wat wijst op een canalolithiase van het achterste kanaal van de andere kant. De gevallen van deze zes patiënten waren, naar onze mening, buitengewoon, omdat de nystagmusrichting spontaan veranderde en/of door het effect van fysiotherapie verondersteld geschikt voor AC PPV. Dit fenomeen leidt ons ertoe om te zoeken naar een pathofysiologische verklaring van zo ‘ n klinisch gedrag. Het is natuurlijk onmogelijk dat zes patiënten Hun AC PPV van één zijde oplosten en een PC PPV van de contralaterale zijde ontwikkelden, onmiddellijk of binnen een paar dagen. We geloofden daarom dat PPV van deze patiënten de PC van de contralaterale zijde sinds het eerste bezoek interesseerde, echter met een niet-paradigmatisch nystagmuspatroon.
met een atypisch nystagmuspatroon moesten we een centrale vestibulaire stoornis als gevolg van een hersenstam en/of cerebellaire disfunctie uitsluiten. Daarom ondergingen alle patiënten tijdens de follow-up periode een cerebrale TC-scan of NMR die in alle gevallen negatief was, vooral met betrekking tot expansieve en vasculaire hersenstam en / of cerebellaire laesies.
bovendien was de voorgeschiedenis van de patiënten consistent met een positionele vertigo en negatief voor werkelijke significante pathologieën mogelijk gerelateerd aan vestibulaire tekenen en/of symptomen. Sommige patiënten hadden een eerdere diagnose van PPV; klinische en instrumentele Audiologische onderzoeken waren in alle gevallen normaal of leeftijdsafhankelijk. De prevalentie van het vrouwelijke geslacht en de incidentie van de middelbare leeftijd waren die van een PPV.
deze gegevens leiden ons tot de diagnose van een perifere paroxysmale positionele vertigo. Morfologische kenmerken van positionele nystagmus suggereerden in eerste instantie een AC PPV. In feite, paroxysmale of soortgelijke-paroxysmale nystagmus, opgewekt in Dix-Hallpike ‘ s en of hoofd opknoping posities, had een gemengde torsie-verticale richting met de snelle fase van de lineaire component naar beneden gericht en het torsie-element gericht tegen de klok in of met de klok mee, respectievelijk, voor rechts en links ACs van de beschouwde kant. Een dergelijke nystagmus kan in feite worden gegenereerd door de samentrekking van ipsilaterale superieure rectus en de contralaterale inferieure schuine spieren, rekening houdend met een excitatie van de voorste ampullaire zenuw. Nystagmus langzame fase richting is naar boven gericht en met de klok mee of tegen de klok in respectievelijk voor rechts en links ACs (Figuur 2). Een dergelijke nystagmus kan echter ook worden gegenereerd door de remming van de achterste ampullaire zenuw van de tegenoverliggende zijde, die de samentrekking van dezelfde oogspieren drijft die in dit geval respectievelijk contralaterale en ipsilaterale zouden moeten zijn ten opzichte van de betrokken PC (Figuur 3). Dat is de reden waarom het helaas onmogelijk is om het ene a priori van het andere te onderscheiden: AC van de ene kant en PC van de andere zijn in feite coplanair en werken in een push-pull mechanisme om dezelfde compenserende oculaire beweging te verkrijgen.
(een)
b)
c)
(a)
b)
c)
Paroxysmale positionele nystagmus door te eenzijdig het recht anterior halfcirkelvormige kanaal (AC) lithiasis (excitatory stimulus). (a): zwarte pijlen geven de richting aan van de langzame fase van de nystagmus in de twee ogen; witte pijlen geven de richting aan van de snelle fase van de nystagmus in de twee ogen. b): Pijlen geven de oculaire spieren betrokken bij nystagmus generatie. (C): de twee labyrinten; pijl geeft de endolymphatische stroming binnen het geà nteresseerde kanaal aan. Aan de linkerkant van de figuur: het rechteroog en het rechter labyrint; aan de rechterkant van de figuur: het linkeroog en het linker labyrint. A: vooraan halfrond kanaal; L: zijdelings halfrond kanaal; P: achteraan halfrond kanaal.
(een)
b)
c)
(a)
b)
c)
Paroxysmale positionele nystagmus door eenzijdige links achterste halfcirkelvormige kanaal (PC) lithiasis (remmende stimulus). (a): zwarte pijlen geven de richting aan van de langzame fase van de nystagmus in de twee ogen; witte pijlen geven de richting aan van de snelle fase van de nystagmus in de twee ogen. b): Pijlen geven de oculaire spieren betrokken bij nystagmus generatie. (C): de twee labyrinten; pijl geeft de endolymphatische stroming binnen het geà nteresseerde kanaal aan. Aan de linkerkant van de figuur: het rechteroog en het rechter labyrint; aan de rechterkant van de figuur: het linkeroog en het linker labyrint. A: vooraan halfrond kanaal; L: zijdelings halfrond kanaal; P: achteraan halfrond kanaal.
bovendien kunnen de twee oculaire bewegingen niet worden onderscheiden door te kijken naar nystagmus lineaire of torsiecomponent potentiatie in excentrieke posities van de blik. In feite, is het lineaire element, dat wil zeggen, duidelijker in juiste positie van blik voor juiste AC betrokkenheid en overwegen linker PC stimulatie. Om dezelfde reden is de torsiecomponent duidelijker zichtbaar in het rechteroog voor de stimulatie van de rechter PC en de linker AC.
de twee tekenen zijn niet te onderscheiden, ook gezien hun intensiteit. Potentiële verschillen in nystagmus amplitude als gevolg van excitatoire of remmende afscheiding van de ampullaire zenuwen kunnen niet worden gedetecteerd. In de meeste gevallen, in feite, zowel PPNy toe te schrijven aan AC lithiasis en positionele nystagmus die wij aanvankelijk in onze groep patiënten vonden niet hun richting omkeren wanneer de patiënten van hoofd hangend aan de zittende positie kwamen, eerder met dezelfde richting voor een korte tijd aanhouden of onmiddellijk overwaaien. In het enige geval waarin we een omkering van positionele nystagmus waarnamen, toen de patiënt naar de zittende positie werd gebracht, registreerden we geen verschil in nystagmusintensiteit die in het hoofd hing of in de zittende positie werd opgewekt.
aangezien patiënten van onze selectie, die verondersteld werden AC PPV te hebben, een typische PPNy ontwikkelden door betrokkenheid van de PC van de andere kant alleen vanwege diagnostische bewegingen of door het beoefenen van een fysiotherapie, moesten we begrijpen hoe dit kon gebeuren. We hebben eerst rekening gehouden met een mechanisch model vanaf het moment dat canalolithiasis het vaakst de pathofysiologische mechanismen is die ten grondslag liggen aan PPV. Afhankelijk van waar otoconiale puin aanvankelijk gelokaliseerd, verschillende nystagmische patronen worden gegenereerd tijdens hoofdbewegingen als gevolg van verschillende endolymphatische stromen geproduceerd door de stolsel bewegingen in de halfronde kanalen.
de beweging van sommige otoconiale brokstukken die hypothetisch gelokaliseerd zijn in het gebied van PC grenzend aan de gemeenschappelijke cru ‘ s kan, door hoofdbewegingen, een nystagmisch patroon veroorzaken dat dat van AC canalolithiasis van de tegenoverliggende zijde nabootst.In de veronderstelling dat de stolsel gelokaliseerd is in de niet-ampullaire arm van de PC, in de buurt van de gemeenschappelijke crus, wanneer de patiënt in de ophangposities van het hoofd wordt gebracht, moet de otoconiale massa naar de ampulla bewegen; deze beweging zou een ampullopetale endolymphatische stroom produceren waardoor een remmende afscheiding van de achterste ampullaire zenuw ontstaat. Een dergelijke stimulus genereert een oculaire beweging die identiek is aan de eerder beschreven: een paroxysmale of soortgelijke-paroxysmale neer slaan verticale torsienystagmus. De betrokken PC zal worden herkend door de richting van de snelle fase van de nystagmus torsiecomponent (met de klok mee of tegen de klok in, resp., voor rechts en links PC) duidelijker in het oog ipsilaterale aan de geïnteresseerde PC (Figuur 4).
linker PC PPV als gevolg van niet-ampullaire arm kanaal lithiasis. Als de stolsel is gelokaliseerd in de niet-ampullaire arm van de PC, wanneer de patiënt wordt gebracht in het hoofd opknoping posities, de otoconiale massa beweegt naar de ampulla; deze beweging produceert een ampullopetale endolymphatische stroom en genereert een remmende afscheiding van de achterste ampullaire zenuw. Dikke pijl: beweging van PC beweging tijdens positionering; dunne pijl: richting van endolymphatische stroom na positionering; gestippelde lijnen: posities verkregen door de stolsel en de cupula, na positionering.
de indrukwekkende verandering van nystagmus richting verkregen door middel van diagnostische bewegingen en/of fysieke behandeling kan eenvoudig het gevolg zijn van een verplaatsing van het puin in het kanaallumen. In feite kunnen diagnostische of therapeutische bewegingen de verplaatsing van de stolsel uit de niet-ampullaire arm naar het ampullaire uiteinde van de PC veroorzaken, waardoor de anathomopathologische conditie van een typische PC-canalolithiase wordt gereproduceerd. Met een dergelijke eerste lokalisatie, hoofd opknoping posities genereren de bekende torsie-up beating nystagmus (tegen de klok in of met de klok mee, resp., voor rechts en links pc ‘ s).
positionele torsie naar beneden kloppende nystagmus waargenomen bij onze patiënten keerde zijn richting niet om toen de patiënt terugkeerde in de zittende positie, nadat het hoofd een; soms verdween nystagmus en soms ging het een tijdje door, daarna verdween het. Het gebrek aan omkering kan te wijten zijn aan verminderde beweging van de stolsel in een beperkt kanaal van de PC die bovendien beweegt in een ruwweg horizontaal vlak, wanneer de patiënt wordt teruggebracht naar de zittende positie (Figuur 5).
linker PC PPV als gevolg van niet-ampullaire arm canalolithiasis. Nystagmus keert zijn richting niet om wanneer de patiënt terugkeert in de zittende positie: het ontbreken van omkering kan te wijten zijn aan de verminderde beweging van de stolsel in een beperkt kanaal van de PC die, is in een ruwweg horizontaal vlak. Vaste lijn: horizontaal vlak; gestippelde lijn: vlak dat overeenkomt met dat van de niet-ampullaire arm van PC in de zittende positie.
onlangs, is een andere pathogenetische hypothese geà ntroduceerd om sommige atypische patronen van horizontale richting veranderende nystagmus te verklaren die in patiënten met LC PPV worden gevonden . De laatste theoretiseert dat, vanwege sommige metabolische factoren, de cupula van halfronde kanalen zwaarder of lichter zou worden ten opzichte van de endolymfe. Een dergelijk verschil in cupulair gewicht moet de kanaalreceptoren gevoelig maken voor zwaartekracht, met een modaliteit die verschilt van die van een canalolithiasis. Horizontale richting veranderende nystagmus als gevolg van zware of lichte cupula keert zijn richting variëren van de horizontale positie van het hoofd en toont een “nulpunt” wanneer het hoofd een positie bereikt, zodat de zwaartekracht niet de twee cupulae beïnvloedt.
in onze groep patiënten merkten we slechts één geval op van een duidelijke richtingsverandering van nystagmus, waarbij positionele nystagmus, verrassend genoeg, hoogstens mono – directioneel was en geen omkering vertoonde toen patiënten van de dix-Hallpike ‘ s naar de zittende positie werden gebracht. Bovendien, het verplaatsen van het hoofd van de patiënt op het verticale vlak, het uitvoeren van Dix-Hallpike ‘ s positioneringstest, hebben we nooit een positie gevonden waarin nystagmus niet meer detecteerbaar was; torsie-neergeslagen nystagmus ging eerder een beetje door, zelfs als de patiënt in de zittende positie bleef. Naar onze mening is de Lichte (in onze gevallen) cupula theorie ook niet overtuigend vanwege de onverwachte modificatie van de nystagmus richting waargenomen, soms, tijdens de loop van een enkele observatie. Op dezelfde manier als wat er gebeurt voor postalcoholisch nystagmus, een wijziging van cupulaire dichtheid moet plaatsvinden enkele uren voordat te veranderen of dash, en nystagmus moet niet zo dramatisch veranderen in een paar minuten.
5. Conclusies
sinds de eerste gedetailleerde beschrijving in de jaren vijftig tot op heden is PPV steeds meer bestudeerd en begrepen in al zijn typische en atypische aspecten. Naast de typische patronen canalolithiasis theorie, is het pathogenetische mechanisme dat ten grondslag ligt aan de meeste PPV, vaak een verklaring geweest voor sommige atypische nystagmus gevonden in PPV die eerder toegeschreven konden worden aan centrale vestibulaire stoornissen. Bovendien kan atypische positionele nystagmus soms worden omgezet in paradigmatische goedaardige paroxysmale positionele nystagmus, eenvoudig door middel van diagnostische of therapeutische manoeuvres. De kanaalstolsel zou zich in feite in de halfronde kanalen kunnen bewegen door het effect van de veranderende zwaartekrachtvector.
dat gebeurt soms bij LC PPV die aanvankelijk een apogeotroop bidirectioneel nystagmus vertoont: alleen door middel van therapeutische of diagnostische bewegingen kan nystagmus zijn richting omkeren en geotroop worden in beide zijposities.
In onze geselecteerde gevallen stelden we een soortgelijk mechanisme voor om uit te leggen waarom onze patiënten, die zich aanvankelijk presenteerden met een nystagmisch patroon consistent met AC PPV, terugkwamen naar de volgende controle met een typische PC PPNy van de andere kant. De initiële apogeotrope verticaal-torsionele nystagmus veranderde, door middel van fysieke therapeutische procedures of gewoon herhalen posities, in typische geotrope PPNy.
zoals voor LC PPV kunnen we theoretiseren dat ook PC PPV zich kan manifesteren met twee verschillende nystagmische patronen; een van hen, vaker, is die met een geotropic verticaal-torsional PPNy; de andere, zeldzamer, is die met een verticaal-torsional nystagmus die in de provocerende posities is gericht naar beneden, voor dat, weg van de zwaartekracht. Naar analogie met LC PPV zou deze laatste vorm de apogeotrope variant van PC PPV kunnen voorstellen.
van 2006 tot heden, waarbij we ongeveer 5000 verticineuze patiënten per jaar bestudeerden, verzamelden we ongeveer 2400 gevallen van BPPV, waarvan 150 een nystagmisch patroon vertoonden dat vergelijkbaar was met dat beschreven in de gerapporteerde pilotgroep met een incidentie van 6,25%. De behandeling van een dergelijke PC-PPV-variant moet verschillen van die van een AC-PPV of PC-PPV met geotroop nystagmus. Om PC PPV apogeotrope variant te genezen testen we specifieke manoeuvres die gericht zijn op het oplossen van symptomen met een enkele behandelingsbenadering of, op zijn minst, om nystagmus om te zetten in de typische.