Sommige Artsen Schakelaar Patiënten Uit Invokana na FDA Waarschuwing

Sommige artsen en hun aan het ziekenhuis verbonden medische groepen scharrelen om patiënten uit van de diabetesdrug canagliflozin (Invokana), na de resultaten van CANVAS, de grote FDA-mandaat, cardiovasculaire uitkomsten proef, vond het een verdubbeling van het risico van de onderste ledematen amputaties, vergeleken met placebo, zelfs als het toonde ook een hart-uitkering.

de bevindingen brachten de FDA ertoe om op 16 mei een waarschuwing in een doos voor het geneesmiddel te bestellen, een belangrijk punt van zorg omdat mensen met diabetes al een hoger risico lopen op amputaties. Eerder waarschuwde het Agentschap ook dat canagliflozine en andere geneesmiddelen in zijn klasse-waaronder empagliflozine (Jardiance) en dapagliflozine (Farxiga) – het risico op ketoacidose en bijbehorende bijwerkingen verhoogden.

deze veiligheidsrisico ‘ s, evenals de angst voor geschillen, hebben geleid tot een verscheidenheid aan beleidsverschuivingen in gezondheidszorgorganisaties met betrekking tot canagliflozine. Advocatenkantoren zijn al begonnen met adverteren op TV en elders voor patiënten die canagliflozine hebben gebruikt en amputatie of ketoacidose hebben opgelopen, vermoedelijk voor collectieve geschillen.

in San Diego bijvoorbeeld, zijn artsen in de Medische Groepen van het vijf-ziekenhuis Sharp HealthCare system begonnen met het overschakelen van patiënten op andere geneesmiddelen in een “proces dat al aan de gang is sinds de FDA waarschuwing naar buiten kwam”, schreef woordvoerder John Cihomsky in een e-mail. Een focus is voor patiënten met belangrijke risicofactoren, zoals eerdere amputaties.

in de gehele staat van Californië had Kaiser Permanente slechts enkele van de 8,5 miljoen ingeschreven patiënten die canagliflozine gebruikten, maar het stuurde de artsen de namen van de patiënten die het geneesmiddel kregen voor nadere controle. Kaiser stelde ook voor dat ze stoppen met het medicijn voor patiënten met bepaalde aandoeningen, zoals voetzweren.

sommige artsen zeiden dat ze agressieve stappen zetten, zelfs patiënten bellen voor hun geplande afspraken, vanwege de FDA waarschuwing.

op nationaal niveau behoudt de Veterans Health Administration canagliflozine niet in zijn formulaire vorm. Een woordvoerster zei in een e-mail dat als artsen willen voorschrijven, “dat is een beslissing die gezamenlijk wordt gemaakt door de patiënt en zijn/haar zorgteam op basis van de klinische behoeften van de patiënt na het beoordelen van de risico’ s versus voordelen.”

de VA heeft de drie geneesmiddelen in de klasse van SGLT2-remmers vergeleken met twee andere klassen van diabetesgeneesmiddelen: DPP-4-remmers en sulfonylureumderivaten en vond “geen statistisch significante signalen” die erop wijzen dat een van de geneesmiddelen een hoger risico heeft op ketoacidose, nieuwe beroertes of amputaties.

” er zal geen verandering in de praktijk worden voorgesteld totdat er voldoende bewijs beschikbaar is om een verandering te ondersteunen,” zei de VA verklaring.

tot nu toe lijkt het amputatierisico beperkt te blijven tot canagliflozine. Maar het Europees Geneesmiddelenbureau heeft aangegeven dat het een klasse-effect kan zijn voor SGLT2-remmers.Jessica Castles Smith, woordvoerder van Canagliflozinefabrikant Janssen, zei in een e-mail dat, hoewel het amputatierisico verdubbeld is met het geneesmiddel versus placebo, het klein bleef met 0,6 per 100 patiëntjaren blootstelling. Ze benadrukte ook de voordelen ervan, waaronder een verminderd risico op ernstige cardiovasculaire gebeurtenissen, waaronder overlijden, zoals aangetoond in CANVAS.

verschillende Takes on CANVAS

de schaal van die reductie, bij ongeveer 0,5 voorvallen waaronder beroerte, niet-fataal MI en cardiovasculair overlijden per 100 patiëntjaren, kan worden gezien als meer dan het compenseren van de toename van 0,3 per 100 patiëntjaren in amputaties. Maar John Buse, MD, van de Universiteit van North Carolina die onderzoeker was in CANVAS, betwistte het belang van het cardiovasculaire voordeel. Het dubbele amputatierisico moet veel serieuzer worden genomen, zei hij.

” een teen verliezen, of een grote teen, is een big deal. Je zou moeten nadenken over dat twee of drie keer voordat je zou accepteren een grote teen amputatie in plaats van een kleine hartaanval,” zei hij.

Buse voegde eraan toe dat hij niet begrijpt waarom een arts in de eerste plaats canagliflozine in plaats van empagliflozine zou voorschrijven, omdat met empagliflozine onderzoekers niet meer amputaties hebben gevonden, en omdat een andere industriestudie, EMPA-REG, ook een cardiovasculair voordeel aantoonde.

de drie SGLT2-remmers zijn in geen enkele head-to-head-studie vergeleken.Kenneth Mahaffey, MD, directeur van het Stanford Center for Clinical Research en auteur van de recente CANVAS-bevindingen, erkende het verhoogde risico op amputaties met canagliflozine. Maar, voegde hij eraan toe, ” We moeten het risico van amputaties in perspectief zetten met de duidelijke voordelen die we zien.”

Mahaffey merkte op dat in de studies, voor elke 1.000 patiënten die gedurende vijf jaar werden behandeld, 23 minder patiënten een cardiovasculair overlijden, een hartaanval of beroerte hadden, 16 minder patiënten werden opgenomen in het ziekenhuis voor hartfalen, 17 minder patiënten moesten worden gedialyseerd of getransplanteerd, in vergelijking met patiënten die met placebo werden behandeld.

” hoewel amputatie een significante gebeurtenis was voor patiënten … zowel fysiek als psychologisch, 10 van de 15 leed teen of middenvoet amputaties (over de voet) en slechts vijf had boven de enkel amputaties,” zei hij.

Mahaffey zei dat de gegevens tot nu toe geen aanwijzingen geven over waarom amputaties pas nu worden gezien, vier jaar na de proeven die leidden tot de oorspronkelijke goedkeuring van de FDA voor het verlagen van glucose. Verschillende klinische onderzoekers zeiden dat het mechanisme een mysterie is.

hij voegde eraan toe dat de zorgen reëel genoeg zijn, echter, dat hij nu overweegt zijn patiënten die een eerdere amputatie hadden of een perifere vasculaire ziekte hebben over te schakelen op een ander geneesmiddel, zeggende: “Ik zou waarschijnlijk geen andere SGLT2-remmer gebruiken totdat we meer gegevens hebben. En ervan uitgaande dat patiënten al op metformine, zou ik proberen een GLP-1 (glucagon-achtige peptide receptor agonist) of een DPP-4-remmer (dipeptidyl peptidase 4), of insuline, allemaal gebaseerd op de beoordeling van elke patiënt,” zei hij.

Paniekmodus?Steven Nissen, MD, voorzitter van cardiovasculaire geneeskunde aan de Cleveland Clinic, zei dat ongeveer de helft van zijn hartziektepatiënten ook diabetes hebben, dus schrijft hij ook diabetesmedicijnen voor. Maar hij zei dat hij nu ” ongemakkelijk voorschrijven met het oog op het amputatierisico.”Hij extrapoleerde uit de recente studie dat één patiënt op elke 69 die het vijf jaar neemt een druggerelateerde amputatie zal hebben.

de laatste waarschuwing van de FDA en de “beschikbare literatuur” hebben het Comité voor farmacie en therapeutica van het vier-ziekenhuis Scripps Health system in San Diego ertoe aangezet om te stemmen om canagliflozine niet toe te voegen aan het intramurale receptuur, schreef De voorzitter van de Commissie Valerie Norton, MD, in een e-mail.Enige tijd geleden zag Norton, medisch directeur van de eerste hulp van het Scripps Mercy Hospital, persoonlijk dat een ED-patiënt met diabetische ketoacidose een bijwerking van de medicatie was. Die patiënt was behoorlijk ziek.”

Paul Speckart, MD, een endocrinoloog uit San Diego, zei dat zijn praktijk met vijf artsen alle canagliflozinemonsters uit de schappen heeft gehaald en het niet langer voorschrijft. Voor de weinige patiënten die het medicijn hebben gebruikt, schrijven ze recepten voor Farxiga.

maar sommige artsen zeiden dat het massaal stoppen van patiënten met het geneesmiddel een overreactie is die uiteindelijk patiënten zou kunnen schaden. Ze vroegen, in woorden in die zin, zou je liever een hartaanval of een teen amputatie?

“er is een beetje ongepaste paniek gaande op dit moment” onder artsen die diabetes behandelen, zei Steven Edelman, MD, een diabetesonderzoeker aan de Universiteit van Californië San Diego, die het amputatieprobleem als overdreven beschouwt. “Het risico is nog steeds behoorlijk klein, zonder echte verklaring voor het mechanisme.”

Edelman, oprichter van de non-profit organisatie” Taking Control of Your Diabetes”, zei dat hij “elke arts respecteert die naar die gegevens kijkt en zegt:” hey, er zijn andere geneesmiddelen op de markt … Ik ga wisselen, ” maar hij schrijft zoals gewoonlijk voor.

hij voegde eraan toe: “blaaskanker en botbreuken zijn waargenomen met andere geneesmiddelen in dezelfde klasse, maar zonder hysterie.”

Edelman maakt zich zorgen dat sommige patiënten bang kunnen zijn voor een geneesmiddel waar ze baat bij zouden kunnen hebben, stoppen met het gebruik ervan en het niet vervangen. En dan wordt hun ziekte erger.De waarschuwing van de FDA heeft CVS Health, de grootste apotheek benefit manager in het land met 90 miljoen verzekerde patiënten, er niet van weerhouden om canagliflozine vanaf januari toe te voegen aan de formule, zei woordvoerster Christine Cramer. Het verwijderde ook empagliflozine.

“veel op grote schaal gebruikte geneesmiddelen hebben een” black box “- waarschuwing, “zei ze, en voegde eraan toe dat het verhoogde risico op amputaties in canagliflozine” werd gevonden in slechts één van de 12 studies van het geneesmiddel, en gegevens over amputaties zijn niet systematisch verzameld in proeven met Jardiance.”

canagliflozine had $ 2,33 miljard in U.S. verkoop in 2016, die tot het de 48ste hoogste verkopende drug maken die door SymphonyHealth, een bedrijf van de druganalyse wordt vermeld. Met 4,5 miljoen recepten ingevuld in 2016, het gerangschikt 182e door die maatregel.Michael Carome, directeur van de Public Citizen ‘ s Health Research Group, zei dat de amputatie geen verrassing was. Zijn groep benoemde canagliflozine als een “Do-not-use” drug in februari 2014, kort nadat het werd goedgekeurd. De Worst Pills Best Pills nieuwsbrief zei: “canagliflozine is niet aangetoond dat het enige unieke klinische voordelen biedt in vergelijking met een aantal oudere, veiligere diabetesgeneesmiddelen. Toch vormt het ernstige risico ‘ s die opwegen tegen de voordelen ervan.”

dat was voordat de CANVAS resultaten werden vrijgegeven. Niettemin, zei Carome in een interview, de amputatie kwestie “is een belangrijke veiligheid bevinding en voor ons, draagt bij aan onze positie dat de drug moet worden vermeden.”