per definitie is trichiasis een verworven ooglidafwijking waarbij er een verkeerd gerichte groei van wimpers is met een normale positie van de ooglidrand (zie Figuur 1). De dwalende wimpers kunnen irritatie van het oculaire oppervlak en mogelijk visie dreigende ulceratie en littekenvorming veroorzaken. Trichiasis wordt vaak verward met distichiasis en vaker met pseudotrichiasis waarbij abnormale dekselposities ervoor zorgen dat de trilharen in contact komen met de bol. Afhankelijk van de verdeling kan trichiasis focaal, segmentaal of diffuus zijn. De oorzaken van trichiasis zijn talrijk en de beheersstrategieën worden bepaald door het aantal dwalende wimpers, hun verdeling en de onderliggende pathologie. Relevante anatomie
de samenvloeiing van de ooglidhuid en tarsale conjunctiva vormt de ooglidrand. Op deze mucocutane kruising ligt de “grijze lijn,” gevormd door een gespecialiseerde strook van pretarsale orbicularis, voor het eerst beschreven door de Franse anatoom Jean Riolan in de 17e eeuw.1 de wimpers, die ongeveer 100 in het bovenste ooglid en 50 in het onderste ooglid tellen, komen voor in de tarsus, gaan tussen de grijze lijn en de rest van de pretarsale orbicularis, waarbij ze de huid verlaten aan de voorste ooglidrand. De meibomian klieropeningen zijn uitgelijnd tussen de wimpers en de grijze lijn.
etiopathogenese
elke aandoening die littekenvorming van de tarsale plaat en het bindvlies veroorzaakt, kan leiden tot misleiding van de wimpers. De oorzaken kunnen als volgt worden ingedeeld:
1) Trauma
* Ooglidletsel
figuur 1. Trichiatic wimpers in het bovenste deksel wrijven tegen het hoornvlies. (Foto ‘ s met dank aan Ann P. Murchison, MD.)
• thermische brandwonden in het gezicht, deksels
* postoperatieve veranderingen, bijv. ectropionherstel
2) infecties
* trachoom. Trachoom is de belangrijkste infectieuze oorzaak van blindheid wereldwijd en over het algemeen is de achtste meest voorkomende verblindende ziekte.2 Het is momenteel endemisch in 57 landen, waarvan de meeste in Afrika bezuiden de Sahara en Azië.3 Trachomateuze trichiasis is het resultaat van meerdere infecties met Chlamydia trachomatis sinds de kindertijd, resulterend in chronische ontsteking en littekenvorming van de tarsale conjunctiva, pathognomonisch de Arlt ‘ s lijn genoemd.
* Herpes zoster. Oogleden zijn vaak betrokken bij herpes zoster ophthalmicus. Patiënten kunnen blefaritis ontwikkelen, wat leidt tot secundaire bacteriële infecties, littekenvorming en trichiasis.
3) auto-immuunziekten
• oculaire cicatriciale pemfigoïde. Dit is een subklasse van slijmvliespemfigoïde die voornamelijk het bindvlies aantast. OCP is een type II overgevoeligheidsreactie met antilichamen die binden in de keldermembraan zone, wat leidt tot de activering van complement en rekrutering van ontstekingscellen. De versie van cytokines veroorzaakt fibroblastactivering met consequente progressie tot het met littekens bedekken.
• Stevens-Johnson syndroom. Dit is een ernstige cel-gemedieerde overgevoeligheidsreactie op geneesmiddelen of antigenen gewijzigd door blootstelling aan het geneesmiddel. SJS Veroorzaakt ernstige oculaire morbiditeit. De acute fase wordt gekenmerkt door ernstige hemorragische deksel korstvorming, pseudomembraneuze of membraneuze conjunctivitis, die zich ontwikkelen tot ernstige cicatrisatie van de deksels en conjunctiva in de late stadia.
4) Ontsteking
* Blefaritis. Langdurige gevallen van blefaritis resulteren in littekenvorming van het ooglid.
• Vernal Keratoconjunctivitis. Dit is een recidiverende bilaterale IgE-gemedieerde aandoening, voornamelijk met betrekking tot de bovenste tarsale conjunctiva.
Tabel 1. Trachomatous Trichiasis, Diagnostische Aanwijzingen
• Patiënt uit endemische gebieden
• Littekens van de bovenste tarsale conjunctiva
• Arlt de line—dikke, dichte horizontale band van bindvlies littekens
• Één of meer wimpers raken de hele wereld of het bewijs van het epileren
• Herbert pits—klein, gepigmenteerde depressies op de superieure limbus, dat zijn de residua
van limbal follikels
• opaciteit Hoornvlies
Er is een ernstige bindvlies ontsteking en littekenvorming begeleid door middelbare keratopathy door de nauwe aanhechting tussen de ontstoken conjunctiva en het hoornvlies epitheel.
klinisch beeld
symptomen: patiënten kunnen asymptomatisch zijn of kunnen een reeks symptomen hebben waaronder gevoel van vreemd lichaam, roodheid, tranenvloed, pijn en fotofobie.
tekenen: bij elke patiënt moet een grondig spleetlamponderzoek van het voorste segment worden uitgevoerd om de verdeling van trichiatische wimpers te beoordelen, de onderliggende oorzaak te verduidelijken en differentiële diagnoses uit te sluiten. Tabel 1 geeft diagnostische aanwijzingen die zullen helpen bij het krijgen van de oorzaak van de trichiasis.Hoewel trachoom zeldzaam is in de Verenigde Staten, kan de Algemene oogarts een groot aantal gevallen van trachoom tegenkomen tijdens dienstreizen naar het buitenland of bij recente immigranten uit endemische gebieden. Het is de verantwoordelijkheid van elke oogarts om elk geval van trachomateuze trichiasis te identificeren en te behandelen, om ervoor te zorgen dat het WHO-doel om verblindend trachoom tegen 2020 uit te roeien, werkelijkheid wordt.
Differentiële Diagnose
1) Pseudotrichiasis. Zoals eerder vermeld, komt pseudotrichiasis voor in de instelling van het deksel malpositie, met inbegrip van entropion (zie Figuur 2) en epiblefaron.
* Entropion. Involutie veranderingen zijn de meest voorkomende oorzaak van entropion en voornamelijk van invloed op het onderste ooglid. Zelden kan entropion optreden als gevolg van aandoeningen die cicatrisatie en verkorting van de achterste lamella veroorzaken, zoals trachoom, OCP en andere bulleuze ziekten, chemische verwondingen, radiotherapie en trauma. Functionele entropion kan worden getest door te controleren op de laksheid van het deksel en de patiënt te vragen om de ogen krachtig te sluiten, waarbij de rotatie van de wimpers naar de wereldbol wordt opgemerkt.
Herpes Zoster Ophthalmicus
• Oudere patiënten in de jaren ’60 en’ 70
• Immuungecompromitteerde
• huiduitslag met inachtneming van de middenlijn en dermatomal distributie
• Ooglid littekens
Oculaire Cictricial Pemphigoid
• Forniceal littekens
• Symblepharon
• Ooglid littekens
• Orale mucosale blaren
Stevens-Johnson-Syndroom
• Geschiedenis van de inname van het geneesmiddel
• Purpuric letsels waarbij de ledematen, het gezicht en romp
• Forniceal verkorting
• Symblepharon
• Keratinization en conjunctivalization van het hoornvlies
• Ooglid littekens
Keratoconjunctivitis Lente
• Jonge jongens (gemiddelde leeftijd 7 jaar)
• Seizoensgebonden voorkomen (late voorjaar en de zomer)
• Papillaire hypertrofie in de bovenste tarsus
• Horner Trantas stippen—gelatineuze limbal conjunctivale papillen
• Hoornvlies plaques en schild zweren
• Pseudogerontoxon—perilimbal band van oppervlakkige hoornvlies littekens lijkt arcus senilis
Moeilijkheid in het afleiden van de deksel weg van de wereld suggereert littekens van de achterste lamella.
* Epiblefaron. Dit is een aangeboren afwijking van het ooglid waarbij de huid en de pretarsale orbicularis de rand van het ooglid overschrijven, waardoor de wimpers verticaal tegen het oogoppervlak worden gericht. Het komt vaak voor bij kinderen van Aziatische oorsprong en merkte kort na de geboorte.
2) Distichiasis. Distichiasis is een zeldzame aandoening die wordt gedefinieerd als de abnormale groei van wimpers vanuit de openingen van de meibomian klieren op de achterste lamella van de tarsale plaat waardoor een afwijkende tweede rij wimpers ontstaat (zie Figuur 3). Het kan aangeboren of verworven zijn. De aangeboren vorm treedt op wanneer een primaire epitheliale kiemcel bestemd om te differentiëren in een meibomian klier van de tarsus zich ontwikkelt tot een pilosebaceous eenheid. Het kan worden geïsoleerd of geassocieerd met ptosis, scheelzien, aangeboren hartafwijking of mandibulofaciale dysostose. In de verworven vorm, is er metaplasia en dedifferentiation van de meibomian klieren in haarfollikels, secundair aan voorwaarden zoals strenge chemische brandwond, SJS, OCP of chronische blepharoconjunctivitis.
behandeling van trichiasis
er zijn geen diagnostische procedures vereist voor de behandeling van trichiasis. Conjunctivale biopsie kan echter worden uitgevoerd als trachoom of SJS wordt vermoed.
medisch management: de behandeling van trichiasis is voornamelijk chirurgisch. Medische maatregelen zijn gericht op het beheersen van de symptomen en het behandelen van de onderliggende aandoening.
• smeermiddelen, zoals kunsttranen en zalven, verlichten de irriterende effecten van het wrijven met wimpers.
• immunomodulerende therapie en ondersteunende systemische therapie worden gebruikt bij OCP en SJS.
* in geval van trachoom moeten antibiotica worden toegediend aan de getroffenen en aan alle familieleden. Een enkele dosis azithromycine (20 mg/kg tot 1 g) is de voorkeursbehandeling.
* een enkele dosis azithromycine vermindert ook het aantal postoperatieve trichiasis recidieven met een derde in vergelijking met topische tetracycline in trachoom-endemische gebieden.* Doxycycline kan het opnieuw optreden van trichiasis na een operatie voorkomen bij patiënten met trachoom door de remodellering van de matrix en de contractie door conjunctivale fibroblasten te veranderen.5
chirurgische behandeling
er zijn veel procedures beschreven voor de behandeling van trichiasis. * Mechanisch epileren met een pincet is een eenvoudige tijdelijke methode om verkeerd gerichte wimpers te verwijderen, maar de wimpers groeien binnen drie tot zes weken terug. Gebroken trilharen zijn vaak meer irriterend voor het hoornvlies dan volwassen lange wimpers. Ondanks deze nadelen, epilatie is goedkoop en is over het algemeen aanvaardbaar voor patiënten als een behandeling modaliteit.* Elektrolyse met behulp van een hoogfrequente elektrische stroom is een nuttige procedure voor enkele geïsoleerde wimpers, maar heeft een aantal nadelen. Het heeft een hoog recidiefpercentage, veroorzaakt littekenvorming van de aangrenzende ooglidrand en kan vervelend zijn voor zowel de patiënt als de chirurg.
• radiofrequente ablatie van wimpers en follikels is een eenvoudige maar effectieve methode die onder plaatselijke verdoving kan worden uitgevoerd. Een kleine gauge draad wordt geïntroduceerd langs de wimper tot aan de follikel. Het radiofrequentiesignaal wordt geleverd voor ongeveer 1 seconde met de laagste macht die op besnoeiing/coag wijze plaatsen om het haarfollikel te vernietigen. Toepassing van 0.02% mitomycine C in combinatie met radiofrequente ablatie kan helpen om het succespercentage van radiofrequente ablatiebehandeling te verbeteren.7
Figuur 2. Entropion met pseudotrichiasis.
Figuur 3. Distichiasis.
• cryotherapie is effectief voor segmentale trichiasis. De cryoprobe wordt toegepast op het getroffen segment voor ongeveer 25 seconden, toegestaan om te ontdooien, en vervolgens opnieuw ingevroren voor 20 seconden (double freeze-thaw techniek). De wimpers worden dan mechanisch verwijderd met een pincet. De complicaties omvatten oedeem, necrose, verlies van huidpigmentatie, schade aan de klieren van meibomian en verlies van de functie van de kelkcel.
* Laser ablatie.
a) Argonlaserfotocoagulatie kan worden uitgevoerd om enkele geïsoleerde wimpers te verwijderen. Hierbij wordt de laser afgevuurd in de diepte van het ooglid, aan de basis van de dwalende wimper om de follikel te cauteriseren, die vervolgens wordt uitgetrokken. Vandaar, deze procedure werkt het beste in gepigmenteerde individuen. Complicaties omvatten milde hypopigmentatie en deksel inkeping.8
B) de 810 nm diodelaser is een effectief hulpmiddel bij de behandeling van trichiasis.9 de gebruikte pulslengte is ongeveer 50 ms en de energie-intensiteit is ongeveer 50 J / cm2. De patiënt kan vier tot vijf zittingen met een tussenpoos van vier tot zes weken nodig hebben.
C) epilatie met een robijnlaser is ook een haalbare en goed verdragen optie voor de verlichting van symptomen van trichiasis.10
• Trephinatie is een nieuwe techniek waarbij de wimperfollikels worden gesneden met een microtrefine van 1,0 mm.11 Dit is een veilige, effectieve, snelle techniek met minder complicaties en minder littekens.11
* bij segmentale trichiasis die resistent is tegen andere behandelingsmethoden kan een operatie met vijfhoekige resectie of anterieure lamellaire rotatie worden uitgevoerd.
* een eenvoudige chirurgische ingreep waarbij de voorste lamella wordt verwijderd en het ooglid kan genezen door spontane granulatie, is beschreven voor ernstige trichiasis.12
Management of Pseudotrichiasis
* Entropion. Versterking van de onderste deksel retractors (Jones-procedure) en laterale tarsale strip kan worden gebruikt voor gevallen met horizontale deksel laxiteit. Tarsale fractuur met herpositionering van de voorste deksel marge en slijmvlies enten zijn technieken voor posterieure lamellaire littekenvorming veroorzaken cicatriciale entropion.
* Epiblefaron. Spontane oplossing met de leeftijd is de regel. Hotz-procedure (het uitsnijden van een strook huid en spieren onder de rand van het deksel en het bevestigen van de huidplooi aan de tarsale plaat) kan worden uitgevoerd voor aanhoudende gevallen.
behandeling van Distichiasis
mechanische epilatie, elektrolyse, radiochirurgie of cryochirurgie kan worden gebruikt om de afwijkende tweede rij wimpers te behandelen. Echter, in tegenstelling tot trichiatic wimpers, in distichiasis loopt de ciliumschacht een omweg van de bol naar het oppervlak, waardoor vernietiging met een epilerende naald onvoorspelbaar is. Interne lash resectie onder een huid spier flap of combinatie van deksel-splitsing en cryotherapie kan effectief zijn. Dr. Kleinberg is de Orbit and Skull Base fellow van het Wills Eye Hospital. Ze zal zich aansluiten bij Worcester Ophthalmology Associates in Worcester, Mass. deze zomer. Dr. Srinivasan is een oogarts uit India, en is momenteel een onderzoek fellow bij Wills Eye Hospital.
1. Mackie IA. Riolan ‘ s spier: actie en indicaties voor botulinum toxine injectie. Eye 2000; 14: 347-352.
2. Resnikoff s, Pascolini D, Mariotti S, Pokharel G. Global magnitude of visual impairment caused by uncorrected refractive errors in 2004. Bull World Health Organ 2008; 86: 63-70.
3. Mariotti S, Pascolini D, Rose-Nussbaumer J. Trachoma: Global magnitude of a preventable cause of blindheid. Br J Ophthalmol 2009; 93: 563-568.
4. West S, West E, Alemayehu W, Melese M, et al. Een enkele dosis azithromycin voorkomt trichiasis recidief na chirurgie: gerandomiseerde studie in Ethiopië. Arch Ophthalmol 2006: 124: 309-314.
5. Li h, Ezra D, Burton M, Bailly M. Doxycycline voorkomt matrix remodellering en contractie door trichiasis-afgeleide conjunctivale fibroblasten. Investeer Ohthalmol Vis Sci 2013; 54: 4675-4682.
6. Rajak S, Habtamu E, Weiss H, Kello A, et al. Chirurgie versus epilatie voor de behandeling van kleine trichiasis in Ethiopië: een gerandomiseerde gecontroleerde non-inferioriteitsstudie. PLoS medicine 2011; 8: e1001136.
7. Kim G, Yoo W, Kim S, Han Y, et al. Het Effect van 0,02% mitomycine C-injectie in het haarfollikel met radiofrequente ablatie bij Trichiasepatiënten. Koreaanse J Ophthalmol 2014; 28: 12-18.
8. Al-Bdour M, Al-Till M. Argon Laser: A Modality of Treatment for Trichiasis. Int J Biomed Sci 2007,3: 56.
9. Pham R, Biesman B, Silkiss R. Treatment of trichiasis using an 810-nm diode laser: an efficacy study. Het Is Een Van De Meest Voorkomende Soorten.
10. Moore J, De Silva S, O ‘ Hare K, Humphry R. Ruby laser for the treatment of trichiasis. Lasers MedSci 2009; 24: 137-139.
11. McCracken M, Kikkawa D, Vasani S. Treatment of trichiasis and distichiasis by wimper trephination. Oftalmic Plastic & Reconstructive Surgery 2006, 22 (5), 349-351.
12. Moosavi A, Mollan S, Berry-Brincat A, Abbott J., et al. Eenvoudige operatie voor ernstige trichiasis. Het Is Een Van De Meest Voorkomende Soorten.