chociaż dokładny obwód częstoskurczu przedsionkowo-komorowego (AVNRT) nadal nam umyka, AVNRT jest najczęstszą regularną arytmią u ludzi, a zatem najczęściej spotykaną podczas prób ablacji regularnych tachykardii.1-4 ablacja cewnika w przypadku AVNRT jest obecnie wybieranym leczeniem u pacjentów z objawami. Zmniejsza hospitalizacje i koszty związane z arytmią, a także znacznie poprawia jakość życia.5-16 metody ablacji cewnika mające na celu szybką ścieżkę zostały porzucone; powolna ablacja ścieżki, przy użyciu połączonego podejścia anatomicznego i mapowania, jest obecnie metodą z wyboru. Podejście to oferuje wskaźnik sukcesu 95 %, ma wskaźnik nawrotów około 1,3–4,0% i jest związane z niskim ryzykiem bloku przedsionkowo-komorowego (AV), który w większości, ale nie we wszystkich badaniach wynosi <1%.9,10,15,17
jak prawdziwe są jednak te założenia w obecnej erze ablacji cewnika? Ostatnie doniesienia dostarczyły przydatnych spostrzeżeń na temat techniki i powikłań związanych z ablacją cewnika, i kilka mitów zostały obalone, przedstawione poniżej.5,18-20
wiemy teraz, że dolne węzłowe rozszerzenia reprezentują anatomiczne podłoże powolnego szlaku we wszystkich formach AVNRT.4,21-23 jedynym uzasadnionym pytaniem, które pozostaje bez odpowiedzi, jest względne znaczenie rozszerzeń Prawicy i lewicy. Badania barwienia i genotypowania Connexin wykazały, że lewe dolne przedłużenie i sam węzeł AV są obszarami niskiej ekspresji connexin 43 (Cx43), a w konsekwencji powolnego przewodzenia, co sugeruje, że jest to główny substrat powolnego szlaku (Fig.1).
dolne przedłużenia węzłowe w dolnej (tylnej) części trójkąta Koch i poniżej ostium zatoki wieńcowej, jak przedstawiono w prawym przednim rzucie ukośnym, są odpowiednimi celami dla pomyślnej ablacji, zarówno z prawej, jak i lewej przegrody przegrodowej.18-20, 25 powolna ablacja lub modyfikacja szlaku, jak opisano, jest skuteczna zarówno w typowych, jak i atypowych AVNRT.19
Otwórz w nowej zakładce
Otwórz ppt
nie jest już konieczne tworzenie wyższych zmian ani wykonywanie mapowania podczas tachykardii. Techniki te są przestarzałe i potencjalnie niebezpieczne, ponieważ mogą uszkodzić węzeł AV.26,27 nie ma „górnej ścieżki” w obwodzie AVNRT, a koncepcja „dolnej wspólnej ścieżki” jest kwestionowana i nie ma praktycznego znaczenia.
szczątkowe podwójne przewodnictwo węzłowe nie przewiduje nawrotu i nie należy dążyć do jego zniesienia kosztem przedłużonej ablacji.Brak indukcyjności arytmii, zwykle po indukowanym przez ablację rytmie łącznościowym i pomimo wyzwania izoproterenolem, jest najbardziej wiarygodnym punktem końcowym sukcesu.5,18-20
procedura ta może być wykonana zarówno w typowych, jak i nietypowych AVNRT bez ryzyka blokowania AV. Mamy teraz istotne dowody świadczące o tym, że możemy zaoferować radykalne lekarstwo na tę arytmię bez dalszej potrzeby stałego stymulacji.5,18-20
u wszystkich pacjentów można osiągnąć ostry wskaźnik powodzenia w wyniku uniewinnienia tachykardii. Częstość nawrotów wynosi 2 % w typowym i 5% w atypowym AVNRT.U pacjentów objawowych z częstymi epizodami tachykardii zwykle w ciągu 3 miesięcy po udanym zabiegu obserwuje się nawrót choroby.20,25,29,30 jednak u osób w wieku ≤18 lat nawrót może wystąpić do 5 lat po ablacji.U pacjentów ze złożoną wrodzoną wadą serca odsetek sukcesów jest niższy (82%), a ryzyko bloku serca wyższe (14%).32
zaawansowany wiek nie jest przeciwwskazaniem do powolnej ablacji szlaku.
wcześniejsze występowanie bloku serca pierwszego stopnia niesie ze sobą większe ryzyko późnego bloku przedsionkowo-komorowego, a unikanie rozległej powolnej ablacji szlaku jest preferowane w tym przypadku.
krioablacja może wiązać się z mniejszym ryzykiem bloku przedsionkowo-komorowego, ale ten sposób leczenia wiąże się ze znacznie większą częstością nawrotów.35-37 jego korzystny profil bezpieczeństwa i wyższy długoterminowy wskaźnik sukcesu u młodszych osób sprawiają, że jest on szczególnie atrakcyjny u dzieci.38