Sebbene il circuito esatto della tachicardia rientrante nodale atrioventricolare (AVNRT) ci sfugge ancora, l’AVNRT è l’aritmia regolare più comune nell’uomo e quindi la più comunemente riscontrata durante i tentativi di ablazione per tachicardie regolari.L’ablazione con catetere 1-4 per AVNRT è l’attuale trattamento di scelta nei pazienti sintomatici. Riduce i ricoveri e i costi correlati all’aritmia e migliora sostanzialmente la qualità della vita.Sono stati abbandonati 5-16 approcci di ablazione con catetere finalizzati al percorso veloce; l’ablazione lenta, utilizzando un approccio combinato anatomico e cartografico, è ora il metodo di scelta. Questo approccio offre un tasso di successo del 95 %, ha un tasso di recidiva di circa 1,3–4,0% ed è stato associato a un basso rischio di blocco atrioventricolare (AV) che nella maggior parte degli studi, ma non in tutti, è <1%.9,10,15,17
Quanto sono vere queste ipotesi, tuttavia, nell’attuale era dell’ablazione del catetere? Rapporti recenti hanno fornito informazioni utili sulla tecnica e sulle complicanze associate all’ablazione con catetere e diversi miti sono stati confutati,descritti di seguito.5,18-20
Sappiamo ora che le estensioni nodali inferiori rappresentano il substrato anatomico della via lenta in tutte le forme di AVNRT.4,21-23 L’unica domanda legittima che rimane ancora senza risposta è l’importanza relativa delle estensioni destra e sinistra. Studi di colorazione e genotipizzazione della connexina hanno identificato l’estensione inferiore sinistra e il nodo AV stesso come aree di bassa espressione della connexina 43 (Cx43) e di conseguenza conduzione lenta, suggerendo così che questo è il substrato principale del percorso lento (Figura 1).24
Le estensioni nodali inferiori nella parte inferiore (posteriore) del triangolo di Koch e sotto l’ostio del seno coronarico, come raffigurato nella proiezione obliqua anteriore destra, sono gli obiettivi appropriati per l’ablazione di successo, sia dal lato del setto destro che da quello sinistro.18-20, 25 L’ablazione o la modificazione lenta della via come descritto è efficace sia in AVNRT tipico che atipico.19
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Non è più necessario creare lesioni più elevate o eseguire la mappatura durante la tachicardia. Queste tecniche sono obsolete e potenzialmente pericolose, in quanto possono danneggiare il nodo AV.26,27 Non esiste un ” sentiero superiore “nel circuito AVNRT, e il concetto di un” sentiero comune inferiore ” è contestato e non ha alcun significato pratico.28
La doppia conduzione nodale AV residua non è predittiva di recidiva e la sua abolizione non deve essere ricercata a scapito dell’ablazione prolungata.20 La non inducibilità dell’aritmia, di solito dopo il ritmo giunzionale indotto dall’ablazione e nonostante la sfida dell’isoproterenolo, è l’endpoint più credibile per il successo.5,18-20
Questa procedura può essere eseguita sia in AVNRT tipico e atipico senza rischio di blocco AV. Ora abbiamo prove sostanziali che dimostrano che possiamo offrire una cura radicale per questa aritmia senza alcuna necessità successiva di stimolazione permanente.5,18-20
I tassi di successo acuti come risultato di rendere la tachicardia non inducibile possono essere raggiunti in tutti i pazienti. I tassi di recidiva sono del 2% nel tipico e del 5% nell’AVNRT atipico.18,19 Nei pazienti sintomatici con frequenti episodi di tachicardia si osserva di solito una recidiva entro i 3 mesi successivi ad una procedura di successo.20,25,29,30 Tuttavia, in quelli di età ≤18 anni, la recidiva può verificarsi fino a 5 anni dopo l’ablazione.31 I tassi di successo sono più bassi (82 %) e il rischio di blocco cardiaco più alto (14 %) nei pazienti con cardiopatia congenita complessa.32
L’età avanzata non è una controindicazione per l’ablazione lenta.33
La preesistenza del blocco cardiaco di primo grado comporta un rischio più elevato di blocco AV tardivo e in questo contesto è preferibile evitare un’ablazione estesa e lenta.
La crioablazione può comportare un minor rischio di blocco AV, ma questa modalità di terapia è associata ad un tasso di recidiva significativamente più elevato.35-37 Il suo profilo di sicurezza favorevole e il più alto tasso di successo a lungo termine nei giovani lo rendono particolarmente attraente nei bambini.38