Bien que le circuit exact de la tachycardie de retour nodale auriculo-ventriculaire (AVNRT) nous échappe toujours, l’AVNRT est l’arythmie régulière la plus fréquente chez l’homme, et donc la plus couramment rencontrée lors des tentatives d’ablation pour les tachycardies régulières.L’ablation de 1 à 4 cathéters pour l’AVNRT est le traitement de choix actuel chez les patients symptomatiques. Il réduit les hospitalisations et les coûts liés à l’arythmie et améliore considérablement la qualité de vie.Les approches d’ablation par cathéter 5-16 visant la voie rapide ont été abandonnées; l’ablation par voie lente, utilisant une approche anatomique et cartographique combinée, est maintenant la méthode de choix. Cette approche offre un taux de réussite de 95%, a un taux de récidive d’environ 1,3 à 4,0% et a été associée à un faible risque de bloc auriculo–ventriculaire (AV) qui, dans la plupart des études, mais pas toutes, est < 1%.9,10,15,17
Dans quelle mesure ces hypothèses sont-elles vraies, cependant, à l’ère actuelle de l’ablation par cathéter? Des rapports récents ont fourni des informations utiles sur la technique et les complications associées à l’ablation par cathéter, et plusieurs mythes ont été réfutés, décrits ci-dessous.5,18-20
Nous savons maintenant que les extensions nodales inférieures représentent le substrat anatomique de la voie lente dans toutes les formes d’AVNRT.4,21-23 La seule question légitime qui reste sans réponse est l’importance relative des extensions droite et gauche. Des études de coloration et de génotypage de Connexine ont identifié l’extension inférieure gauche et le nœud AV lui-même comme des zones d’expression faible de connexine 43 (Cx43), et par conséquent de conduction lente, suggérant ainsi qu’il s’agit du substrat principal de la voie lente (Figure 1).24
Les extensions nodales inférieures à la partie inférieure (postérieure) du triangle de Koch et au-dessous de l’ostium du sinus coronaire, telles que représentées dans la projection oblique antérieure droite, sont les cibles appropriées pour une ablation réussie, du côté septal droit ou gauche.18-20,25 L’ablation ou la modification lente de la voie décrite est efficace dans l’AVNRT typique et atypique.19
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Il n’est plus nécessaire de créer des lésions plus élevées ou d’effectuer une cartographie pendant la tachycardie. Ces techniques sont obsolètes et potentiellement dangereuses, car elles peuvent endommager le nœud AV.26,27 Il n’y a pas de « voie supérieure » dans le circuit AVNRT, et le concept de » voie commune inférieure » est contesté et n’a aucune signification pratique.28
La conduction nodale double AV résiduelle n’est pas prédictive de la récurrence, et son abolition ne doit pas être recherchée au détriment d’une ablation prolongée.20 La non-inductibilité de l’arythmie, généralement après un rythme jonctionnel induit par l’ablation et malgré le défi de l’isoprotérénol, est le critère d’évaluation le plus crédible pour le succès.5,18-20
Cette procédure peut être accomplie dans l’AVNRT typique et atypique sans risque de blocage AV. Nous avons maintenant des preuves substantielles démontrant que nous pouvons offrir un traitement radical de cette arythmie sans avoir besoin de stimulation permanente.5,18-20
Des taux de réussite aigus résultant de la non-inductibilité de la tachycardie peuvent être atteints chez tous les patients. Les taux de récidive sont de 2% chez les AVNRT typiques et de 5% chez les AVNRT atypiques.18,19 Une récidive est généralement observée dans les 3 mois suivant une intervention réussie chez les patients symptomatiques présentant des épisodes fréquents de tachycardie.20,25,29,30 Cependant, chez les personnes âgées ≤18 ans, une récidive peut survenir jusqu’à 5 ans après l’ablation.31 Les taux de réussite sont plus faibles (82%) et le risque de blocage cardiaque plus élevé (14%) chez les patients atteints de cardiopathie congénitale complexe.32
L’âge avancé n’est pas une contre-indication à l’ablation par voie lente.33
La préexistence d’un bloc cardiaque au premier degré comporte un risque plus élevé de bloc AV tardif et l’évitement d’une ablation étendue par voie lente est préférable dans ce contexte.34
La cryoablation peut entraîner un risque moindre de blocage AV, mais ce mode de traitement est associé à un taux de récidive significativement plus élevé.35-37 Son profil de sécurité favorable et son taux de réussite à long terme plus élevé chez les jeunes le rendent particulièrement attrayant chez les enfants.38