streszczenie
wprowadzenie: cukrzyca jest częstym problemem zdrowia publicznego ze względu na powagę powikłań. Ze względu na potencjalne uszkodzenie nerek u pacjentów z cukrzycą, należy podjąć środki zapobiegawcze i terapeutyczne przeciwko różnym rodzajom kamicy.
materiały i metody: badanie obejmowało 116 diabetyków typu 1. Pierwsze poranne próbki moczu badano mikroskopem światła spolaryzowanego w celu jakościowej i ilościowej analizy krystalurii.
wyniki: Szczawiany wapnia były bardziej obfite u obu płci w porównaniu z innymi gatunkami krystalicznymi, z częstością 76,7% w badaniu bezpośrednim i 82,4% w temperaturze +4°C. całkowita częstość występowania krystalurii purynowej wynosiła 22,0% w badaniu bezpośrednim.
wniosek: krystaluria obserwowana u chorych na cukrzycę typu 1 wykazała dominującą częstość występowania kryształów szczawiocalcowych (Weddellite) z częstością 64,5%, a następnie Whewellite z częstością 15,0%. Wysoki procent purynowego krystalurii u diabetyków daje informacje o zagrożeniach dla klinicystów i ekspertów.
słowa kluczowe: diabetycy, Litiasics, Crystalria, Uric acid, Purine, Calcium oxalate
korespondencja: Brahim Kacem, Department of Biology, Faculty of Sciences, University of Mostaganem, City 152 logts Bloc B 16, Mostaganem 27000, Algeria, [email protected]
wprowadzenie
cukrzyca jest chorobą wynikającą z braku insuliny lub niezdolności do właściwego stosowania normalnych ilości insuliny. Liczbę diabetyków w Algierii szacuje się na 1-1, 5 mln. Ze względu na częstość występowania oraz częstotliwość i powagę powikłań cukrzyca stanowi problem zdrowia publicznego w wielu krajach. Różne narządy, w szczególności nerki, mogą później ulec śmiertelnym konsekwencjom.
kamica moczowa, a także cukrzyca, jest częstą patologią, która dotyka około 10% populacji krajów uprzemysłowionych . Jego rozpowszechnienie znacznie wzrosło w ciągu ostatnich 50 lat we Francji, a obecnie istnieją dwa miliony lithiasics, 100.000 wydalenia kamienia rocznie, a wskaźnik nawrotów kamienia ponad 60% . Charakter kamieni zmienia się w zależności od płci i wieku pacjenta i podkreśla wpływ czynników ryzyka zależnych od płci, masy ciała i innych powiązanych patologii, takich jak cukrzyca.
jednym z podejść do patologii lithiasic jest badanie krystalurii, które polega na analizie kryształów w moczu. Aby uzyskać klinicznie interpretowalne informacje, zaleca się przeprowadzenie wyczerpującej identyfikacji gatunków krystalicznych obecnych w badanej próbce. Zakłada to znajomość różnych morfologii, pod którymi można obserwować kryształy moczu. Niektóre kryształy mogą mieć nietypową morfologię, często oznakę szczególnych stanów patologicznych, które mogą być źródłem ryzyka litogennego lub powikłań czynności nerek. Krystaluria jest głównym czynnikiem, który odróżnia mocz od osób zdrowych i pacjentów z lithiasic. Wieloparametryczne badanie krystalurii (charakter chemiczny i wielkość gatunku krystalicznego, globalna objętość krystaliczna, pH, Gęstość, analiza cytologiczna moczu itp.) musi być przeprowadzona w celu określenia ryzyka krystalogenezy. Eksploracja biologiczna jest niezbędna do zidentyfikowania czynników biologicznych implikowanych w procesie litogenicznym i określenia przyczyn anomalii.
objawy kliniczne kamicy są jednolite i stereotypowe. Jego lokalizacja, częstotliwość i charakter chemiczny uległy znacznym zmianom. Badania kliniczne i badania chemiczne lub biologiczne dobrze zorientowane na wyniki analityczne ułatwiają poznanie litogenicznych czynników ryzyka, określają odpowiedzialną patologię w większości przypadków i pozwalają na zaproponowanie odpowiednich środków profilaktycznych. Wiarygodny sposób przewidywania ryzyka u pacjentów na podstawie danych klinicznych i biologicznych pozostaje jednym z zainteresowań wszystkich klinicystów i naukowców zainteresowanych kamicą układu moczowego. Badania dotyczące litogenicznego ryzyka patologii hormonalnych, takich jak cukrzyca i zaburzenia czynności tarczycy, nie są liczne. Wcześniejsze prace wyraźnie podkreślają epidemiologiczne i biologiczne powiązania między kamicą moczową a niektórymi patologiami, takimi jak zespół metaboliczny, duża otyłość, cukrzyca lub dna moczanowa .
konieczne jest badanie krystalurii u diabetyków typu I, aby wyeliminować ryzyko powstania kamicy i chronić nerki przed tym niebezpieczeństwem związanym z cukrzycą. Zbadaliśmy krystalurię u 116 pacjentów z cukrzycą typu 1 (insulinozależnych) w celu porównania ich krystalurii z krystalurią formujących kamień i grup kontrolnych. Badanie przeprowadzono w temperaturze otoczenia i +4°C, zgodnie z obowiązującym protokołem. Celem tej pracy było wykrycie możliwych czynników litycznych lub ryzyka wynikających z niektórych rodzajów kryształów, o których wiadomo, że sprzyjają wytrącaniu się kamieni, a tym samym mają „kartografię”.”Jest to oparte na badaniu krystalurii, która jest wyrazem nadmiernego przesycenia moczu. Może być stosowany do wykrywania pewnych patologii genetycznych i oceny litogenicznych anomalii układu moczowego u pacjentów z nerkolitazją podatnych na kamicę.
materiały i metody
z pobliskiej kliniki diabetologicznej w szpitalu w Mostaganem w Algierii pobrano 348 próbek moczu po pierwszym odrzuceniu od 116 pacjentów z cukrzycą typu 1 (3 próbki na pacjenta). Pacjentów podzielono ze względu na płeć (83 kobiety, 33 mężczyzn), a średni wiek wynosił 37 lat (od 13 do 83 lat). Wszystkie próbki moczu pobrano w sterylnych probówkach po pierwszym porannym mikcji i poddano bezpośredniemu badaniu w ciągu dwóch godzin po mikcji. Próbki przechowywano w lodówce w temperaturze +4°C przez 48 godzin, a następnie ponownie badano w celu oceny krystalizacji de novo. Homogenizowany mocz przenoszono pipetami Pasteura do komórki Malasseza. Kryształy moczu zostały sklasyfikowane w zależności od rodzaju i wielkości każdego gatunku krystalicznego. Agregaty zbadano mikroskopem polaryzacyjno-świetlnym (ZEISS). PH każdego moczu mierzono w laboratorium bezpośrednio po pobraniu. Przeprowadzono również porównawcze badanie krystalurii U 200 osób nielitiazowych.
wyniki
Tabela 1 przedstawia charakter i częstotliwość występowania krystalurii dla wszystkich badanych próbek przy bezpośrednim badaniu i w temperaturze + 4°C. całkowita częstość występowania dodatniej krystalurii wynosiła 21,0% w temperaturze otoczenia i 39,3% po zimnej konserwacji moczu w temperaturze +4°C. dla osób bez cukrzycy zauważyliśmy, że częstość występowania dodatniej krystalurii wynosiła 13,3%. W pracy tej odnotowano wiele krystalicznych gatunków pochodzenia metabolicznego, takich jak weddellit, whewellit, złożone amorficzne moczany, dwuwodny Kwas moczowy, brushit i ACCP. Częstotliwość występowania czystych kryształów wynosiła 94.5%, a częstość występowania powiązanych kryształów wynosiła 5,5%. Analiza 348 próbek moczu chorych na cukrzycę typu 1 wykazała przewagę dwuwodnego szczawianu wapnia (weddellitu) przy bezpośrednim badaniu z częstością 58,6%, a następnie złożonych amorficznych moczanów z szybkością 15,0% i whewellitu z szybkością 12,3%. Szczawian wapnia, będący składnikiem większościowym, osiągał wskaźnik 76,7% w badaniu bezpośrednim i 82,4% w temperaturze +4°C. moczany oprócz kwasu moczowego z dihydratem, czystego lub mieszanego, występowały z częstością 22% w porównaniu z innymi krystalicznymi gatunkami obserwowanymi podczas analizy.
w przypadku rozkładu krystalurii skorelowanego z płcią, zauważyliśmy znaczącą różnicę w częstości występowania gatunków krystalicznych między mężczyznami i kobietami. Jak pokazano w tabeli 2, krystaluria występowała częściej u kobiet u prawie wszystkich gatunków krystalicznych zaobserwowanych w tym badaniu. U kobiet częstość występowania weddellitu wynosiła 30,1%, a następnie występowały złożone amorficzne moczany (13,9%), whewellit (10,9%), dwuwodny Kwas moczowy (2,7%) i struwit (1,3%). U mężczyzn częstość występowania wszystkich badanych gatunków krystalicznych była mniejsza niż 3%, z wyjątkiem weddellitu, który miał częstość 28,7%. Jeśli chodzi o mocz grupy kontrolnej, krystaliczne gatunki weddellitu występowały częściej u mężczyzn (12,4%) niż u kobiet (5,9%). Dodatkowo whewellite miał większą częstotliwość (6,5%) w kontrolujących kobiet niż weddellite, ale nie przekraczał 2,6% w kontrolujących mężczyzn. Kwasowość moczu u diabetyków była niezwykła: ponad dwie trzecie próbek z dodatnim krystalurią miało średnie pH niższe niż 6. Średnie wartości pH podane są w tabeli 3.
dyskusja
cukrzyca jest poważnym uczuciem, a osoby cierpiące na tę chorobę narażone są na większe ryzyko zachorowalności i śmiertelności niż w populacji ogólnej . Badania epidemiologiczne przeprowadzone w ciągu ostatnich dziesięciu lat wykazały alarmujący wzrost cukrzycy, który jest wynikiem patologicznego procesu powszechnie znanego jako zespół metaboliczny . To zaburzenie metaboliczne charakteryzuje się hiperglikemią spowodowaną zmniejszeniem wydzielania insuliny. Cukrzyca jest chorobą, która wywołuje poważne późne powikłania, które zmienią wzrok, układ nerkowy, układ nerwowy i krążenie krwi .
kilka prac badało związek między cukrzycą a kamicą nerek. Liu et al. zbadano skład moczu pacjentów z cukrzycą litiasic i non-litiasic w porównaniu do zdrowych osób i bez cukrzycy litiasic calcic. Odkrył, że litogeniczne anomalie metaboliczne w moczu były mniej wyraźne, a prawdopodobieństwo bycia litiasic jest niższe u chorych na cukrzycę niż u zdrowych osób, co sugeruje, że bycie cukrzykiem nie predysponuje do kamicy moczowej per se. Jednak Abate et al. zgłaszano, że u pacjentów z nawracającymi kamieniami kwasu moczowego występują zaburzenia kliniczne i metaboliczne zgodne z zespołem metabolicznym. Ponieważ ta ostatnia jest często predykcyjna rozwoju cukrzycy typu 2, można założyć, że pacjenci z cukrzycą mogą mieć szczególne ryzyko rozwoju kamicy nerkowej kwasu moczowego.
niedawno odnotowano, że 21% pacjentów z cukrzycą dotkniętych kamicą moczową, w porównaniu z tylko 8% w populacji bez cukrzycy, ale rodzaj chemiczny kamieni nie został zbadany. Pak i in. stwierdzono, że u 33,9% z 59 pacjentów z cukrzycą typu 2 u pacjentów z kamicą moczową występowały kamienie z kwasem moczowym, w porównaniu z tylko 6,2% pacjentów z kamicą bez cukrzycy. Wreszcie, ostatnie badania mbarki et al. wykazano, że diabetycy są mniej narażeni na ryzyko tworzenia kryształów w moczu niż idiopatyczne leki lithiasics bez cukrzycy.
w tym badaniu można zauważyć, że całkowity dodatni wynik krystalurii u pacjentów z cukrzycą typu 1 osiągnął 21%, ale nie przekroczył 13,3% u zdrowych osób bez poprzedzającego go litiasic. Z drugiej strony próbki z wapiennych form kamiennych zawierają 60-70% kryształów . W porównaniu z danymi zebranymi w innych pracach poświęconych krystalurii nie-cukrzycowych formerów kamienia(zwłaszcza Wernes et al. ), można zauważyć, że natura zidentyfikowanych kryształów moczowych jest w przybliżeniu taka sama u chorych na litię i cukrzycę, z taką samą dużą różnorodnością gatunków krystalicznych w obu przypadkach. Jednak częstość występowania krystalurii wydaje się umiarkowanie zwiększona u chorych na cukrzycę typu 1 (prawie dwukrotnie większa niż u osób zdrowych), co wskazuje na większe prawdopodobieństwo wystąpienia kamicy nerkowej u chorych na cukrzycę . Przesycenie środowiska moczowego jest podstawowym czynnikiem litogenezy, który generuje prymitywną nierozpuszczalną fazę krystaliczną i zapewnia jej późniejszy wzrost w większości przypadków.
z analitycznego punktu widzenia wszystkie pierwsze poranne próbki moczu badane przy bezpośrednim badaniu miały szczawiany wapnia w większości przypadków (76,7% całkowitej, 71,2% czystej, 5,5% mieszanej). Gatunkiem krystalicznym najczęściej obserwowanym u diabetyków był weddellit (dwuwodny szczawian wapnia) z częstością 58,9% w porównaniu do częstości występowania w grupie kontrolnej wynoszącej 18,3%. Anomalia ta może być wyrażona przez różnice żywieniowe i metaboliczne wśród diabetyków. Z drugiej strony, krystaliczne gatunki monohydratowanego szczawianu wapnia miały częstość 12,3% u diabetyków i 9.1% dla osób zdrowych. Wskazuje to na naturalne zachowanie ewolucji krystalurii między tymi różnymi rodzajami patologii i pozwala na różnicowanie diabetyków od zdrowych osób. To odkrycie może być czynnikiem w śledzeniu kamicy moczowej u diabetyków.
występowanie kryształów fosforanu wapnia (brushite i ACCP) było szczególnie małe u chorych na cukrzycę (2,3%) i zdrowych osób (0%). Sześciowodny fosforan magnezu i amonu (struwit) występował z częstością 1,3% u zdrowych osób i 0% w moczu diabetyków. Wynika to z kwaśnego moczu rejestrowanego u diabetyków, co nie sprzyja tworzeniu struwitu. Inna analiza tych wyników wskazuje, że kobiety z cukrzycą wykazują dodatnią krystalurię w 63% wszystkich przypadków (w porównaniu do 36,9% u mężczyzn) i większą częstość u większości zidentyfikowanych gatunków krystalicznych. Tak więc częstość szczawianów wynosi 45,2%, a puryn 16,5% u kobiet, w porównaniu do 31,5% szczawianów i 5,5% moczanów u mężczyzn. Jest to całkowicie odwrotne w nie-cukrzycowych formers kamienia . Gatunkiem krystalicznym, który stwarza największe ryzyko powstawania kamicy, jest whewellite. Jego zależny od szczawianów charakter wskazuje na znaczną hiperoksalurię występującą u większości kobiet chorych na cukrzycę: 16,4% wobec 13% u osób bez cukrzycy i 6,5% u osób zdrowych . Oznaczałoby to większą kontrolę i regularne śledzenie, aby uniknąć wytrącania się kamieni.
wyniki naszej pracy pokazują, że średnie pH analizowanych próbek moczu było kwaśne w prawie 75% przypadków. Potwierdzeniem tego było pojawienie się kryształów moczanu (złożonych amorficznych moczanów i kwasu moczowego) z częstością 22% u diabetyków i 5,2% u zdrowych osób. Oznacza to, że kwasowość czasami generowana przez pewne zaburzenia metaboliczne u diabetyków może być ryzykiem litogenicznym w tworzeniu kamicy purynowej. W badaniu podjętym na temat czynników ryzyka kamicy cukrzyków, PAK et al. wykazano, że oprócz nadkwaśności moczu, frakcyjne wydalanie kwasu moczowego nie zostało zmniejszone, w przeciwieństwie do tego, co obserwuje się u pacjentów z litiazą moczową bez zespołu metabolicznego. Kilku innych autorów zaobserwowało zwiększenie frakcyjnego wydalania kwasu moczowego u diabetyków insulinozależnych . Ostatnio Daudon et al. wykazano, że odsetek kamieni kwasu moczowego był 2,2 x wyższy u chorych na cukrzycę niż u osób z cukrzycą, ale różnica była uderzająco bardziej zaznaczona u kobiet (3,8 x) niż u mężczyzn (1,7 x). Ten sam autor wskazał w innym badaniu, że wzrostowi masy ciała towarzyszy znaczne obniżenie pH moczu . Spadek pH moczu i jednoczesne utrzymanie wydalania sprzyjają tworzeniu nadmiernej ilości niezdysocjowanego kwasu moczowego, ułatwiając w ten sposób jego krystalizację w moczu . Większa częstość występowania krystalurii kwasu moczowego u diabetyków w ogóle i kobiet diabetyków w szczególności jest argumentem do natychmiastowej opieki nad pacjentem w celu uniknięcia poważnych powikłań. Rzeczywiście, pacjentowi z cukrzycą zawsze zagraża śmiertelna nefropatia, która może sprytnie zniszczyć nerki i doprowadzić do niewydolności nerek wymagającej hemodializy. Wreszcie, nadzór nad krystalurią u tych pacjentów może umożliwić lekarzom ocenę ryzyka tworzenia kamieni i zastosowanie dostosowanych środków zapobiegawczych, takich jak diureza zasadowa, u pacjentów zagrożonych kamicą.
wnioski
nasza praca pokazuje, że dodatnia krystaluria u pacjentów z cukrzycą typu 1 Była częstsza w porównaniu z grupami kontrolnymi, co wskazuje, że pacjenci ci są bardziej narażeni na ryzyko tworzenia kamieni nerkowych zagrażających ich nerkom. Zwiększona kwasowość moczu diabetyków, zwłaszcza u kobiet, wskazuje na nadmiar substancji purynowych wydalanych przez nerki. Może to być bardzo użytecznym wskaźnikiem litogennych czynników ryzyka powstawania kamicy moczowej lub czynnikiem prognostycznym ryzyka nawrotu kamicy moczowej. U pacjentów z cukrzycą monitorowanie krystalurii może być konieczne w pewnych warunkach w celu wykrycia ryzyka i jednocześnie zaproponowania środków zapobiegawczych.
figury
Tabela 1: częstość występowania czystych kryształów (%) u pacjentów z cukrzycą typu I przy bezpośrednim badaniu i w temperaturze +4°C
Tabela 2: częstość występowania czystych kryształów (%) u pacjentów z cukrzycą i bez cukrzycy jako funkcja płci przy bezpośrednim badaniu
Tabela 3: korelacja między głównymi gatunkami krystalicznymi a średnim pH
- khiati M. le diabète Sucré Chez L ’ Enfant, édition opu. Alger. 1993
- Daudon M. Ann Urol (Paryż). 2005 Dec;39(6):209-31.
PubMed – CrossRef - Donsimoni R, Hennequin C, Fellahi S, Troupel s, Moël GL, Paris m, Lacour B, Daudon M. nowy aspekt kamicy moczowej we Francji. Eur Urol. 1997;31(1):17-23.
PubMed - Daudon M, Jungers P. Diabète et calculs. Feuillets de biologie. 2001;42:37-39.
- Grosse H. Z Urol Nephrol. 1990 Sep;83 (9): 469-74.
PubMed - Powell CR, Stoller ML, Schwartz BF, Kane C, Gentle DL, Bruce JE, Leslie SW. Wpływ masy ciała na elektrolity w moczu w postaciach kamieni moczowych. Urologia. 2000 Jun; 55 (6): 825-30.
PubMed-CrossRef - Schröder HE, Lohse R, Böhm WD. . Z Urol Nephrol. 1981 Mar;74(3):235-41.
PubMed - Koda-Kimble MA, Carlisle BA. Cukrzyca. W: Koda-Kimble, MA. Young ly editors. Stosowane terapie: kliniczne zastosowanie leków. 7.ed. Lippincott Williams & Wilkins. 2001;48-1-92.
- Beer-Borst S, Morabia A, Hercberg S, Vitek O, Bernstein MS, Galan P, Galasso R, Giampaoli S, Houterman S, McCrum E, Panico S, Pannozzo F, Preziosi P, Ribas L, Serra-Majem L, Verschuren WMM, Yarnell J, Northridge ME. Otyłość i inne czynniki warunkujące zdrowie w Europie: projekt EURALIM. J Epidemiol Community Health 2000 June; 54: 424-430.
CrossRef - Ford ES, Giles Wh, Dietz Wh. Występowanie zespołu metabolicznego wśród dorosłych w USA: Wyniki trzeciego Narodowego Badania Zdrowia i Żywienia.JAMA. 2002 Jan 16; 287 (3): 356-9.
PubMed – CrossRef - Meltzer S, Leiter L, Daneman D, Gerstein HC, Lau D, Ludwig S. et al. 1998 clinical practice guidelines for the management of diabetes in Canada. Canadian Diabetes Association. CMAJ, 1998; 159: Suppl 8: S1-29.
- Foster DW. Cukrzyca. W: Harrison ’ s principles of internal medicine. 14th ed. [2010-01-21 19: 40]
- Liu JG, Hu M, He XQ. . Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 1989 listopad;28(11):649-53, 699-700.
PubMed - Abate N, Chandalia M, Cabo-Chan AV, Moe OW. Sakhaee K. Zespół metaboliczny i kamica nerkowa kwasu moczowego: nowe cechy nerkowej manifestacji insulinooporności. Nerka Int. 2004 Feb; 65(2): 386-92.
PubMed – CrossRef - Meydan N, Barutca S, Caliskan s, Camsari T. choroba kamieni moczowych w cukrzycy. Scand J Urol Nephrol. 2003;37(1):64-70.
PubMed-CrossRef - Pak CY, Sakhaee K, Moe O, Preminger GM, Poindexter JR, Peterson Rd, Pietrow P, Ekeruo W. Biochemical profile of stone forming patients with diabetes mellitus. Urologia. 2003 Mar;61 (3): 523-7.
PubMed-CrossRef - Mbarki M, Jabrane J, Ossama A, Daudon M. Prog Urol. 2005 Jun; 15 (3): 420-5; dyskusja 425-6.
PubMed - Bader CA, Chevalier a, Hennequin C, Jungers P, Daudon M. Methodological aspects of spontaneous crystalluria studies in calcium stone formers. Skanuję Mikrose. 1994; 8(2):215-31; dyskusja 231-2.
PubMed - Caudarella R, Rizzoli E, Malavolta N, Severi B, Vast V, Biagini G. Acta Urol Belg. 1986;54(1):49-56.
PubMed - Wernes PG, Bergert JH, Smith LH. Krystaluria. Wzrost Kryształów J. 1981 May;53(1):166-81.
CrossRef - Koide T, Oka T, Takaha m, Sonoda T. choroba kamieni moczowych we współczesnej Japonii. Występowanie kamienia, skład i możliwa przyczyna na Osaka district. Eur Urol. 1986;12(6):403-7.
PubMed - Daudon m, Donsimoni R, Hennequin C, Fellahi S, Möel GL, Paris m, Troupel s, Lacour B. kompozycja 10617 kamieni, związana z płcią i wiekiem, analizowana spektroskopią w podczerwieni. Urol Res. 1995;23(5):319-26.
PubMed – CrossRef - Kacem B, Kaid-Omar Z, Daudon M, Semmoud A, Lacour B, Bougeard D, Addou A. Porównanie krystalurii u pacjentów pijących wodę wolną lub kontrolowaną. Biosciences Biotech Research Asia. 2004;2:93-98.
- Pak CY, Sakhaee K, Peterson RD, Poindexter JR, Frawley WH. Biochemiczny profil idiopatycznej kamicy moczowej. Nerka Int. 2001 Aug;60 (2): 757-61.
PubMed – CrossRef - Erdberg a, Boner G, van Dyk DJ, Carel R. wydalanie kwasu moczowego u pacjentów z cukrzycą insulinozależną. Nefron. 1992;60(2):134-7.
PubMed - Daudon M, Lacour B, Jungers P. Wysoka częstość występowania kamieni moczowych w postaciach kamienia cukrzycowego. Przeszczep Nefrolu. 2005 Feb; 20 (2): 468-9.
PubMed-CrossRef