Czy niesteroidowe leki przeciwzapalne niekorzystnie wpływają na gojenie złamań stresowych? A short review / British Journal of Sports Medicine

RESULTS

studia badające wpływ NLPZ na gojenie się Kości

nadal brakuje badań na ten temat, pomimo kilku autorów podkreślających teoretyczne zagrożenia, jakie mogą mieć NLPZ na gojenie się ran i kości. Przeprowadzono prace na zwierzętach i różnych NLPZ oraz przeprowadzono badania w celu zbadania ryzyka u ludzi z całkowitymi złamaniami lub niezwiązanymi po zabiegach chirurgicznych. To głównie z tych badań należy ekstrapolować wszelkie informacje na temat gojenia złamań naprężeniowych i NLPZ.

NLPZ są często stosowane po urazach tkanek miękkich i kości oraz w okresie po zabiegach ortopedycznych i innych zabiegach chirurgicznych.Niektórzy autorzy uważają, że inhibitory COX-2 mogą być bezpieczniejszą alternatywą dla tradycyjnych NLPZ, ponieważ jedno badanie z udziałem królików nie wykazało upośledzenia gojenia po operacji kręgosłupa. Przypominamy jednak, że wykazano, że NLPZ wpływają na osteogenezę kości podczas gojenia się złamań i opublikowano bardzo ograniczone prace porównujące NLPZ i różne inhibitory COX-2.15

badania na zwierzętach

badania na zwierzętach (tabela 1) wykazały, że niesteroidowe leki przeciwzapalne, w tym indometacyna16–21,aspiryna,16 i ibuprofen, 17 mogą wpływać na gojenie się różnych złamań,w tym na kończyny przednie szczura,kręgi 16, 18 lub kość udową.Wydaje się, że wszystkie dawki indometacyny powodują opóźnione gojenie się kości, ale aspiryna opóźnia gojenie tylko na poziomie zbliżonym do toksyczności.Gojenie częściowej osteotomii było osłabione w mniejszym stopniu niż gojenie pełnej osteotomii. Uważa się, że jest to spowodowane zwiększoną stabilnością mechaniczną złamania.19

prostaglandyna wydaje się być istotnym składnikiem gojenia kości, z opóźnieniami w gojeniu wynikającymi z opóźnienia dojrzewania kalusa, a nie bezpośredniego wpływu na syntezę kolagenu.16,17,21 opóźnienie to jest odwracalne po zaprzestaniu stosowania indometacyny, ale nie ibuprofenu.17, 18

wydaje się, że procesy wzrostu i rozwoju oraz procesy naprawy kości wykorzystują różne drogi, ponieważ wydaje się, że indometacyna nie ma wpływu na uporządkowany wzrost kości i przebudowę kości udowych szczura.Chociaż dwa z badań oceniających wpływ NLPZ na gojenie kości po złamaniach u ludzi były prospektywne, 23, 24 większość miała charakter retrospektywny(tabela 2). Badania na pacjentach leczonych po przebytych urazach, w tym złamaniach typu Colles,23 kości piszczelowej,25 obojczykowych,26 niezwiązanych pofałdowania kości udowej,2 i panewki,24 dały niespójne wyniki, przy czym jedno badanie nie wykazało różnic, a pozostała część wykazała opóźnione gojenie lub zwiększone ryzyko niezwiązania kości udowej. Kilka innych dużych, wysokiej jakości badań gojenia urazowych złamań nie wspominało o NLPZ.27-29

spośród dwóch prospektywnych badań na ludziach, w podwójnie zaślepionym badaniu Adolphsona i wsp.23 dotyczącym regeneracji i gęstości kości po złamaniu Collesa nie wykazano wpływu NLPZ, w przeciwieństwie do badania Burda i wsp. 24,w którym oceniano pacjentów z ryzykiem kostnienia heterotopowego po chirurgicznym utrwaleniu złamań panewki. Zostały one losowo przydzielone do profilaktyki, stosując radioterapię lub indometacynę, lub do grupy kontrolnej. U pacjentów, którzy otrzymywali indometacynę, ryzyko niezwiązania kości długich było większe niż u pacjentów, którzy otrzymywali radioterapię lub nie stosowali profilaktyki. Retrospektywne badania gojenia i rekonwalescencji po złamaniach wykazały niekorzystny wpływ na gojenie się Kości, opóźnione gojenie się kości lub zwiększoną częstość występowania niezwiązków, poprzez podawanie NLPZ.

Clough3 Diagnoza została opóźniona o 10 tygodni, w tym czasie podano mu kilka kursów NLPZ dla analgezji. Do czasu rozpoznania złamanie naprężeniowe uległo przesunięciu i wymagało zamkniętej redukcji i stabilizacji za pomocą dynamicznej śruby biodrowej. Chociaż autor nie wykazał związku między podawaniem NLPZ a niezwiązaniem złamania naprężeniowego, podkreśla, jak często stosuje się NLPZ.

w kilku badaniach oceniano wpływ NLPZ na gojenie kości po operacji kręgosłupa.U pacjentów przyjmujących domięśniowo ketorolak po operacji stwierdzono nawet pięciokrotnie większe prawdopodobieństwo niezwiązania leku, 30 nie stwierdzono jednak żadnej różnicy w grupie otrzymującej rofekoksyb w porównaniu z grupą kontrolną.Pięciokrotny wzrost w badaniu przeprowadzonym przez Glassmana i wsp. 30 był większy niż wzrost przypisywany innym czynnikom ryzyka, w tym palenia tytoniu, ale obejmował duże dawki domięśniowego ketorolaku, który ma inną farmakokinetykę niż dawki doustne.Wydaje się, że niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) nie mają ogólnego wpływu na ryzyko złamań. Van Staa i wsp. 9 zbadali ryzyko złamań u ponad 200 000 zwykłych pacjentów zażywających NLPZ, podobną liczbę przypadkowych osób zażywających NLPZ oraz dopasowane kontrole, wszystkie w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. W odróżnieniu od wcześniej opublikowanych mniejszych badań, badanie to nie potwierdziło ogólnego wpływu NLPZ na metabolizm kości i nie stwierdzono istotnych różnic w ryzyku złamań pomiędzy regularnymi i przypadkowymi pacjentami stosującymi NLPZ. Wykazano, że regularni użytkownicy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) mają większe ryzyko złamań niż grupy kontrolne inne niż NLPZ, które wydawały się zmniejszać wraz ze zwiększeniem czasu trwania leczenia, ale nie spadały poniżej wartości wyjściowych. Badanie to nie wykazało stałych różnic w ryzyku złamań między różnymi NLPZ, które różnią się od wcześniej opublikowanych badań. Chociaż wzięto pod uwagę wiele czynników zakłócających, nie można było wziąć pod uwagę innych czynników, takich jak poprzednia gęstość kości, dieta i poziom ćwiczeń.

recenzje

w 2001 roku Bandolier (www.ebandolier.com) opublikowała recenzję32 badania Van Staa9, a następnie rozszerzoną recenzję opublikowaną jako Bandolier Extra.31 są to niezależne, nieperejestrowane publikacje dotyczące opieki zdrowotnej opartej na dowodach naukowych, które przeglądają opublikowaną literaturę znajdującą się poprzez połączenie wyszukiwania PubMed przy użyciu nieokreślonych terminów wolnego tekstu i przeglądu Biblioteki Cochrane. Nie były łatwo dostępne żadne szczegółowe informacje dotyczące kryteriów włączenia i wyłączenia w odniesieniu do przeglądów, a dowody nie miały formalnego znaczenia. Te dwie recenzje omawiają eksperymenty laboratoryjne, które pokazują, że NLPZ mają wpływ na metabolizm kości u zwierząt i oceniają badania przeprowadzone przez Van Staa i wsp. 9, które zaprzeczają tym dowodom u ludzi. Drugi Przegląd analizuje inne badania, w tym przegląd Cochrane badający heterotopowe tworzenie kości po wymianie stawu biodrowego. Niniejsza recenzja nie wspomina o niepowodzeniu gojenia kości po zastosowaniu NLPZ, ani artykuły Glassmana i wsp. 30 i Reubena i wsp.14 na temat wpływu NLPZ i inhibitorów COX-2 po operacji kręgosłupa, ani Adolphsona i wsp. 23 na temat wpływu NLPZ po złamaniach Collesa. Omawia również kilka badań na temat gojenia kości, które nie wspominają o NLPZ, w tym o Perlman i Thordarson, 29 Alho i wsp., 27 i Karladani i wsp.28 w przeglądzie stwierdzono, że istnieją dobre dowody kliniczne wskazujące na hamowanie gojenia się złamań w badaniach na zwierzętach, ale może to nie mieć zastosowania do sytuacji klinicznych z udziałem ludzi. W recenzjach stwierdzono, że istnieją tylko wiarygodne dowody na to, że NLPZ wpływają na heterotopowe tworzenie kości, ale nie na gojenie się złamań, i sugerują, że jakikolwiek znaczący wpływ na gojenie się złamań u ludzi jest mało prawdopodobny.

w niedawno opublikowanym podręczniku medycyny sportowej Bennell i Brukner4 omawiają Postępowanie w przypadku złamań naprężeniowych i dochodzą, po osobistej komunikacji, do wniosku, że istnieje teoretyczne ryzyko, że niektóre NLPZ mogą spowolnić lub zapobiec naprawie złamań naprężeniowych, ale akceptują, że nie ma wysokiej jakości formalnych badań, z których można wyciągnąć wnioski.

Penman12 Zbadano dowody z kilku badań na zwierzętach i ludziach, ale nie wspomniano o tym, w jaki sposób zidentyfikowano badania, ani nie określono kryteriów włączenia lub wykluczenia do rozważenia. Artykuł komentuje, że badanie rofekoksybu u szczurów hamowało gojenie się złamań, ale nie dało szczegółowych danych dotyczących ryzyka. Artykuł stwierdza, że NLPZ, w tym ibuprofen i indometacyna, opóźniają gojenie się złamań o jeden lub dwa tygodnie u szczurów, co jest równoznaczne ze spowolnieniem gojenia o 20-25%, ale próby, z których zebrano te liczby, nie są łatwo zidentyfikowane. Artykuł kończy się sugestią, że osoby z gojącymi się złamaniami powinny unikać niesteroidowych leków przeciwzapalnych i że konieczne jest dalsze dochodzenie.