Udostępnij
P: czy pacjenci naprawdę potrzebują stałej kolostomii po operacji raka odbytnicy?
Odp: to naprawdę ciekawe pytanie! Z literatury wiemy, że wykorzystanie resekcji brzucha z kolostomią końcową dla raka odbytnicy jest niezwykle zmienne, gdy patrzy się na różnych chirurgów lub różne ośrodki.
to, co wielu z nas, którzy wykonują wiele operacji raka odbytnicy, wie z naszych praktyk, jest takie samo. Wysyłamy pacjentów z guzami śródodbytniczymi, którym powiedziano, że potrzebują trwałej kolostomii końcowej. Wysyłają nas pacjenci z guzami, których nie da się zrekonstruować, którym powiedziano, że mogą mieć zespolenie kolananalne.
najważniejsze jest to, że pacjent ma wysokiej jakości operację raka. Oznacza to religijnie przestrzeganie zasad właściwej oceny przedoperacyjnej, WŁAŚCIWEGO i selektywnego promieniowania przedoperacyjnego lub chemioradiacji, a przede wszystkim doskonałe anatomiczne całkowite wycięcie mezorektalne. U pacjentów, którzy potrzebują wycięcia mięśnia odbytu, obejmuje to odpowiednio szerokie wycięcie mięśni dźwigacza cylindrycznym wzorem, niedawno opisanym jako resekcja brzucha zewnątrzwydzielniczego, ale w rzeczywistości to, co Sir Ernest Miles zaproponował i wykonał około 100 lat temu.
u pacjentów, którzy mogą mieć zespolenie koloanalne, te same zasady raka są przestrzegane. Ale ogromną uwagę należy poświęcić technicznie doskonałemu zespoleniu-z doskonałym ukrwieniem mierzonym przez pulsujące krwawienie z naczynia marginalnego – i doskonałym zasięgiem jelita, więc nie ma napięcia na zespoleniu.
to, jak wybieramy pacjentów, którzy mogą mieć zespolenie, zależy ostatecznie od charakterystyki pacjenta i chirurga. Jeśli pacjent jest zmotywowany do zespolenia kolananalnego, znosi zespół niskiej resekcji przedniej i pewne przesiąkanie, które mogą mieć, to są odpowiednim pacjentem. Pacjent musi być w stanie prawidłowo funkcjonować i być mobilny. Potrzebują odpowiednich zwieraczy, a guz musi być w odpowiednim miejscu.
większość pacjentów z niskim rakiem odbytnicy może przejść zespolenie kolananalne. W przypadku nowotworów górnej odbytnicy potrzebujemy 5-centymetrowego marginesu z prostopadłym przecięciem mezorektum. W przypadku guzów w środkowej i dolnej trzeciej części często oznacza to transekcję jelita w pierścieniu odbytniczym. W przypadku kogoś, w którym mogę osiągnąć 2-centymetrowy margines, jest to minimalny margines, który zaakceptuję.
niektórzy pacjenci będą jednak mieli guza znajdującego się poniżej pierścienia odbytnicy. Jeśli uda mi się uzyskać 2-centymetrowy margines przez zejście do linii zębatej i wykonanie resekcji międzyprostokątnej, to zrobię. W przypadku tych pacjentów, o ile nie jest to słabo zróżnicowany nowotwór i o ile omówiliśmy z pacjentem funkcję pooperacyjną, możemy faktycznie wziąć 1-cm margines i wykonać ręcznie szyte zespolenie po wykonaniu resekcji śródszpikowej. Dane onkologiczne sugerują, że jest to równoważne resekcji brzucha w tych bardzo niskich guzów. Zmotywowani pacjenci z dobrymi zwieraczami mogą zrobić dobrze i cieszyć się szansą uniknięcia stałej stomii.
pod koniec dnia najważniejsze jest upewnienie się, że pacjent ze średnim lub dolnym rakiem odbytnicy jest oceniany przez multidyscyplinarny zespół, który widzi dużą liczbę tych pacjentów, a zatem rozumie złożoność leczenia raka odbytnicy i zindywidualizuje podejmowanie decyzji zgodnie z wymaganiami.
Conor Delaney, MD, PhD
Chairman, Digestive Disease & Surgery Institute
Cleveland Clinic
Delaney na Twitterze @ ConorDelaneyMD
Udostępnij
- resekcja brzucha zespolenie koloanalne conor delaney ddsi Delaney przywództwo koniec kolostomii stała kolostomia rak odbytnicy krótka odpowiedź