dela
f: behöver patienter verkligen en permanent kolostomi efter operation för rektalcancer?
A: Det är en riktigt intressant fråga! Vad vi vet från litteraturen är att användningen av en abdominoperineal resektion med en slutkolostomi för rektalcancer är extremt variabel när man tittar på olika kirurger eller olika centra.
vad många av oss som gör mycket rektal canceroperation vet från våra metoder är detsamma. Vi skickas patienter med mitten av rektala tumörer som har fått höra att de behöver en permanent slutkolostomi. Vi får skickade patienter med tumörer som inte kan rekonstrueras som har fått höra att de kan ha en koloanal anastomos.
det enskilt viktigaste är att patienten har en högkvalitativ canceroperation. Detta innebär religiöst att följa principerna för lämplig preoperativ utvärdering, lämplig och selektiv preoperativ strålning eller kemoradiation, och viktigast av allt, perfekt anatomisk Total mesorektal excision. Hos patienter som behöver analmuskeln tas ut, omfattar detta en lämpligt bred excision av levatormusklerna med ett cylindriskt prov, som nyligen omarbetats som en extralevator abdominoperineal resektion, men faktiskt vad Sir Ernest Miles föreslog och utförde för cirka 100 år sedan.
hos patienter som kan ha en koloanal anastomos följs samma cancerprinciper. Men en stor uppmärksamhet måste läggas på den tekniskt perfekta anastomosen ― med perfekt blodtillförsel mätt genom att se pulserande blödning från marginalkärlet-och utmärkt räckvidd i tarmen, så det finns ingen spänning på anastomosen.
hur vi väljer de patienter som kan ha en anastomos beror i slutändan på patientens och kirurgens egenskaper. Om en patient är motiverad att ha en koloanal anastomos, kommer att stå ut med det låga främre resektionssyndromet och lite läckage som de kan ha, då är de en lämplig patient. Patienten måste kunna fungera tillräckligt och vara mobil. De behöver tillräckliga sfinkter och tumören måste vara på en lämplig plats.
efter att ha sagt allt detta kan de flesta patienter med låg rektalcancer genomgå en koloanal anastomos. För övre rektala cancerformer behöver vi en 5 cm marginal med en vinkelrätt transektion av mesorektum. För tumörer i mitten och nedre tredjedelen betyder detta ofta att transektera tarmen vid ano-rektal ring. I någon där jag kan uppnå en 2 cm marginal är detta den minsta marginal som jag kommer att acceptera.
vissa patienter kommer dock att ha en tumör som ligger under ano-rektal ring. Om jag kan få en 2 cm marginal genom att komma ner till dentate linjen och göra en intersphincteric resektion, då kommer jag. För dessa patienter, så länge det inte är en dåligt differentierad tumör och så länge vi har diskuterat postoperativ funktion med patienten, kan vi faktiskt ta en 1 cm marginal och göra en handsydd anastomos efter att ha gjort en intersfinkterisk resektion. Onkologiska data tyder på att detta motsvarar en abdominoperineal resektion i dessa mycket låga tumörer. Motiverade patienter med bra sfinkter kan göra det bra och njuta av chansen att undvika permanent stomi.
i slutet av dagen är det viktigaste att se till att din patient med en mellan – eller lägre rektalcancer utvärderas av ett tvärvetenskapligt team som ser en hög volym av dessa patienter och därför förstår komplexiteten i rektal cancerbehandling och individualiserar beslutsfattandet efter behov.
Conor Delaney, MD, PhD
ordförande, matsmältningssjukdom & Surgery Institute
Cleveland Clinic
följ Dr. Delaney på Twitter @ConorDelaneyMD
dela
- abdominoperineal resektion coloanal anastomos conor Delaney ddsi Delaney ledarskap slut kolostomi permanent kolostomi rektal cancer kort svar