del
spørgsmål: har patienter virkelig brug for en permanent kolostomi efter operation for rektal kræft?
A: det er et virkelig interessant spørgsmål! Hvad vi ved fra litteraturen er, at udnyttelsen af en abdominoperineal resektion med en endekolostomi for rektal kræft er ekstremt variabel, når man ser på forskellige kirurger eller forskellige centre.
hvad mange af os, der gør en masse rektal kræftoperation, ved fra vores praksis, er det samme. Vi sendes patienter med mid-rektal tumorer, der har fået at vide, at de har brug for en permanent ende kolostomi. Vi får sendt patienter med tumorer, der ikke kan rekonstrueres, og som har fået at vide, at de kan have en coloanal anastomose.
det vigtigste er, at patienten har en kræftoperation af høj kvalitet. Dette betyder religiøst at følge principperne for passende præoperativ evaluering, passende og selektiv præoperativ stråling eller kemoradiation, og vigtigst af alt, perfekt anatomisk Total mesorektal udskæring. Hos patienter, der har brug for den analmuskel, der er taget ud, omfatter dette en passende bred udskæring af levatormusklerne med en cylindrisk prøve, for nylig redesignet som en ekstralevator abdominoperineal resektion, men faktisk hvad Sir Ernest Miles foreslog og udførte for omkring 100 år siden.
hos patienter, der kan have en coloanal anastomose, følges disse samme kræftprincipper. Men en enorm mængde opmærksomhed skal lægges i den teknisk perfekte anastomose ― med perfekt blodforsyning målt ved at se pulserende blødning fra det marginale kar-og fremragende rækkevidde af tarmen, så der er ingen spænding på anastomosen.
hvordan vi vælger de patienter, der kan have en anastomose, afhænger i sidste ende af patientens og kirurgens egenskaber. Hvis en patient er motiveret til at have en coloanal anastomose, vil klare det lave anterior resektionssyndrom og en vis udsivning, som de måtte have, så er de en passende patient. Patienten skal kunne fungere tilstrækkeligt og være mobil. De har brug for tilstrækkelige sphincter, og tumoren skal være på et passende sted.
når det er sagt, kan de fleste patienter med lav rektal kræft gennemgå en coloanal anastomose. For øvre rektale kræftformer har vi brug for en 5 cm margen med en vinkelret transektion af mesorektum. For tumorer i midten og nedre tredjedele betyder dette ofte transektion af tarmen ved den ano-rektale ring. I nogen, i hvem jeg kan opnå en 2 cm margen, er dette den minimale margen, som jeg vil acceptere.
nogle patienter vil dog have en tumor, der er under den ano-rektale ring. Hvis jeg kan få en 2 cm margin ved at komme ned til dentatlinjen og lave en intersphincteric resektion, så vil jeg. For disse patienter, så længe det ikke er en dårligt differentieret tumor, og så længe vi har diskuteret postoperativ funktion med patienten, kan vi faktisk tage en 1 cm margen og lave en håndsyet anastomose efter at have foretaget en intersphincterisk resektion. Onkologiske data antyder, at dette svarer til en abdominoperineal resektion i disse meget lave tumorer. Motiverede patienter med gode sphincter kan klare sig godt og nyde chancen for at undgå en permanent stomi.
i slutningen af dagen er det vigtigste at sikre, at din patient med en mid – eller lavere rektal kræft evalueres af et tværfagligt team, der ser et stort volumen af disse patienter og derfor forstår kompleksiteten ved behandling af rektal kræft og individualiserer beslutningstagning efter behov.
Conor Delaney, MD, PhD
formand, fordøjelsessygdom & Kirurgisk Institut
Cleveland Clinic
Følg Dr. Delaney on kvidre @ConorDelaneyMD
del
- abdominoperineal resektion coloanal anastomose conor delaney ddsi Delaney lederskab ende kolostomi permanent kolostomi rektal cancer kort svar