częsty problem ginekologiczny, jak nieprawidłowe krwawienie z macicy i krwawienie po menopauzie, wymaga oceny przez pobranie próbki tkanki endometrium, którą początkowo wykonano przez rozszerzenie i łyżeczkowanie (D& C). D & C zastąpiono zabiegami ambulatoryjnymi, takimi jak biopsja ssania endometrium, aspiracja kaniulą Karmana lub łyżeczkowanie ułamkowe lub biopsja sterowana histeroskopowo. Inne drobne zabiegi, które można przeprowadzić w warunkach ambulatoryjnych, to zakończenie ssania, biopsja szyjki macicy, sonografia infuzji soli fizjologicznej itp. Głównym ograniczeniem w pomyślnym zakończeniu procedury jest leczenie bólu. Pacjenci często odczuwają umiarkowany do ciężkiego ból podczas tych zabiegów ginekologicznych, a w niektórych przypadkach nasilenie bólu uniemożliwia pobranie odpowiedniej próbki w biopsji. Większość pacjentów toleruje ból, aby wykonać niezbędne procedury, ale badania pokazują, że wyniki bólu w biopsji szyjki macicy i łyżeczkowaniu szyjki macicy wahają się od czterech do sześciu w 10-punktowej wizualnej skali analogowej (VAS)1,2. Biopsje endometrium wykazały wyniki VAS w zakresie od 5 do 73,4. Ból na VAS więcej niż sześć sugeruje potrzebę łagodzenia bólu.
wybór znieczulenia i znieczulenia zależy od skuteczności, kosztów, bezpieczeństwa i skutków ubocznych. Inne czynniki są związane z preferencjami pacjenta i lekarza. Znieczulenie ogólne zapewnia działanie przeciwbólowe, amnezję i efekt hipnotyczny oraz zapewnia odpowiednie warunki operacyjne dla rozszerzenia szyjki macicy i interwencji macicy, ale wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością i zachorowalnością. Lichtenberg i wsp. 5 wykazali, że tylko 10% klinik stosuje znieczulenie ogólne, więc znieczulenie miejscowe staje się dominującą metodą, przy czym 58% stosuje się w klinikach, a 32% stosuje sedację dożylną w znieczuleniu miejscowym.
blok paracerwiczny z miejscowymi środkami znieczulającymi jest jedną z najczęstszych procedur stosowanych od 1925 r. 6. Znieczulenie paracerwiczne blokuje przenoszenie bólu przez współczulne i przywspółczulne włókna czuciowe, zanim włókna te wejdą do macicy na poziomie wewnętrznej szyjki os6. Najczęściej stosowanym środkiem jest jeden procent lignokainy wstrzykiwanej w pozycji 5 i 7 godziny na szyjce macicy. Blok Paracervical jest wygodną, bezpieczną, prostą i skuteczną techniką znieczulenia do łyżeczkowania stosowaną przez większość klinicystów z lub bez dodatkowej analgezji.
Tangsiriwatthana i wsp. 6 ocenili skuteczność bloku paracerwicznego w rozszerzaniu szyjki macicy i interwencji macicy i stwierdzili, że żaden środek znieczulający miejscowo nie zapobiegał bólowi ani znieczuleniu ogólnemu. Nie było dowodów na to, że blok paracerwiczny zmniejszał ból w porównaniu z alternatywnymi miejscowymi metodami znieczulenia lub ogólnoustrojowymi lekami przeciwbólowymi i uspokajającymi. W większości badań wskaźnik bólu wynosił więcej niż sześć w trakcie zabiegu, gdy stosowano placebo, co wskazywało na konieczność stosowania leku przeciwbólowego6.
w badaniu acmaz i współpracowników7 oceniano skuteczność przeciwbólową przedoperacyjnego doustnego deksketoprofenu trometamolu, dożylnego paracetamolu, aerozolu lidokainy, petydyny i diklofenaku sodowego w ramach procedury łyżeczkowania frakcyjnego. Do sześciu grup losowo przydzielono 144 kobiety mutiparous. Chociaż znaczne zmniejszenie bólu uzyskano zarówno w okresie śródoperacyjnym, jak i pooperacyjnym, stosując leki przeciwbólowe, ale spray lidokainy był najlepszym wyborem do zmniejszenia skali bólu podczas zabiegu łyżeczkowania. Wszystkie zabiegi przeciwbólowe były znacząco skuteczne w zmniejszaniu bólu w okresie pooperacyjnym. Autorzy zalecali stosowanie lidokainy w sprayu jako środka przeciwbólowego pierwszego wyboru i petydyny jako środka przeciwbólowego drugiego wyboru w procedurze łyżeczkowania frakcyjnego.
lidokaina spray powoduje znaczne złagodzenie bólu nawet przy braku klinicznie istotnych poziomów w surowicy, ponieważ proponuje się działanie poprzez zmniejszenie wytwarzania i przewodzenia obwodowych impulsów bólowych w dysfunkcyjnych lub uszkodzonych nocyceptorach znajdujących się bezpośrednio poniżej miejsca aplikacji2. Dodanie 10% lidokainy w sprayu do bloku paracerwicznego bezpiecznie zmniejszyło odczuwany ból podczas aborcji chirurgicznej w pierwszym trymestrze ciąży w porównaniu do samego bloku paracerwicznego8.
niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) wykazują działanie poprzez hamowanie cyklooksygenazy, zmniejszając w ten sposób uwalnianie prostaglandyn i nie rozróżniają dwóch enzymów cyklooksygenazy (COX)-1 i -29. W ostatnich latach wprowadzono podawanie doustnych niesteroidowych leków przeciwzapalnych, takich jak tramadol, naproksen, ibuprofen i kwas mefenamowy z lub bez wspomagającego stosowania blokady paracerwicznej lub znieczulenia wewnątrzmacicznego przed drobnymi operacjami ginekologicznymi. Deksketoprofen trometamol, aktywny enancjomer racemicznego ketoprofenu, jest stosunkowo nowym NLPZ o właściwościach przeciwbólowych i przeciwgorączkowych9. W porównaniu z ketoprofenem, dexketoprofen ma zalety szybszego początku działania, zwiększonej siły działania i mniejszej liczby działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego. Diklofenak należy również do grupy NLPZ i wykazano, że jest skuteczny w zmniejszaniu bólu wewnątrz – i pooperacyjnego po łyżeczkowaniu frakcyjnym, tak jak w obecnym badaniu7. Było to zgodne z wcześniejszym badaniem, które wykazało skuteczność NLPZ w takich procedurach9.
petydyna jest pochodną fenylopiperydyny o strukturze chemicznej podobnej do miejscowych środków znieczulających. Ze względu na miejscowo znieczulający wpływ na nerwy obwodowe może być idealnym środkiem przeciwbólowym do łyżeczkowania. W niniejszym badaniu petydynę podawano podskórnie, podczas gdy w poprzednich badaniach podawano domięśniowo lub dokanałowo w przypadku bólu pooperacyjnego po cesarskim cięciu lub innych operacjach kroczy10,11,12. Paracetamol działa głównie na ośrodkowy układ nerwowy poprzez hamowanie centralnej cyklooksygenazy. Prawdopodobnie ma pośredni wpływ na układ serotoninergiczny13. Paracetamol jest uważany za Bezpieczny i może przenikać przez barierę krew-mózg13.
większość leków przeciwbólowych jest skuteczna w łagodzeniu bólu po zabiegu w zabiegach ginekologicznych. Leki przeciwbólowe doprowadziły do zmniejszenia skali bólu o 40-50% w badaniu acmaz i al7, ale Pufy lidokainy zapewniły najlepszą ulgę w bólu niż inne leki przeciwbólowe lub placebo. Obserwuje się, że podczas leczenia kolposkopią spray kokainy przed leczeniem powodował lepsze łagodzenie bólu14.
w ostatnich przeglądach Cochrane 6,14 oceniono istniejącą literaturę dotyczącą kontroli bólu w interwencjach wewnątrzmacicznych, takich jak histeroskopia, aborcja w pierwszym trymestrze ciąży, Wkładanie wkładki wewnątrzmacicznej (IUD) i histerosalpingografia (HSG), a w obu przeglądach stwierdzono, że optymalne metody kontroli bólu są niejasne, ponieważ wyniki różnych badań w tej dziedzinie nie są spójne. Może to wynikać z niejednorodności metod i sprawozdawczości. Wiele badań nie było dobrze zaprojektowanych, stosowano różne leki porównawcze, takie jak placebo, blok lokalny lub brak leków. Pomiary uśmierzania bólu różniły się, ponieważ stosowano różne wyniki w postaci 10 lub 20 cm VAS. Podczas gdy w większości badań porównywano różnicę w średniej lub medianie punktacji bólu między grupami interwencyjnymi a grupami kontrolnymi, kilka porównywało proporcje pacjentów, którzy zgłaszali ból powyżej zdefiniowanego punktu odcięcia. Wiele badań wskazało na konieczność stosowania dodatkowych leków przeciwbólowych jako kryterium pomiaru bólu. Pomiary bólu były wykonywane w różnych okresach w różnych badaniach, od jednego pomiaru w trakcie zabiegu do łącznie siedmiu pomiarów przed, w trakcie i po zabiegach6, 14.
leki przeciwbólowe mają powikłania, takie jak nudności, wymioty, wysypki, bradykardia i dolegliwości żołądkowe zgłaszane w 2-10% przypadków5. Badanie to miało również podobny wskaźnik powikłań we wszystkich grupach. Mocne strony badania Acmaz i wsp.: randomizowane, kontrolowane placebo badanie, które było podwójnie ślepą próbą z mocą 80%, wiele zmiennych zakłócających zostało wziętych pod uwagę jako rygorystyczne kryteria włączenia, brak misoprostu lub leków przeciwbólowych przed interwencją, włączeni byli tylko wielordzeniowi pacjenci, wykluczenie pacjentów z przewlekłym bólem miednicy i wykonanie zabiegu przez tego samego ginekologa. Badanie miało również ograniczenia. Liczba pacjentów w grupie kontrolnej otrzymujących placebo za pomocą różnych sposobów podawania była niewielka, co umożliwiło dokonanie odpowiednich porównań z każdą grupą badaną. Autorzy w swoim poprzednim badaniu2 zalecali blok paracerwialny jako najlepszą metodę zmniejszania bólu w okresie śródoperacyjnym i pooperacyjnym podczas zabiegów łyżeczkowania. Dlatego też należy wziąć pod uwagę blok paracerwiczny, zalecając odpowiednią technikę łagodzenia bólu. Postrzeganie przez operatora środków przeciwbólowych i zadowolenie pacjenta powinno również zostać uwzględnione jako parametr do dokonania wyboru najlepszej dostępnej metody łagodzenia bólu.
podsumowując, chociaż miejscowe rozpylanie lidokainy wydaje się obiecujące, nadal nie ustalono konsensusu co do tego, jaki rodzaj analgezji należy zastosować u pacjentów poddawanych łyżeczkowaniu frakcyjnemu i biopsji endometrium. Bardziej randomizowane kontrolowane badania z dużą liczbą uczestników są potrzebne do jego stosowania, aby było zalecane.