Prezentacja przypadku
10-letnia dziewczynka ma swędzącą wysypkę na klatce piersiowej. Podczas badania obserwuje się rumieniowatą i podniesioną płytkę z bladym środkiem (ryc. 1). Od tygodnia choruje na grypę.
diagnoza
prawidłowa diagnoza w tym przypadku to pokrzywka, bardzo częsty stan skóry, który może dotyczyć osób w każdym wieku.
dyskusja
pokrzywka ma wiele różnych i czasami dziwacznych prezentacji. Zmiany są często pierścieniowe z wyraźnym centrum, ale czasami występują wypukłe bąble(ryc. 2). U dzieci zmiany mogą mieć nietypowy wygląd przypominający siniaki z fioletowymi przebarwieniami (ryc. 3). Zmiany chorobowe ulegają uciskowi i są niezwykle zmienne w kształcie i wielkości. Charakterystyczne jest, że „poruszają się” dość szybko (w ciągu kilku godzin), a skóra na dowolnej części ciała może zostać naruszona. Często wysypka jest intensywnie swędząca.
zmiany pokrzywkowe są spowodowane uwalnianiem mediatorów chemicznych, zwłaszcza histaminy. Histamina powoduje zwiększoną przepuszczalność małych naczyń włosowatych i żylaków, powodując obrzęk tkanek, który jest odpowiedzialny za obrzęk (ryc. 4). Powoduje to zmiany, które są zazwyczaj rumieniowe płytki charakteryzujące się centralnym obszarze bladości, jak w tym przypadku.
pokrzywka jest diagnozą punktową. Ważnym elementem w diagnostyce jest historia narażenia na alergen, takich jak niedawne leki, lub choroby wirusowej poprzedzającej wystąpienie wysypki. W wielu przypadkach jednak nie zidentyfikowano przyczyny. Jednym z kluczy do identyfikacji pokrzywki jest obserwacja w czasie – charakterystyczne jest, że wysypka zmienia kształt i rozkład, gdy obszary skóry stają się oporne na działanie uwalniania histaminy. Ponadto, nie ma zmian na powierzchni skóry, gdzie wystąpiła wysypka: reakcja jest całkowicie w skórze właściwej. Wyjątkiem jest fioletowa pokrzywka, w której czerwone krwinki wydostały się z naczyń krwionośnych i pozostawiają posiniaczony wygląd po ustąpieniu brodawki.
rumień wielopostaciowy charakteryzuje się „celowymi” zmianami o bladym środku i często jest mylony z pokrzywką. Jednak rumień wielopostaciowy ma stałą dystrybucję (zmiany nie migrują) i często pęcherze spowodowane zajęciem naskórka.
typy
pokrzywki można ogólnie sklasyfikować według czasu jej trwania jako ostre lub przewlekłe.
pokrzywka ostra odnosi się do erupcji trwającej krócej niż sześć tygodni i zwykle pośredniczy w odpowiedzi IgE. Pokrzywka u dzieci jest zwykle ostra.
przewlekła pokrzywka trwa dłużej niż sześć tygodni i zwykle wiąże się z prawidłowym poziomem IgE i zwiększonym poziomem autoprzeciwciał. Zdecydowana większość przypadków przewlekłej pokrzywki ma charakter idiopatyczny, ale istnieje podgrupa osób cierpiących na chorobę autoimmunologiczną z autoprzeciwciał uwalniających histaminę.
badania diagnostyczne
badania laboratoryjne na ogół nie są przydatne do diagnozowania pokrzywki, zwłaszcza u dzieci. U pacjentów z przewlekłą pokrzywką pełna morfologia krwi może być przydatna do sprawdzenia eozynofilii, dowodów choroby pasożytniczej lub neutrofili, które mogą sugerować infekcję bakteryjną. Test białka C-reaktywnego (CRP) i pomiar szybkości sedymentacji erytrocytów (ESR) mogą wykazywać dowody na składnik zakaźny lub autoimmunologiczny. Dostępny jest autologiczny test skórny w surowicy, ale jest to dość niespecyficzny test przesiewowy, który wskazuje tylko, że obecne są czynniki uwalniające histaminę krążącą.
Postępowanie z pokrzywką
u dzieci zwykle przebiega łagodnie i samoograniczająco. Zdecydowana większość ma ostrą pokrzywkę, która może być skutecznie leczona lekami przeciwhistaminowymi, jeśli wysypka swędzi. Najczęściej stosowanymi lekami są leki przeciwhistaminowe o działaniu nie uspokajającym, takie jak cetryzyna lub loratadyna (należy pamiętać, że leki przeciwhistaminowe są stosunkowo przeciwwskazane u dzieci poniżej 12 miesiąca życia). Leki te są również korzystne u dorosłych, u których uspokajające leki przeciwhistaminowe mogą być również pomocne (szczególnie w nocy, jeśli spanie jest trudne).
u pacjentów z niepełnosprawnością, swędzącą pokrzywką przewlekłą, u których leki przeciwhistaminowe stosowane w monoterapii nie są skuteczne, może być wymagane skierowanie do immunologa na leczenie immunosupresyjne. Cyklosporyna, metotreksat i dożylna gamma globulina są lekami niezgodnymi z etykietą, które mogą być przydatne w tym leczeniu. Nowy czynnik biologiczny omalizumab jest przeciwciałem monoklonalnym, które wiąże się z IgE i stwierdzono, że jest skuteczne, gdy wszystkie inne terapie zawiodły.1
wszystkie formy pokrzywki mogą być skomplikowane przez obrzęk naczynioruchowy, który objawia się jako obrzęk najczęściej obejmujący ręce, stopy powieki i wargi. Obrzęk sam w sobie jest nieszkodliwy. Jednak obrzęk naczynioruchowy związany z gardłem może powodować trudności w połykaniu i oddychaniu – pacjenci z pokrzywką powinni być poinformowani o tej możliwości i poinstruowani, aby w razie jego wystąpienia udać się na Szpitalny Oddział Ratunkowy.
anafilaksja znajduje się na skrajnym końcu nasilenia pokrzywki, gdzie masowe wylanie histaminy powoduje zapaść krążeniową. U pacjentów może również wystąpić uogólniona pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy. Klasycznymi przyczynami anafilaksji są użądlenia pszczół i spożycie orzeszków ziemnych. Anafilaksja to nagły przypadek medyczny, który należy leczyć przede wszystkim adrenaliną.