septyczne zapalenie stawów jako ciężkie powikłanie artroskopii planowej: strategie postępowania klinicznego

chociaż septyczne zapalenie stawów po operacji artroskopowej jest bardzo rzadkim incydentem, jest to kluczowa kwestia, znacznie zagrażająca bezpieczeństwu pacjenta . W przypadku opóźnionej diagnozy i terapii infekcja powoduje poważne upośledzenie chorego stawu, a nawet prowadzi do sytuacji zagrażającej życiu . Z jednej strony istnieją pewne specyficzne dla pacjenta czynniki ryzyka, takie jak choroby immunosupresyjne . Z drugiej strony artroskopia szczególne czynniki, takie jak sterylizacja coraz bardziej skomplikowanego sprzętu, czas trwania zabiegu i zakres interwencji artroskopowej wydają się wpływać na ryzyko infekcji stawów . W oparciu o aktualną literaturę niniejszy artykuł omawia odpowiednie zalecenia dotyczące zapobiegania, diagnozowania i leczenia septycznego zapalenia stawów i dlatego ma być wskazówką dla chirurga ortopedy.

Epidemiologia

głównymi przyczynami septycznego zapalenia stawów są rozprzestrzenianie się hematogennego patogenu, zastrzyki wewnątrzstawowe, urazy penetrujące i operacje otwarte . Natomiast Interwencja artroskopowa odgrywa tylko rolę pomocniczą. Jerosch et al. zgłaszane wskaźniki infekcji do 0,42% po artroskopii . Niedawno Niemiecki Instytut ambulatoryjnej artroskopii (BVASK) zgłosił częstość występowania 0,13% po ambulatoryjnej artroskopii . W latach 2001-2008 oceniono 51 079 operacji w 66 ośrodkach. Ponadto stwierdzili, że w zależności od czasu trwania zabiegu, liczby wcześniejszych interwencji, zakresu śródoperacyjnego zabiegu, a także wcześniejszych zastrzyków steroidowych wskaźnik infekcji wydaje się zwiększać . W tym kontekście kilku autorów dodatkowo znaleziono kombinacje artroskopowych i otwartych technik chirurgicznych w celu zwiększenia ryzyka septycznego zapalenia stawów .

różne stawy ujawniają specyficzne częstość występowania. Najniższy z około 0,8% występuje w przypadku łokcia, następnie kolana z 1% i barku z do 3,4%. Dotyczące artroskopii stawu biodrowego Mc Carthy et al. nie odnotowano żadnego przypadku septycznego zapalenia stawów u 1500 pacjentów . Staw skokowy wydaje się mieć najwyższą częstość występowania septycznego zapalenia stawów do 5,7% .

patogeneza

początkowo bakterie są przenoszone przez podłoże lub narzędzia artroskopii do stawu lub tkanki okołostawowej i osadzają się w błonie maziowej, co prowadzi do ostrej odpowiedzi zapalnej. Jak błony maziowej nie wykazują barierę ograniczającą bakterie łatwo infiltrować mazi stawowej i powodować ropne zakażenie . Dlatego głównym problemem jest bezpośrednie niebezpieczeństwo rozprzestrzeniania się infekcji w całym stawie. Ponadto nie może być przedłużone zapalenie błony maziowej, jak również nieodwracalne uszkodzenie chrząstki.

czynniki ryzyka

organizm odpornościowy jest w stanie wyeliminować patogeny poprzez fagocytozę przez komórki maziowe . Tylko u nielicznych pacjentów, którzy śródoperacyjnie byli narażeni na patogeny następują kolejno infekcje ran i stawów. Tak więc większość zakażeń pooperacyjnych może być określona przez czynniki endogenne. Dlatego chirurg może wpływać tylko w ograniczonym stopniu . Niewykwalifikowana cukrzyca, marskość wątroby, dializa, reumatoidalne zapalenie stawów i choroby nowotworowe są potencjalnymi czynnikami predysponującymi . W przeciwieństwie do tego, kilka badań dotyczących wpływu ludzkiego wirusa niedoboru odporności (HIV) zakażenia na początku septycznego zapalenia stawów dały tylko marginalny wpływ . Oprócz przyczyn ogólnoustrojowych należy wymienić czynniki lokalne, takie jak choroba zwyrodnieniowa stawów (patrz Tabela 1). Innym istotnym czynnikiem ryzyka jest jakiekolwiek wcześniejsze systemowe leczenie steroidowe lub immunosupresyjne. Niezwykle wysokie ryzyko jest pobierane przez zastosowanie steroidów wewnątrzstawowych .

profilaktyka

aseptyka / przygotowanie

z jednej strony rozpoznanie specyficznych czynników ryzyka pacjenta i dostosowanie terapii jest kluczowe, z drugiej strony należy zminimalizować egzogenne czynniki ryzyka. Poza śródoperacyjną aseptyką szczególną uwagę należy zwrócić na przygotowanie i sterylizację instrumentów endoskopowych, igieł, optyki i elementów elektronicznych .

okołooperacyjna profilaktyka antybiotykowa (PAP)

dane z aktualnej literatury nie potwierdzają ogólnego zalecenia PAP . W retrospektywnym przeglądzie ponad 300 zabiegów artroskopowych w kolanie odnotowano wskaźnik infekcji 0,15% u pacjentów leczonych PAP i 0,16% u pacjentów bez PAP . W przeciwieństwie do tego, istnieje kilka badań zgłaszających niekorzystne skutki PAP w tym reakcji alergicznej lub Clostridium difficile związane z biegunką. Dlatego ortopeda musi zidentyfikować pacjenta, a także specyficzne czynniki ryzyka interwencji wymagające PAP nawet w przypadku interwencji aseptycznych . Antybiotyki PAP powinny obejmować odpowiednie patogeny i być dobrze tolerowane. W chirurgii artroskopowej cefalosporyny 1. lub 2. generacji są odpowiednie ze względu na ich skuteczność przeciwko Staphylococcus Aureus . Cefalosporyny III I IV generacji oraz chinolony nie są wskazane do rutynowego leczenia PAP ze względu na możliwość rozwoju oporności. Ponadto antybiotyki te są związane z wyższym ryzykiem zakażenia Clostridium difficile . W przypadku uczulenia na cefalosporyny i (lub) niezgodności można zastosować klindamycynę. Wankomycyna jest wskazana tylko w przypadku antybiotyków drugiego rzutu oraz w przypadku nietolerancji cefalosporyny lub kolonizacji lub zakażenia gronkowcem złocistym opornym na metycylinę (MRSA).

Farmakodynamicznie najlepszy punkt czasowy dla antybiotyków jest na 30 minut przed nacięciem skóry, a zatem podczas początku znieczulenia ogólnego. Wiele badań dowiodło, że wielokrotne stosowanie w porównaniu do pojedynczej aplikacji (pojedynczy strzał) antybiotyków nie oferuje większego zasięgu antybiotyku, ale wiąże się z większą częstością niepożądanych skutków ubocznych . Chociaż w chirurgii trwającej dłużej niż 3-4 godziny może być wymagane drugie zastosowanie antybiotyku .

rozpoznanie

rozróżnienie między fizjologicznym gojeniem się ran, podrażnieniem pooperacyjnym i zakażeniem stawów jest trudne. Kilka czynników utrudnia dokładną diagnozę, np. w przypadku wczesnej opieki funkcjonalnej lub początkowych stadiach infekcji. Szczególnie zwyrodnieniowe uszkodzone stawy oferują trudności diagnostyczne w rozróżnieniu, czy występuje ostre zaostrzenie istniejącej wcześniej choroby stawów lub opóźnione zakażenie po artroskopii .

Wywiad, fakty kliniczne

w odniesieniu do wywiadu istotne jest dokładne udokumentowanie wcześniejszych interwencji medycznych i chirurgicznych (tj. liczby zastrzyków steroidowych) . Chociaż niektórzy autorzy twierdzą, że klasyczne objawy zakażenia (rubor, dolor, calor, tumor i functio laesa) w diagnostyce klinicznej septycznego zapalenia stawów ich wartość diagnostyczna jest ograniczona . Po metaanalizie Margaretten et al. związany z bólem ograniczony zakres ruchu był obecny u 85%, obrzęk stawu w 78% przypadków, ale tylko w 30% przypadków odnotowano znaczny rubor lub obrzęk . Ponadto objawy te mogą być również obecne w przypadkach aseptycznego zapalenia stawów, jak również. Różnicowanie zakażenia stawów do chondrokalcynozy, reaktywnego zapalenia stawów (np. Borelioza) lub zespołu Sudecka może być trudne w niektórych przypadkach .

w przypadkach infekcji pooperacyjnej w okolicy zabiegu chirurgicznego występuje zaczerwienienie; z rany może również wyciekać ropa. Podczas leczenia antybiotykami lub immunosupresyjnego lub w przypadku chorób immunosupresyjnych objawy kliniczne mogą nie być widoczne aż do zaawansowanego stadium septycznego zapalenia stawów. Oprócz lokalnych ustaleń mogą wystąpić ogólne objawy. Gorączka, dreszcze, depresja krążeniowa i ostra patologia wstrząsu to niektóre rodzaje prawdopodobnie rozwijających się objawów.

parametry laboratoryjne

wykazano, że analiza liczby białych krwinek (WBC) ma jedynie ograniczoną wartość diagnostyczną . Poinformował, że prawie 40% pacjentów z ostrym septycznym zapaleniem stawów miało liczbę leukocytów <10 000 / ml. Natomiast białko C-reaktywne (CRP) u tych pacjentów było istotnie zwiększone u ponad 95% .

diagnostyczna Artrocenteza

w przypadku podejrzenia septycznego zapalenia stawów należy wykonać diagnostyczną artrocentezę. W przypadku trudno dostępnych stawów pomocne może być badanie ultrasonograficzne przed rozpoczęciem wyliczonej antybiotykoterapii. Makroskopowa Kontrola aspiratu może już wskazywać na możliwe zakażenie . Zazwyczaj lepki, ropny aspirat jest ekstrahowany w bakteryjnych zakażeniach stawów. Można wykonać plamienie gramowe, podczas gdy analiza mikrobiologiczna jest obowiązkowa dla potwierdzenia diagnozy i jako wytyczne dla antybiotykoterapii dostosowanej do oporności. Liczba leukocytów w tych wysiękach stawowych wynosi zwykle >50 000 leukocytów / mm3, przy czym ponad 90% komórek to komórki polimorficzne. W tym kontekście należy wyraźnie podkreślić, że niska liczba leukocytów poniżej 1000 – 10 000 leukocytów/mm3 nie wyklucza zakażenia stawów. Liczba komórek powyżej 50.000 / mm3 w aspiracie stawowym jest jeszcze dowodem na septyczne zapalenie stawów .

obrazowanie

chociaż zdjęcia radiologiczne dostarczają tylko ważnych wskazówek w późnej fazie choroby, są one obowiązkowe do dokumentacji (ryc. 1). Pacjenci z podejrzeniem jednoczesnego rozprzestrzeniania się sepsy powinni poddać się badaniu tomografii komputerowej. Rezonans magnetyczny może być pomocny w przypadku przewlekłych infekcji, jak również rozprzestrzeniania się Septyki . Umożliwia ocenę rozszerzania się poza stawowego u pacjentów z piorunującą progresją lub wyraźnymi objawami klinicznymi .

37 roczna Kobieta, 5 tygodni po usunięciu paznokcia piszczelowego, rozwinęła się pooperacyjny ból, obrzęk, ocieplenie i zaczerwienienie stawów kolanowych. Lewy staw kolanowy: zwężenie przestrzeni stawowej, osteoliza podchrzęstna, Gaechter III (klasyfikacja śródoperacyjna).

leczenie

jedno reprezentatywne badanie kliniczne wykazało wyraźną korelację między wczesnym rozpoznaniem, leczeniem i wynikiem klinicznym . Nawet jeśli wspólne zakażenie jest tylko podejrzenie rewizji chirurgicznej jest wskazany. Fundamenty terapii budowane są przez mechaniczne oczyszczanie, uwalnianie ciśnienia, antybiotykoterapię i gojenie funkcjonalne . Zgodnie z najnowszą literaturą procedury, takie jak aspiracja prostymi igłami do drenażu stawów lub zabieg ssania płukanego nie mają już wartości terapeutycznej .

Chirurgia artroskopowa

częstość powikłań i liczba wyjść podczas leczenia zakażeń stawów septycznych zostały wyraźnie zmniejszone poprzez leczenie artroskopowe. Jeśli chodzi o terapię artroskopową, istnieje akceptowana procedura etapowa. Postępowanie terapeutyczne jest zwykle określane przez rozpoznanie artroskopowe i opiera się głównie na klasyfikacji Gaechtera (patrz Tabela 2). Dla większości dzieci i dorosłych przypadków septycznego zapalenia stawów Gaechter Stadium i I II leczenie artroskopowe zgodnie z ustaleniami śródoperacyjnymi jest wystarczające . W procedurze artroskopowej każdy przedział stawowy musi zostać zbadany, płukany i uwolniony z tkanki martwiczej. Podczas zabiegu należy wykonać biopsję do badania mikrobiologicznego i histologicznego. Zmiany martwicze i zrosty w obszarze błony maziowej muszą być usunięte obowiązkowo. Pierwotna synowektomia nie jest wskazana we wczesnych stadiach infekcji ze względu na barierę fizjologiczną przez błonę maziową. W przypadku III stopnia Gaechtera należy w razie potrzeby przeprowadzić intensywną synowektomię wraz z nekrosektomią, adhesiolizą i oczyszczeniem chrząstki (ryc. 2). Niezbędne do płukania stawu jest użycie co najmniej 10 do 15 litrów płynu do płukania. Pooperacyjne drenaże są usuwane po 24-48 godzinach, a końcówki drenaży są wysyłane do analizy mikrobiologicznej . Następnie przeprowadza się małą obserwację kliniczną i kontrolę CRP. Ilekroć CRP nie spada, a nawet ma tendencję do wzrostu w ciągu 2 dni od pierwszej rewizji i jednoczesnego rozpoczęcia antybiotykoterapii, wskazana jest współczesna interwencja uzupełniająca .

48 roczny mężczyzna, rekonstrukcja ACL 5 tygodni temu, obrzęk pooperacyjny, zaczerwienienie i hipertermia, CRP 1.3 mg/dl. Aspirat: Gronkowiec. epidermidis ++, Intra-OP Gaechter stage II

większość autorów przeciwstawia się terapii śródstawowej, w tym dodatkom przeciwzakrzepowym, z powodu ewentualnego powstania nieodwracalnych uszkodzeń chrząstki. Inne możliwości leczenia obejmują nakładanie przestrzeni stawowej za pomocą pasków antybiotykowych lub śródstawowe stosowanie antybiotyków (np. gentamycyny). Metody te nie wydają się uzasadnione w przypadkach nienaruszonej chrząstki stawowej, ponieważ mogą one prowadzić do uszkodzeń mechanicznych podczas mobilizacji pooperacyjnej. Różne badania kliniczne wykazały, że po podaniu dożylnym uzyskuje się odpowiedni wysoki poziom antybiotyków maziowych. Ponadto Argen et al. opisał pojawienie się zapalenia błony maziowej po wkraplaniu dożylnym antybiotyków .

Chirurgia Otwarta

pomimo wszystkich zalet terapii artroskopowej należy pamiętać o granicach w przypadku zakażenia stawów. Tak więc proste podejście artroskopowe nie jest wskazane, jeśli podejrzewa się kostne uczucie zakażenia. Leczenie artroskopowe po pierwotnej operacji otwartej nie jest użyteczne, gdy podejrzewa się ognisko infekcji w obszarze otwartego podejścia chirurgicznego (tj. lokalizacja pozajądrowa) .

antybiotykoterapia

w septycznym zapaleniu stawów nie stwierdza się regularnie dodatniego dowodu na patogen i istnieje szeroki zakres od 60% do 100% udowodnionych patogenów, jak opisano w literaturze. Dowód patogenu mikrobiologicznego jest szczególnie nasilony, jeśli pacjent był już leczony antybiotykami przed ekstrakcją materiału testowego. Przed przedstawieniem antybiogramu przedoperacyjne i pooperacyjne pokrycie antybiotykiem jest wykonywane przy użyciu antybiotyku o silnym działaniu staphylococcus . Chociaż w obecnej literaturze nie ma ogólnej zgody co do początkowej antybiotykoterapii pozajelitowej i kolejnych antybiotyków doustnych, skoncentrowana terapia antybiotykowa powinna być przeprowadzana po antybiogramie przez co najmniej 4-6 tygodni po normalizacji poziomu CRP . Występuje coraz częstsze występowanie MRSA, które należy szczególnie rozważyć . Dla optymalizacji antybiotykoterapii coraz większą rolę dla chirurgów ortopedów odgrywa interdyscyplinarne podejście we współpracy z oddziałem mikrobiologicznym.

opieka pooperacyjna

pooperacyjne unieruchomienie stawu może być czasami konieczne do leczenia bólu. W pierwszym dniu pooperacyjnym wskazane jest leczenie fizjoterapeutyczne ze wsparciem szyn ruchowych (ciągły ruch bierny, CPM) i krioterapia. Szyna CPM zapobiega zrostom, poprawia miejscowe odżywianie chrząstki, usuwa enzymy lizosomalne i ropne wysięki oraz stymuluje syntezę macierzy chondrocytowej . Pooperacyjne obciążanie częściowe stawu powinno opierać się na lokalnych wynikach klinicznych, subiektywnych dolegliwościach pacjenta i udokumentowanych uszkodzeniach wewnątrzstawowych. Pełne obciążanie jest dozwolone najwcześniej 6 tygodni po operacji, nawet u pacjentów bez powikłań pooperacyjnych, aby zachować pękniętą chrząstkę stawową szklistą .

rokowanie

rokowanie zakaźnego zapalenia stawów wyraźnie zależy od rozpoznania w czasie I rozpoczęcia odpowiedniej terapii w ciągu pierwszych kilku dni po wystąpieniu objawów. Również etapy zagrażające życiu mogą rozwijać się kolejno. Zwłaszcza w przypadkach wcześniej istniejącego przewlekłego zapalenia stawów rokowanie septyczne zapalenie stawów jest znacznie gorzej. Śmiertelność wynosi około 20% dla pacjentów z przewlekłym zapaleniem wielostawowym w porównaniu do 5-10% dla innych grup . Odpowiednie rokowanie stawu zależy w szczególności od pierwotnego i wtórnego uszkodzenia struktury stawowej.