la nivel mondial, peste 1 milion de bărbați sunt diagnosticați cu cancer de prostată în fiecare an și peste 300.000 mor din cauza bolii1. Statisticile actuale din SUA arată că fie 1 din 5, fie 1 din 6 bărbați vor fi diagnosticați cu cancer de prostată în timpul vieții. Cu o incidență atât de mare, ar trebui să ne alarmăm? Care este un răspuns rezonabil la un risc de cancer la fel de mare ca 1:5?
deși numărul bărbaților diagnosticați cu cancer de prostată a fost în creștere, numărul bărbaților care au murit din cauza bolii a scăzut în ultimii ani. Într-adevăr, cazurile de cancer de prostată au crescut cu 54% între 1975 și 2010, dar mortalitatea a scăzut cu 30% în aceeași perioadă2. Cancerul de prostată este în creștere parțial din cauza corelației sale cu vârsta. De la începutul anilor 1800, antisepticele, antibioticele și vaccinurile—o îngrijire mai bună a sănătății—au dublat speranța medie de viață pentru bărbați, iar riscul de cancer de prostată este legat de vârstă. Cu toate acestea, nimeni nu se îndoiește că creșterea numărului de pacienți cu cancer de prostată nou diagnosticați este, de asemenea, legată de diagnosticarea îmbunătățită. Înainte de apariția testului antigenului specific prostatic (psa) în 1986, mult mai mulți bărbați care s-au dovedit a avea cancer de prostată au fost diagnosticați cu boli incurabile și avansate. În regiunile mai dezvoltate financiar ale lumii, confortul și costul relativ scăzut al testului psa au determinat medicii să încurajeze screeningul regulat al psa pentru pacienții lor mai în vârstă, cu biopsie ulterioară. Ratele de incidență a cancerului de prostată sunt cele mai ridicate în Australia, Noua Zeelandă, America de Nord și Europa de Vest și de nord1; în aceste locuri, bărbații sunt adesea diagnosticați atunci când boala este asimptomatică. Cu toate acestea,datele pe termen lung din două studii randomizate mari au relevat fie nu, fie doar un beneficiu modest din screeningul psa3, 4. Într-adevăr, analizele din ultimul studiu privind efectele screeningului asupra mortalității prin cancer de prostată și asupra calității vieții indică faptul că beneficiul screeningului psa este diminuat din cauza supradiagnosticării, a tratamentului excesiv și a pierderii vieții—ani fără cancer de prostată-adică ani de plumb-timp5.
acum ne dăm seama că odată cu depistarea precoce vine tratamentul precoce, care necesită echilibrarea riscului de deces din cauza cancerului cu riscul de efecte adverse din tratament. După prostatectomia radicală, procentul pacienților care suferă de incontinență urinară moderată până la severă este aproximativ același cu procentul bărbaților care mor din cauza bolii și mai mult de jumătate dintre bărbații tratați se pot aștepta la o disfuncție erectilă persistentă timp de un an sau mai mult după operație6. Incidența efectelor secundare sexuale este aproximativ aceeași pentru pacienții care aleg radioterapia în locul intervenției chirurgicale, deși efectele se dezvoltă mai lent.
deci, cum ar trebui medicii și pacienții să reacționeze la o boală cu un risc de viață de 1:5?
când pacienților cu cancer de prostată li s-a cerut să interpreteze diferite moduri în care a fost prezentat riscul, aceștia au favorizat statistici simple, cum ar fi riscul absolut, față de alte măsuri, cum ar fi ratele de cote și riscul relativ, pe care le-au găsit mai greu de înțeles7. Cu toate acestea, rapoartele simple de risc nu spun nimic despre impactul bolii asupra supraviețuirii sau a calității vieții. De asemenea, nu oferă informații care ar putea ajuta un pacient să evalueze beneficiile tratamentului împotriva riscurilor.
toate acestea ne aduc la titlul acestui eseu. Figura 1 folosește date extrase din SUA. literatură pentru a trasa riscul de viață al unui diagnostic de cancer de prostată. Primul nostru punct de date vine din 1973. Pe atunci, 1 bărbat din 16 se putea aștepta să fie diagnosticat cu boala. Între 1973 și 2013, 38 de puncte de date disponibile documentează creșterea incidenței raportate a cancerului de prostată pe parcursul a 40 de ani.
un complot al probabilității ca un bărbat să fie diagnosticat cu cancer de prostată, așa cum este raportat în literatura de specialitate în cei 40 de ani între 1973 și 2013. O regresie liniară simplă a datelor (n = 38), atunci când este extrapolată în viitor, sugerează că până în 2124 (în 110 ani) jumătate dintre bărbați se pot aștepta să fie diagnosticați cu cancer de prostată în timpul vieții. Extinderea liniei în continuare, cu 2275 (în 261 de ani) fiecare om se poate aștepta să fie diagnosticat cu boala la un moment dat în timpul vieții sale. Consultați textul pentru o discuție despre modul în care datele de incidență din formularele 1:5, 1:2 și 1:1 (adică fiecare om care are boala) ar putea influența teama de cancer de prostată, în comparație cu dorința de a accepta boala ca o afecțiune cronică.
privind panta pozitivă a liniei din Figura 1, apare o întrebare: la ce dată viitoare se poate aștepta jumătate din toți bărbații să primească un diagnostic de cancer de prostată în timpul vieții lor? Prin extrapolare, un raport de 1: 2 este atins în doar 110 ani. Deși această aproximare este una brută, nu credem că este prematur să ne întrebăm cât de dureros va fi un raport de 1:2 dacă un raport de 1:5 pare deja tulburător de mare.
extrapolarea noastră este, desigur, suficient de departe în viitor încât schimbările dramatice ale speranței de viață (poate de la tratamente mai bune pentru cancerul de prostată) ar putea face ca aceasta să nu aibă consecințe sau interes. Dar lucrând dintr-o mentalitate contemporană, credem că o prevalență de 1:2 va speria probabil mulți bărbați chiar mai mult decât un raport de risc de 1:5. Teama de a avea cancer de prostată—sau, de altfel, orice cancer-pare să depășească sugestia că folosim în exces diagnostice precum testul psa.
datele epidemiologice arată doar un beneficiu general modest din testarea psa. Această observație a determinat grupul operativ al serviciilor Preventive din SUA să facă controversata recomandare din 2012 de reducere a testelor. În octombrie 2014, Grupul Operativ Canadian pentru asistența medicală preventivă a făcut o recomandare similară9. Există unele dovezi că recomandarea SUA a condus la testarea psa mai mică de către medicii de îngrijire primară din acea țară, dar pacienții aflați în grija urologilor nu au fost luați în considerare8.
dintre bărbații care sunt testați și au descoperit că au cancer de prostată precoce, din ce în ce mai mult li se oferă supraveghere activă, mai degrabă decât tratamente radicale; cu toate acestea, factorii care afectează acceptarea și aderarea la supravegherea activă nu au fost bine explorați10. În ciuda unui impuls puternic pentru ca bărbații să vadă cancerul de prostată ca pe o boală cronică precum diabetul sau hipertensiunea, numere precum 1:5—sau mai rău, 1:2—sunt prea înfricoșătoare pentru mulți bărbați.
atunci ce ar fi nevoie pentru ca bărbații să accepte cancerul de prostată ca o boală cronică cu care să trăiască, mai degrabă decât o afecțiune care pune viața în pericol pentru a fi tratată agresiv? Dacă punem întrebarea” cât de departe trebuie extrapolată linia din Figura 1 pentru a ajunge la un moment în care toți bărbații se pot aștepta să fie diagnosticați cu cancer de prostată”, răspunsul este de 261 de ani. O astfel de extrapolare deschide calea către speculații despre modul în care atitudinea față de un diagnostic de cancer de prostată și tratamentul acestuia s-ar putea schimba dacă bărbații sunt informați că toți vor dezvolta boala.
recunoaștem că regresia liniară din Figura 1 este prea simplistă; o anumită potrivire curbilinie ar fi mai realistă. Extrapolarea până la 261 de ani pe doar 40 de ani de date (și fără intervale de încredere în jurul acestor date) conferă puțină credință că anul prognozat este deosebit de fiabil. Dar anul exact când toți bărbații vor fi diagnosticați cu cancer de prostată nu este problema. Faptul că linia are o pantă pozitivă și semnificativă afirmă că riscul ca un bărbat să dezvolte cancer de prostată este în creștere și că toți bărbații, dacă trăiesc suficient de mult, se pot aștepta să obțină boala.
mai mult de 200 de ani ar putea părea departe, în special având în vedere că cancerul de prostată nu era nici măcar o boală definibilă acum 200 de ani. Raportul lui George Langstaff din 1817 despre o glandă prostatică anormală la un bărbat de 68 de ani cu obstrucție urinară a fost prima publicație congruentă cu înțelegerea modernă a adenocarcinomului prostatei11. Cu toate acestea, abia în 1853 John Adams a descris histopatologia care caracterizează formal boala. Ceea ce este relevant acum este afirmația lui Adams că boala a fost „o mare raritate”12. În special, pacienții lui Langstaff și Adams erau amândoi destul de bătrâni pentru bărbați în secolul al 19-lea.
deci, ceea ce a fost „o mare raritate” în 1853—și a fost aparent necunoscut acum 200 de ani—este acum cel mai frecvent neoplasm la bărbați. Dar bărbații pot răspunde destul de diferit la o afecțiune comună decât la o afecțiune pe care o are toată lumea. Presupunerea noastră este că, în comparație cu un raport de 1:5 sau 1:2, un raport de 1:1 ar duce la o perspectivă foarte diferită asupra cancerului de prostată.
creșterea incidenței cancerului de prostată este în primul rând o mărturie a îmbunătățirii generale a asistenței medicale, deoarece cancerul de prostată a fost identificat pentru prima dată la începutul anilor 1800. dacă cancerul de prostată nu este încă privit ca o boală cronică care rareori justifică un tratament radical, cu siguranță se îndreaptă în această direcție. Nu este nevoie, totuși, să așteptați aproximativ 261 de ani pentru a o vedea în acest fel. Omenirea ar putea beneficia imediat de acceptarea cancerului de prostată ca o boală cronică care rareori are nevoie de tratament.