PMC

na całym świecie każdego roku u ponad 1 miliona mężczyzn diagnozuje się raka prostaty, a ponad 300 000 umiera na tę chorobę1. Aktualne statystyki USA pokazują, że u 1 na 5 lub 1 na 6 mężczyzn zostanie zdiagnozowany rak prostaty w ciągu ich życia. Czy przy tak wysokiej częstotliwości powinniśmy się niepokoić? Jaka jest rozsądna odpowiedź na ryzyko zachorowania na raka nawet 1:5?

chociaż liczba mężczyzn, u których zdiagnozowano raka prostaty, rośnie, liczba mężczyzn umierających z powodu tej choroby zmniejszyła się w ostatnich latach. W latach 1975-2010 liczba przypadków raka prostaty wzrosła o 54%, ale śmiertelność w tym samym okresie spadła o 30% 2. Rak prostaty rośnie częściowo ze względu na jego korelację z wiekiem. Od początku 1800 roku, antyseptyki, antybiotyki i szczepionki—lepsza opieka zdrowotna dookoła—mają ponad dwukrotnie średnią długość życia dla mężczyzn, a ryzyko raka prostaty jest związane z wiekiem. Nikt jednak nie wątpi, że wzrost liczby nowo zdiagnozowanych chorych na raka prostaty wiąże się również z poprawą diagnostyki. Przed pojawieniem się testu antygenu specyficznego dla prostaty (psa) w 1986 r.znacznie więcej mężczyzn, u których stwierdzono raka prostaty, zdiagnozowano nieuleczalną i zaawansowaną chorobę. W bardziej rozwiniętych finansowo regionach świata wygoda i stosunkowo niski koszt testu psa skłoniły lekarzy do regularnego badania psa u starszych pacjentów, z późniejszą biopsją. Wskaźniki zachorowalności na raka prostaty są najwyższe w Australii, Nowej Zelandii, Ameryce Północnej oraz zachodniej i północnej Europie1; w tych miejscach mężczyźni są obecnie często diagnozowani, gdy choroba jest bezobjawowa. Jednak długoterminowe dane z dwóch dużych randomizowanych badań wykazały brak lub tylko niewielką korzyść z badania przesiewowego psa 3,4. W rzeczywistości analizy w tym ostatnim badaniu dotyczące wpływu badań przesiewowych na śmiertelność z powodu raka prostaty i na jakość życia wskazują, że korzyści z badań przesiewowych psa są zmniejszone z powodu nadmiernej diagnozy, nadmiernego leczenia i utraty lat życia wolnych od raka prostaty-to znaczy lat czasu realizacji 5.

teraz zdajemy sobie sprawę, że wraz z wczesnym wykrywaniem przychodzi wczesne leczenie, które wymaga zrównoważenia ryzyka śmierci z powodu raka z ryzykiem niepożądanych skutków leczenia. Po radykalnej prostatektomii odsetek pacjentów z umiarkowanym do ciężkiego nietrzymaniem moczu jest mniej więcej taki sam jak odsetek mężczyzn, którzy umierają z powodu tej choroby, a ponad połowa wszystkich leczonych mężczyzn może spodziewać się trwałych zaburzeń erekcji przez rok lub dłużej po operacji6. Częstość występowania skutków ubocznych seksualnych jest taka sama dla pacjentów, którzy wybierają radioterapię nad zabiegiem chirurgicznym, chociaż efekty rozwijają się wolniej.

więc jak lekarze i pacjenci powinni reagować na chorobę o ryzyku życia 1: 5?

kiedy poproszono pacjentów z rakiem gruczołu krokowego o interpretację różnych sposobów przedstawiania ryzyka, preferowali proste statystyki, takie jak ryzyko bezwzględne, w porównaniu z innymi miarami, takimi jak stosunek szans i ryzyko względne, które uważali za trudniejsze do zrozumienia.7 Jednak proste wskaźniki ryzyka nie mówią nic o wpływie choroby na przeżycie lub jakość życia. Nie dostarczają również informacji, które mogłyby pomóc pacjentowi ocenić korzyści płynące z leczenia w porównaniu z ryzykiem.

to wszystko sprowadza nas do tytułu tego eseju. Rysunek 1 wykorzystuje dane pobrane z USA Literatura opisująca ryzyko zachorowania na raka prostaty. Pierwsze dane pochodzą z 1973 roku. Wtedy 1 Człowiek na 16 mógł spodziewać się zdiagnozowania choroby. W latach 1973-2013 38 dostępnych danych dokumentuje wzrost zgłaszanej częstości występowania raka prostaty w ciągu 40 lat.

patrząc na dodatnie nachylenie linii na rysunku 1, pojawia się pytanie: w jakiej przyszłości można oczekiwać, że połowa wszystkich mężczyzn otrzyma diagnozę raka prostaty w ciągu swojego życia? Przez ekstrapolację stosunek 1: 2 osiąga się w ciągu zaledwie 110 lat. Chociaż to przybliżenie jest szorstkie, nie uważamy za przedwczesne pytanie, o ile bardziej niepokojący będzie stosunek 1:2, jeśli stosunek 1: 5 już wydaje się niepokojąco wysoki.

nasza ekstrapolacja jest oczywiście na tyle daleko w przyszłość, że dramatyczne zmiany w średniej długości życia (być może dzięki lepszym lekom na raka prostaty) mogą sprawić, że będzie to miało niewielkie konsekwencje lub zainteresowanie. Ale opierając się na współczesnym sposobie myślenia, uważamy, że częstość występowania 1:2 prawdopodobnie przestraszy wielu mężczyzn nawet bardziej niż współczynnik ryzyka 1:5. Strach przed rakiem prostaty—lub, jeśli o to chodzi, każdym rakiem-wydaje się przebijać sugestię, że nadużywamy diagnostyki, takiej jak test psa.

dane epidemiologiczne wykazują jedynie niewielką ogólną korzyść z badań psa. Ta obserwacja skłoniła amerykańską grupę zadaniową ds. prewencji do wydania kontrowersyjnego zalecenia z 2012 r.w sprawie ograniczenia testów. W październiku 2014 r. kanadyjska grupa zadaniowa ds. profilaktyki zdrowotnej wydała podobne zalecenie9. Istnieją pewne dowody na to, że zalecenie USA doprowadziło do zmniejszenia stężenia psa przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w tym kraju, ale pacjenci pod opieką urologów nie byli brani pod uwagę8.

mężczyzn, u których stwierdzono wczesny rak prostaty, coraz więcej oferuje aktywny nadzór, a nie radykalne leczenie; jednakże czynniki wpływające na akceptację i przestrzeganie aktywnego nadzoru nie zostały dobrze zbadane10. Pomimo silnego nacisku, aby mężczyźni postrzegali raka prostaty jako przewlekłą chorobę, taką jak cukrzyca lub nadciśnienie, liczby takie jak 1:5—lub gorzej, 1:2—są po prostu zbyt przerażające dla wielu mężczyzn, aby je tolerować.

co zatem trzeba zrobić, aby mężczyźni zaakceptowali raka prostaty jako chorobę przewlekłą, z którą należy żyć, a nie stan zagrażający życiu, który należy agresywnie leczyć? Jeśli zadamy pytanie „jak daleko musi być ekstrapolowana linia na rysunku 1, aby osiągnąć czas, w którym wszyscy mężczyźni mogą spodziewać się zdiagnozowania raka prostaty”, odpowiedź brzmi 261 lat. Taka ekstrapolacja otwiera drogę do spekulacji na temat tego, jak stosunek do diagnozy raka prostaty i jego leczenia może się zmienić, jeśli mężczyźni zostaną poinformowani, że wszyscy z nich rozwiną chorobę.

przyznajemy, że regresja liniowa na rysunku 1 jest zbyt uproszczona; niektóre dopasowanie krzywoliniowe byłoby bardziej realistyczne. Ekstrapolacja aż do 261 lat na zaledwie 40 latach danych (i bez żadnych przedziałów ufności wokół tych danych) nie daje wiary, że rok prognozy jest szczególnie wiarygodny. Ale dokładny rok, w którym wszyscy mężczyźni zostaną zdiagnozowani z rakiem prostaty, nie jest problemem. Fakt, że linia ma pozytywne i znaczne nachylenie potwierdza, że ryzyko zachorowania na raka prostaty u mężczyzny wzrasta i że wszyscy mężczyźni, jeśli żyją wystarczająco długo, mogą spodziewać się choroby.

ponad 200 lat może wydawać się odległe, szczególnie biorąc pod uwagę, że rak prostaty nie był nawet definiowalną chorobą 200 lat temu. Raport George ’ a Langstaffa z 1817 roku dotyczący nieprawidłowego gruczołu krokowego u 68-letniego mężczyzny z niedrożnością dróg moczowych był pierwszą publikacją zgodną ze współczesnym rozumieniem gruczolakoraka prostaty11. Jednak dopiero w 1853 roku John Adams opisał histopatologię, która formalnie charakteryzuje chorobę. Istotne jest teraz twierdzenie Adamsa, że choroba była „wielką rzadkością” 12. Warto zauważyć, że pacjenci Langstaffa i Adamsa byli dość starsi dla mężczyzn w XIX wieku.

to, co było „wielką rzadkością” w 1853 roku—i było pozornie nieznane 200 lat temu—jest obecnie najczęstszym nowotworem u mężczyzn. Ale mężczyźni mogą reagować zupełnie inaczej na stan, który jest powszechny niż na stan, który każdy ma. Przypuszczamy, że w porównaniu ze stosunkiem 1:5 lub 1:2, stosunek 1:1 prowadziłby do zupełnie innego spojrzenia na raka prostaty.

rosnąca częstość występowania raka prostaty jest przede wszystkim świadectwem ogólnej poprawy opieki zdrowotnej, ponieważ rak prostaty został po raz pierwszy zidentyfikowany na początku XIX wieku. jeśli rak prostaty nie jest jeszcze postrzegany jako choroba przewlekła, która rzadko wymaga radykalnego leczenia, z pewnością zmierza w tym kierunku. Nie trzeba jednak czekać 261 lat, aby tak to postrzegać. Ludzkość może natychmiast skorzystać z przyjęcia raka prostaty jako choroby przewlekłej, która rzadko wymaga leczenia.