PMC

Dans le monde, plus de 1 million d’hommes reçoivent un diagnostic de cancer de la prostate chaque année et plus de 300 000 en décèdent de la maladie1. Les statistiques américaines actuelles montrent que 1 homme sur 5 ou 1 homme sur 6 recevra un diagnostic de cancer de la prostate au cours de sa vie. Avec une incidence aussi élevée, devrions-nous nous alarmer? Qu’est-ce qu’une réponse raisonnable à un risque de cancer aussi élevé que 1:5?

Bien que le nombre d’hommes diagnostiqués avec un cancer de la prostate ait augmenté, le nombre d’hommes décédés de la maladie a diminué ces dernières années. En effet, les cas de cancer de la prostate ont augmenté de 54 % entre 1975 et 2010, mais la mortalité a diminué de 30 % au cours de la même période2. Le cancer de la prostate est en hausse en partie en raison de sa corrélation avec l’âge. Depuis le début des années 1800, les antiseptiques, les antibiotiques et les vaccins — de meilleurs soins de santé partout — ont plus que doublé l’espérance de vie moyenne des hommes, et le risque de cancer de la prostate est lié à l’âge. Personne ne doute cependant que l’augmentation du nombre de patients atteints de cancer de la prostate nouvellement diagnostiqués est également liée à une amélioration du diagnostic. Avant l’apparition du test de l’antigène prostatique spécifique (psa) en 1986, beaucoup plus d’hommes atteints d’un cancer de la prostate ont reçu un diagnostic de maladie incurable et avancée. Dans les régions du monde plus développées sur le plan financier, la commodité et le coût relativement faible du test de psa ont conduit les médecins à encourager le dépistage régulier du psa chez leurs patients plus âgés, avec biopsie ultérieure. Les taux d’incidence du cancer de la prostate sont les plus élevés en Australie, en Nouvelle-Zélande, en Amérique du Nord et en Europe de l’Ouest et du Nord1; dans ces endroits, les hommes sont maintenant souvent diagnostiqués lorsque la maladie est asymptomatique. Cependant, les données à long terme de deux grands essais randomisés n’ont révélé aucun ou seulement un bénéfice modeste du dépistage de l’aps3,4. En effet, les analyses effectuées dans cette dernière étude sur les effets du dépistage sur la mortalité par cancer de la prostate et sur la qualité de vie indiquent que le bénéfice du dépistage de l’aps est diminué en raison du surdiagnostic, du surtraitement et de la perte de vie – des années exemptes de cancer de la prostate — c’est-à-dire des années de délai d’avance5.

Nous réalisons maintenant qu’avec une détection précoce vient un traitement précoce, ce qui nécessite d’équilibrer le risque de décès par cancer avec le risque d’effets indésirables du traitement. Après une prostatectomie radicale, le pourcentage de patients souffrant d’incontinence urinaire modérée à sévère est à peu près le même que le pourcentage d’hommes décédés de la maladie, et plus de la moitié des hommes traités peuvent s’attendre à une dysfonction érectile persistante pendant un an ou plus après la chirurgie6. L’incidence des effets secondaires sexuels est à peu près la même pour les patients qui choisissent la radiothérapie plutôt que la chirurgie, bien que les effets se développent plus lentement.

Alors, comment les médecins et les patients devraient-ils réagir à une maladie avec un risque à vie de 1: 5?

Lorsqu’on a demandé aux patients atteints de cancer de la prostate d’interpréter diverses façons de présenter le risque, ils ont privilégié des statistiques simples telles que le risque absolu à d’autres mesures telles que les rapports de cotes et le risque relatif, qu’ils ont trouvé plus difficiles à comprendre7. Cependant, les rapports de risque simples ne disent rien de l’impact de la maladie sur la survie ou la qualité de vie. Ils ne fournissent également aucune information qui pourrait aider un patient à évaluer les avantages du traitement par rapport aux risques.

Tout cela nous amène au titre de cet essai. La figure 1 utilise des données extraites des États-Unis. littérature pour tracer le risque à vie d’un diagnostic de cancer de la prostate. Notre premier point de données date de 1973. À l’époque, 1 homme sur 16 pouvait s’attendre à recevoir un diagnostic de maladie. Entre 1973 et 2013, 38 points de données disponibles documentent l’augmentation de l’incidence déclarée du cancer de la prostate sur 40 ans.

En regardant la pente positive de la ligne de la figure 1, une question se pose: À quelle date peut-on s’attendre à ce que la moitié de tous les hommes reçoivent un diagnostic de cancer de la prostate au cours de leur vie? Par extrapolation, un rapport de 1: 2 est atteint en seulement 110 ans. Bien que cette approximation soit approximative, nous ne pensons pas qu’il soit prématuré de se demander à quel point un rapport de 1: 2 sera plus pénible si un rapport de 1: 5 semble déjà extrêmement élevé.

Notre extrapolation est, bien sûr, suffisamment éloignée dans le futur pour que des changements spectaculaires dans l’espérance de vie (peut-être à cause de meilleurs traitements pour le cancer de la prostate) puissent la rendre sans conséquence ni intérêt. Mais en partant d’un état d’esprit contemporain, nous pensons qu’une prévalence de 1: 2 effraiera probablement beaucoup d’hommes encore plus qu’un ratio de risque de 1: 5. La peur d’avoir un cancer de la prostate — ou, d’ailleurs, tout cancer — semble l’emporter sur la suggestion que nous abusons de diagnostics tels que le test psa.

Les données épidémiologiques ne montrent qu’un bénéfice global modeste des tests de PSA. Cette observation a conduit le Groupe de travail américain sur les services de prévention à formuler sa recommandation controversée de 2012 de réduire les tests. En octobre 2014, le Groupe de travail canadien sur les soins de santé préventifs a formulé une recommandation similaire9. Il existe des preuves que la recommandation américaine a conduit à une réduction des tests de PSA par les médecins de soins primaires de ce pays, mais les patients pris en charge par des urologues n’ont pas été pris en considération8.

Parmi les hommes testés et atteints d’un cancer de la prostate précoce, de plus en plus se voient proposer une surveillance active plutôt que des traitements radicaux; cependant, les facteurs influençant l’acceptation et le respect de la surveillance active n’ont pas été bien explorés10. Malgré une forte poussée pour que les hommes considèrent le cancer de la prostate comme une maladie chronique comme le diabète ou l’hypertension, des chiffres tels que 1: 5 — ou pire, 1: 2 — sont tout simplement trop effrayants pour que de nombreux hommes puissent le tolérer.

Que faudrait-il donc pour que les hommes acceptent le cancer de la prostate comme une maladie chronique avec laquelle vivre, plutôt que comme une maladie potentiellement mortelle pour être traités de manière agressive? Si nous posons la question « Jusqu’où la ligne de la figure 1 doit-elle être extrapolée pour arriver à un moment où tous les hommes peuvent s’attendre à recevoir un diagnostic de cancer de la prostate », la réponse est de 261 ans. Une telle extrapolation ouvre la voie à des spéculations sur la façon dont l’attitude envers un diagnostic de cancer de la prostate et son traitement pourraient changer si les hommes sont informés que tous développeront la maladie.

Nous reconnaissons que la régression linéaire de la figure 1 est trop simpliste; un ajustement curviligne serait plus réaliste. En extrapolant jusqu’à 261 ans sur seulement 40 ans de données (et sans intervalles de confiance autour de ces données), on ne croit guère que l’année de prévision soit particulièrement fiable. Mais l’année précise où tous les hommes recevront un diagnostic de cancer de la prostate n’est pas le problème. Le fait que la ligne ait une pente positive et significative affirme que le risque qu’un homme développe un cancer de la prostate augmente et que tous les hommes, s’ils vivent assez longtemps, peuvent s’attendre à contracter la maladie.

Plus de 200 ans peuvent sembler loin, d’autant plus que le cancer de la prostate n’était même pas une maladie définissable il y a 200 ans. Le rapport de 1817 de George Langstaff sur une glande prostatique anormale chez un homme de 68 ans souffrant d’obstruction urinaire était la première publication conforme à la compréhension moderne de l’adénocarcinome de la prostate11. Cependant, ce n’est qu’en 1853 que John Adams décrit l’histopathologie qui caractérise formellement la maladie. Ce qui est pertinent maintenant, c’est l’affirmation d’Adams selon laquelle la maladie était « une grande rareté »12. Notamment, les patients de Langstaff et d’Adams étaient tous deux assez âgés pour les hommes au 19ème siècle.

Ainsi, ce qui était « une grande rareté » en 1853 — et était apparemment inconnu il y a 200 ans — est maintenant le néoplasme le plus fréquent chez les hommes. Mais les hommes peuvent répondre tout à fait différemment à une condition commune qu’à une condition que tout le monde a. Notre hypothèse est que, comparé à un rapport de 1: 5 ou 1: 2, un rapport de 1: 1 conduirait à une perspective très différente sur le cancer de la prostate.

L’incidence croissante du cancer de la prostate témoigne d’abord et avant tout de l’amélioration globale des soins de santé depuis que le cancer de la prostate a été identifié pour la première fois au début des années 1800.Si le cancer de la prostate n’est pas encore considéré comme une maladie chronique qui justifie rarement un traitement radical, il va certainement dans cette direction. Il n’est cependant pas nécessaire d’attendre quelque 261 ans pour le voir ainsi. L’humanité pourrait immédiatement bénéficier de l’acceptation du cancer de la prostate comme une maladie chronique qui nécessite rarement un traitement.