maailmanlaajuisesti, yli miljoona miestä saa vuosittain eturauhassyövän ja yli 300 000 kuolee tähän sairauteen1. Nykyinen Yhdysvaltain tilastot osoittavat, että joko joka viides tai joka kuudes mies on diagnosoitu eturauhassyöpä elinaikanaan. Pitäisikö meidän huolestua, kun esiintyvyys on näin suuri? Mikä on järkevä vastaus jopa 1:5: n suuruiseen syöpäriskiin?
vaikka eturauhassyöpään sairastuneiden miesten määrä on ollut kasvussa, tautiin kuolleiden miesten määrä on vähentynyt viime vuosina. Eturauhassyöpätapaukset lisääntyivät 54 prosenttia vuosina 1975-2010, mutta kuolleisuus väheni 30 prosenttia samana ajanjaksona2. Eturauhassyöpä on nousussa osittain siksi, että se korreloi iän kanssa. Antiseptiset aineet, antibiootit ja rokotteet—kaikkialla parempi terveydenhuolto—ovat 1800-luvun alusta lähtien yli kaksinkertaistaneet miesten keskimääräisen elinajanodotteen, ja eturauhassyöpäriski on yhteydessä ikään. Kukaan ei kuitenkaan epäile, etteikö juuri diagnosoitujen eturauhassyöpäpotilaiden määrän kasvu olisi yhteydessä myös parantuneeseen diagnostiikkaan. Ennen eturauhasspesifisen antigeenitestin (PSA) syntymistä vuonna 1986 paljon useammalla miehellä, joilla todettiin eturauhassyöpä, diagnosoitiin parantumaton ja pitkälle edennyt sairaus. Taloudellisesti kehittyneemmillä alueilla maailmassa PSA-testin mukavuus ja suhteellisen alhaiset kustannukset ovat johtaneet siihen, että lääkärit ovat kannustaneet vanhempia potilaitaan säännölliseen PSA-seulontaan, jota seuraa biopsia. Eturauhassyövän esiintyvyys on korkein Australiassa, Uudessa-Seelannissa, Pohjois-Amerikassa sekä Länsi-ja Pohjois-Euroopassa1; näissä paikoissa miehet ovat nyt usein diagnosoitu, kun tauti on oireeton. Kuitenkin pitkän aikavälin tiedot kahdesta suuresta satunnaistetusta kokeesta osoittivat joko ei tai vain vaatimattoman hyödyn PSA screening3, 4. Viimeksi mainitussa tutkimuksessa tehdyt analyysit seulonnan vaikutuksista eturauhassyöpäkuolleisuuteen ja elämänlaatuun osoittavat, että psa-seulonnan hyöty on vähentynyt ylidiagnosoinnin, ylihoidon ja eturauhassyövästä vapaiden elinvuosien—eli läpimenovuosien-vuoksi.5
nyt ymmärrämme, että varhaisen toteamisen myötä tulee varhainen hoito, joka vaatii tasapainottamaan syöpäkuoleman riskiä ja hoidon haittavaikutusten riskiä. Radikaalin prostatektomian jälkeen keskivaikeasta vaikeaan virtsankarkailuun sairastuneiden potilaiden osuus on suunnilleen sama kuin miesten osuus, joka kuolee tautiin, ja yli puolet kaikista hoidetuista miehistä voi odottaa pysyvää erektiohäiriötä vuoden tai enemmän leikkauksen jälkeen6. Seksuaalisten sivuvaikutusten esiintyvyys on suunnilleen sama potilailla, jotka valitsevat sädehoidon leikkauksen sijaan, vaikka vaikutukset kehittyvät hitaammin.
miten lääkärin ja potilaan tulee reagoida sairauteen, jonka elinikäinen riski on 1:5?
kun eturauhassyöpäpotilaita pyydettiin tulkitsemaan eri tapoja, joilla riski esitettiin, he suosivat yksinkertaisia tilastoja, kuten absoluuttista riskiä, verrattuna muihin mittareihin, kuten kerroinsuhteisiin ja suhteelliseen riskiin, joita heidän oli vaikeampi ymmärtää7. Yksinkertaiset riskisuhteet eivät kuitenkaan kerro mitään taudin vaikutuksesta eloonjäämiseen tai elämänlaatuun. Ne eivät myöskään anna tietoa, jonka perusteella potilas voisi arvioida hoidon hyötyjä suhteessa riskeihin.
tästä kaikesta päästään tämän esseen otsikkoon. Kuvassa 1 käytetään Yhdysvalloista vedettyä dataa. kirjallisuus, joka kertoo eturauhassyöpädiagnoosin elinikäisestä riskistä. Varhaisin tietopiste on vuodelta 1973. Tuolloin joka 16. mies saattoi odottaa saavansa diagnoosin. Vuosien 1973 ja 2013 välillä 38 saatavilla olevaa datapistettä dokumentoivat eturauhassyövän raportoidun esiintyvyyden kasvua 40 vuoden aikana.
juoni siitä, kuinka todennäköistä on, että mies sairastuu eturauhassyöpään, kuten kirjallisuudessa on kerrottu 40 vuoden ajalta vuosina 1973-2013. Tietojen yksinkertainen lineaarinen regressio (n = 38), kun se ekstrapoloidaan tulevaisuuteen, viittaa siihen, että vuoteen 2124 mennessä (110 vuodessa) puolet miehistä voi odottaa saavansa eturauhassyövän elinaikanaan. Jatkamalla linjaa edelleen, vuoteen 2275 mennessä (261 vuodessa) jokainen ihminen voi odottaa, että hänellä todetaan tauti joskus elämänsä aikana. KS. teksti, jossa käsitellään sitä, miten ilmaantuvuustiedot muodossa 1:5, 1:2 ja 1: 1 (eli jokainen mies, jolla on sairaus) voivat vaikuttaa eturauhassyövän pelkoon verrattuna halukkuuteen hyväksyä tauti kroonisena sairautena.
kun tarkastellaan kuvan 1 linjan myönteistä kaltevuutta, herää kysymys: missä tulevaisuudessa puolet kaikista miehistä voi odottaa saavansa eturauhassyövän diagnoosin elinaikanaan? Ekstrapoloimalla suhde 1: 2 saavutetaan vain 110 vuodessa. Vaikka tämä arvio on karkea, emme pidä ennenaikaisena kysyä, kuinka paljon ahdistavampi suhde 1:2 on, jos suhde 1: 5 näyttää jo huolestuttavan korkealta.
meidän ekstrapolointimme on tietenkin niin kaukana tulevaisuudessa, että elinajanodotteen dramaattiset muutokset (ehkä eturauhassyövän parempien parannuskeinojen vuoksi) voisivat tehdä siitä vähämerkityksisen tai kiinnostavan. Mutta nykyajan ajattelutapa, uskomme, että esiintyvyys 1:2 todennäköisesti pelottaa monia miehiä jopa enemmän kuin riskisuhde 1:5 tekee. Pelko eturauhassyövästä—tai muuten mistä tahansa syövästä-näyttää päihittävän väitteen, että käytämme liikaa diagnostiikkaa, kuten PSA-testiä.
epidemiologisten tietojen mukaan PSA-testauksesta on vain vähäistä hyötyä. Tämä havainto sai Yhdysvaltain Preventive Services Task Force-työryhmän tekemään vuonna 2012 kiistellyn suosituksensa testauksen vähentämisestä. Lokakuussa 2014 Canadian Task Force on Preventive Health Care antoi samanlaisen suosituksen9. On jonkin verran näyttöä siitä, että Yhdysvaltain suositus johti vähempään PSA-testaukseen perusterveydenhuollon lääkäreillä kyseisessä maassa, mutta urologien hoidossa olevia potilaita ei otettu huomioon 8.
tutkituista ja varhaista eturauhassyöpää sairastavista miehistä yhä useammalle tarjotaan radikaalien hoitojen sijaan aktiivista seurantaa; aktiivisen valvonnan hyväksymiseen ja noudattamiseen vaikuttavia tekijöitä ei kuitenkaan ole selvitetty hyvin. 10. Huolimatta voimakkaasta painostuksesta saada miehet pitämään eturauhassyöpää kroonisena sairautena, kuten diabeteksena tai verenpaineena, numerot kuten 1:5—tai pahempaa, 1:2—ovat aivan liian pelottavia monille miehille sietää.
mitä sitten vaatisi, että miehet hyväksyisivät eturauhassyövän krooniseksi sairaudeksi, jonka kanssa elää, eikä hengenvaaralliseksi sairaudeksi, jota hoidetaan aggressiivisesti? Jos esitämme kysymyksen ”kuinka pitkälle Kuvan 1 viivan on ekstrapoloitava, jotta päästään aikaan, jolloin kaikki miehet voivat odottaa saavansa eturauhassyövän”, vastaus on 261 vuotta. Tällainen ekstrapolointi avaa tien spekulaatioille siitä, miten suhtautuminen eturauhassyöpädiagnoosiin ja sen hoitoon saattaa muuttua, jos miehille ilmoitetaan, että kaikki heistä sairastuvat tautiin.
Myönnämme, että kuvan 1 lineaarinen regressio on liian yksinkertainen; jotkut kurvikkaat sopivat paremmin. Jo 261 vuoden ekstrapolointi vain 40 vuoden tietojen perusteella (ja ilman mitään luottamusvälejä näiden tietojen ympärillä) antaa vain vähän uskoa siihen, että ennustevuosi on erityisen luotettava. Mutta tarkka vuosi, jolloin kaikki miehet on diagnosoitu eturauhassyöpä ei ole kysymys. Se, että linja on positiivinen ja merkittävä Rinne vahvistaa, että miehen riski sairastua eturauhassyöpään kasvaa ja että kaikki miehet, jos he elävät tarpeeksi kauan, voivat odottaa saavansa taudin.
yli 200 vuotta voi tuntua kaukaiselta, varsinkin kun eturauhassyöpä ei ollut edes määriteltävissä oleva sairaus 200 vuotta sitten. George Langstaffin vuonna 1817 julkaisema raportti 68-vuotiaan miehen epänormaalista eturauhasesta, jolla oli virtsatieobstruktio, oli ensimmäinen julkaisu, joka oli yhdenmukainen prostate11: n adenokarsinooman nykyisen ymmärryksen kanssa. Kuitenkin vasta vuonna 1853 John Adams kuvasi histopatologian, joka muodollisesti luonnehtii tautia. Nyt oleellista on Adamsin väite, jonka mukaan tauti oli ”suuri harvinaisuus”12. Erityisesti Langstaffin ja Adamsin potilaat olivat molemmat melko vanhoja miehille 1800-luvulla.
se, mikä oli ”suuri harvinaisuus” vuonna 1853—ja oli näennäisesti tuntematon 200 vuotta sitten—on nyt miesten yleisin kasvain. Mutta miehet voivat reagoida aivan eri tavalla yleiseen sairauteen kuin siihen, mikä kaikilla on. Meidän arvauksemme on, että verrattuna 1:5 tai 1:2 suhde, 1: 1 suhde johtaisi hyvin erilainen näkökulma eturauhassyöpään.
eturauhassyövän yleistyminen on ennen kaikkea osoitus terveydenhuollon yleisestä paranemisesta sen jälkeen, kun eturauhassyöpä todettiin ensimmäisen kerran 1800-luvun alussa. jos eturauhassyöpää ei vielä pidetä kroonisena sairautena, joka harvoin vaatii radikaalia hoitoa, se on varmasti menossa siihen suuntaan. Ei kuitenkaan tarvitse odottaa noin 261 vuotta nähdäkseen asian näin. Ihmiskunta voisi heti hyötyä eturauhassyövän hyväksymisestä kroonisena sairautena, joka harvoin tarvitsee hoitoa.