PMC

wereldwijd worden meer dan 1 miljoen mannen gediagnosticeerd met prostaatkanker en sterven meer dan 300.000 aan deze ziekte1. De huidige statistieken van de V. S. tonen aan dat 1 op 5 of 1 op 6 mannen zal worden gediagnosticeerd met prostaatkanker tijdens hun leven. Met zo ‘ n hoge incidentie, moeten we gealarmeerd zijn? Wat is een redelijke reactie op een risico op kanker zo hoog als 1:5?

hoewel het aantal mannen met prostaatkanker is toegenomen, is het aantal mannen dat aan de ziekte overlijdt de laatste jaren afgenomen. Het aantal gevallen van prostaatkanker is tussen 1975 en 2010 met 54% gestegen, maar het sterftecijfer is in dezelfde periode met 30% gedaald 2. Prostaatkanker is op de stijging deels vanwege de correlatie met de leeftijd. Sinds de vroege jaren 1800, antiseptica, antibiotica, en vaccins—betere gezondheidszorg rondom—hebben meer dan verdubbeld gemiddelde levensverwachting voor mannen, en prostaatkanker risico is gekoppeld aan de leeftijd. Niemand twijfelt er echter aan dat de toename van het aantal nieuw gediagnosticeerde prostaatkankerpatiënten ook samenhangt met verbeterde diagnostiek. Vóór de opkomst van de prostaat-specifieke antigeen (psa) test in 1986, veel meer mannen die werden gevonden om prostaatkanker werden gediagnosticeerd met ongeneeslijke en gevorderde ziekte. In meer financieel ontwikkelde regio ‘ s van de wereld, het gemak en de relatief lage kosten van de psa-test heeft geleid artsen aan te moedigen regelmatige psa screening voor hun oudere patiënten, met daaropvolgende biopsie. De incidentie van prostaatkanker is het hoogst in Australië, Nieuw-Zeeland, Noord-Amerika en West-en Noord-Europa1; op die plaatsen worden mannen nu vaak gediagnosticeerd wanneer de ziekte asymptomatisch is. Echter, lange termijn gegevens van twee grote gerandomiseerde trials bleek geen of slechts een bescheiden voordeel van psa screening3, 4. Uit analyses in deze laatste studie naar de effecten van screening op de sterfte aan prostaatkanker en op de levenskwaliteit blijkt immers dat het voordeel van psa-screening afneemt als gevolg van overdiagnose, overbehandeling en verlies van levensjaren die vrij zijn van prostaatkanker, dat wil zeggen aanloopjaren5.We realiseren ons nu dat met vroege opsporing vroege behandeling komt, wat een evenwicht vereist tussen het risico op overlijden door kanker en het risico op bijwerkingen van de behandeling. Na radicale prostatectomie is het percentage patiënten dat matige tot ernstige urine-incontinentie ervaart ongeveer hetzelfde als het percentage mannen dat aan de ziekte overlijdt, en meer dan de helft van alle behandelde mannen kan enige aanhoudende erectiestoornissen verwachten gedurende een jaar of langer na de operatie6. De incidentie van seksuele bijwerkingen is ongeveer hetzelfde voor patiënten die radiotherapie verkiezen boven chirurgie, hoewel de effecten zich langzamer ontwikkelen.Hoe moeten artsen en patiënten reageren op een ziekte met een levenslange kans van 1:5?

toen patiënten met prostaatkanker gevraagd werden om verschillende manieren te interpreteren waarop het risico werd gepresenteerd, gaven zij de voorkeur aan eenvoudige statistieken zoals het absolute risico boven andere maatstaven zoals odds Ratio ‘ s en het relatieve risico, wat zij moeilijker begrijpbaar vonden7. Echter, eenvoudige risico ratio ‘ s zeggen niets over de impact van de ziekte op de overleving of de kwaliteit van leven. Ze bieden ook geen informatie die een patiënt kan helpen de voordelen van de behandeling tegen de risico ‘ s te beoordelen.

dit alles brengt ons bij de titel van dit essay. Figuur 1 gebruikt gegevens uit de VS literatuur om het levenslange risico van een prostaatkanker diagnose te plotten. Ons vroegste datapunt komt uit 1973. In die tijd kon 1 op de 16 mensen verwachten dat de ziekte gediagnosticeerd zou worden. Tussen 1973 en 2013 documenteren 38 beschikbare gegevenspunten de toename van de gerapporteerde incidentie van prostaatkanker over 40 jaar.

kijkend naar de positieve helling van de lijn in Figuur 1, rijst de vraag: op welke datum in de toekomst kan de helft van alle mannen worden verwacht een diagnose van prostaatkanker te ontvangen tijdens hun leven? Door extrapolatie wordt een verhouding van 1:2 bereikt in slechts 110 jaar. Hoewel die benadering ruw is, denken we niet dat het voorbarig is om te vragen hoeveel verontrustender een verhouding van 1:2 zal zijn als een verhouding van 1:5 al verontrustend hoog lijkt.Onze extrapolatie is natuurlijk ver genoeg in de toekomst dat dramatische veranderingen in de levensverwachting (misschien door betere behandelingen voor prostaatkanker) deze van weinig belang zouden kunnen maken. Maar vanuit een hedendaagse mindset denken we dat een prevalentie van 1:2 waarschijnlijk veel mannen nog meer zal afschrikken dan een risicoratio van 1:5. De angst voor prostaatkanker—of, wat dat betreft, elke vorm van kanker—lijkt de suggestie dat we overmatig gebruik maken van diagnostiek zoals de psa-test overtrof.Epidemiologische gegevens tonen slechts een bescheiden algemeen voordeel van psa-testen. Die observatie leidde tot de US Preventive Services Task Force om hun controversiële 2012 aanbeveling om het testen te verminderen. In oktober 2014 heeft de Canadese Taskforce preventieve gezondheidszorg een soortgelijke aanbeveling9 gedaan. Er is enig bewijs dat de aanbeveling van de VS leidde tot minder psa-testen door eerstelijnsartsen in dat land, maar patiënten onder de zorg van urologen werden niet in overweging genomen 8.

van de mannen die zijn getest en vroege prostaatkanker hebben, krijgen meer en meer actieve surveillance in plaats van radicale behandelingen; de factoren die de acceptatie en naleving van actief toezicht bepalen, zijn echter niet goed onderzocht.10 Ondanks een sterke drang om mannen prostaatkanker te laten zien als een chronische ziekte zoals diabetes of hypertensie, zijn getallen zoals 1:5—of erger, 1:2—gewoon te eng voor veel mannen om te tolereren.

wat zou er dan nodig zijn om mannen prostaatkanker te laten accepteren als een chronische ziekte om mee te leven, in plaats van als een levensbedreigende aandoening om agressief te worden behandeld? Als we de vraag stellen ” hoe ver moet de lijn in Figuur 1 worden geëxtrapoleerd om te komen op een moment dat alle mannen kunnen verwachten te worden gediagnosticeerd met prostaatkanker,” het antwoord is 261 jaar. Een dergelijke extrapolatie opent de weg naar speculatie over hoe de houding ten opzichte van een diagnose van prostaatkanker en de behandeling ervan zou kunnen verschuiven als mannen worden geïnformeerd dat ze allemaal de ziekte zullen ontwikkelen.

we erkennen dat de lineaire regressie in Figuur 1 te simplistisch is; sommige kromlijnige fit zou realistischer zijn. Extrapolatie tot 261 jaar vooruit op slechts 40 jaar aan gegevens (en zonder enige betrouwbaarheidsintervallen rond die gegevens) geeft weinig vertrouwen dat het voorspellingsjaar bijzonder betrouwbaar is. Maar het precieze jaar waarin alle mannen worden gediagnosticeerd met prostaatkanker is niet het probleem. Het feit dat de lijn een positieve en significante helling heeft, bevestigt dat het risico van een man die prostaatkanker ontwikkelt toeneemt en dat alle mannen, als ze lang genoeg leven, kunnen verwachten dat ze de ziekte krijgen.

meer dan 200 jaar lijkt misschien ver weg, vooral gezien het feit dat prostaatkanker 200 jaar geleden nog niet eens een definieerbare ziekte was. George Langstaff ‘ s 1817 rapport van een abnormale prostaatklier in een 68-jarige man met urinewegobstructie was de eerste publicatie congruent met het moderne begrip van adenocarcinoom van de prostate11. Het was echter pas in 1853 dat John Adams de histopathologie beschreef die de ziekte formeel karakteriseert. Wat nu relevant is, is Adams ‘ bewering dat de ziekte “een grote zeldzaamheid”was 12. Met name de patiënten van Langstaff en Adams waren beiden vrij oud voor mannen in de 19e eeuw.Wat in 1853 “een grote zeldzaamheid” was—en 200 jaar geleden ogenschijnlijk onbekend was—is nu het meest voorkomende neoplasma bij mannen. Maar mannen kunnen heel anders reageren op een aandoening die gebruikelijk is dan op een aandoening die iedereen heeft. Onze gok is dat, vergeleken met een verhouding van 1: 5 of 1: 2, een verhouding van 1:1 zou leiden tot een heel ander perspectief op prostaatkanker.

de toenemende incidentie van prostaatkanker is in de eerste plaats een getuigenis van de algemene verbetering van de gezondheidszorg sinds prostaatkanker voor het eerst werd vastgesteld in de vroege jaren 1800. als prostaatkanker nog niet wordt gezien als een chronische ziekte die zelden een radicale behandeling rechtvaardigt, gaat het zeker in die richting. Het is echter niet nodig om 261 jaar te wachten om het zo te zien. De mensheid zou onmiddellijk kunnen profiteren van het accepteren van prostaatkanker als een chronische ziekte die zelden behandeling nodig heeft.