på verdensplan diagnosticeres mere end 1 million mænd med prostatacancer hvert år og mere end 300.000 dør af sygdommen1. Nuværende amerikanske statistikker viser, at enten 1 ud af 5 eller 1 ud af 6 mænd vil blive diagnosticeret med prostatacancer i løbet af deres levetid. Med en så høj forekomst, skal vi være foruroliget? Hvad er en rimelig reaktion på en risiko for kræft så højt som 1: 5?
selvom antallet af mænd diagnosticeret med prostatacancer har været stigende, er antallet af mænd, der dør af sygdommen, faldet i de senere år. Faktisk steg tilfælde af prostatacancer med 54% mellem 1975 og 2010, men dødeligheden faldt med 30% i samme periode2. Prostatakræft er stigende dels på grund af dens sammenhæng med alderen. Siden begyndelsen af 1800 ‘ erne har antiseptika, antibiotika og vacciner—bedre sundhedspleje rundt omkring—mere end fordoblet den gennemsnitlige forventede levetid for mænd, og risikoen for prostatakræft er forbundet med alder. Ingen tvivler imidlertid på, at stigningen i antallet af nydiagnosticerede prostatacancerpatienter også er knyttet til forbedret diagnostik. Før fremkomsten af prostata-specifikt antigen (psa) test i 1986 blev langt flere mænd, der viste sig at have prostatacancer, diagnosticeret med uhelbredelig og avanceret sygdom. I mere økonomisk udviklede regioner i verden har bekvemmeligheden og relativt lave omkostninger ved psa-testen ført til, at læger tilskynder til regelmæssig PSA-screening for deres ældre patienter med efterfølgende biopsi. Prostatacancerincidensen er højest i Australien, Nordamerika og vest-og nordeuropa1; på disse steder diagnosticeres mænd nu ofte, når sygdommen er asymptomatisk. Imidlertid,langsigtede data fra to store randomiserede forsøg afslørede enten ingen eller kun en beskeden fordel ved psa-screening3, 4. Ja, analyser i sidstnævnte undersøgelse af virkningerne af screening på prostatacancerdødelighed og livskvalitet indikerer, at fordelen ved PSA-screening mindskes på grund af overdiagnose, overbehandling, og tab af leveår fri for prostatacancer—det vil sige, leveringstid år5.
vi er nu klar over, at med tidlig påvisning kommer tidlig behandling, hvilket kræver at afbalancere risikoen for død fra kræft med risikoen for bivirkninger fra behandlingen. Efter radikal prostatektomi er procentdelen af patienter, der oplever moderat til svær urininkontinens, omtrent den samme som procentdelen af mænd, der dør af sygdommen, og mere end halvdelen af alle behandlede mænd kan forvente en vedvarende erektil dysfunktion i et år eller mere efter operationen6. Forekomsten af seksuelle bivirkninger er omtrent den samme for patienter, der vælger strålebehandling over kirurgi, selvom virkningerne udvikler sig langsommere.
så hvordan skal læger og patienter reagere på en sygdom med en livstidsrisiko på 1:5?
da prostatacancerpatienter blev bedt om at fortolke forskellige måder, hvorpå risiko blev præsenteret, foretrak de enkle statistikker såsom absolut risiko frem for andre mål såsom oddsforhold og relativ risiko, som de fandt sværere at forstå7. Imidlertid siger enkle risikoforhold intet om sygdommens indvirkning på hverken overlevelse eller livskvalitet. De giver heller ingen oplysninger, der kan hjælpe en patient med at vurdere fordelene ved behandling mod risiciene.
alt dette bringer os til titlen på dette essay. Figur 1 bruger data trukket fra USA. litteratur til at plotte livstidsrisikoen for en prostatacancerdiagnose. Vores tidligste datapunkt kommer fra 1973. Dengang kunne 1 mand ud af 16 forvente at blive diagnosticeret med sygdommen. Mellem 1973 og 2013 dokumenterer 38 tilgængelige datapunkter stigningen i den rapporterede forekomst af prostatacancer over 40 år.
et plot af sandsynligheden for, at en mand bliver diagnosticeret med prostatakræft, som rapporteret i litteraturen i løbet af de 40 år mellem 1973 og 2013. En simpel lineær regression af dataene (n = 38), når de ekstrapoleres ind i fremtiden, antyder, at i 2124 (i 110 år) kan halvdelen af alle mænd forvente at blive diagnosticeret med prostatacancer i deres levetid. Forlængelse af linjen Yderligere, inden 2275 (i 261 år) kan enhver mand forvente at blive diagnosticeret med sygdommen på et tidspunkt i løbet af sit liv. Se teksten for en diskussion af, hvordan incidensdata i form 1:5, 1:2 og 1:1 (det vil sige enhver mand, der har sygdommen) kan påvirke frygt for prostatakræft sammenlignet med en vilje til at acceptere sygdommen som en kronisk tilstand.
ser man på den positive hældning af linjen i Figur 1, opstår der et spørgsmål: på hvilken fremtidig dato kan halvdelen af alle mænd forventes at få en diagnose af prostatacancer i løbet af deres levetid? Ved ekstrapolering nås et forhold på 1: 2 på kun 110 år. Selvom denne tilnærmelse er grov, tror vi ikke, det er for tidligt at spørge, hvor meget mere foruroligende et forhold på 1:2 vil være, hvis et forhold på 1:5 allerede virker foruroligende højt.
vores ekstrapolering er selvfølgelig langt nok ind i fremtiden, at dramatiske ændringer i forventet levealder (måske fra bedre kur mod prostatakræft) kunne gøre det af ringe konsekvens eller interesse. Men ud fra en moderne tankegang tror vi, at en udbredelse på 1:2 sandsynligvis vil skræmme mange mænd endnu mere end et risikoforhold på 1:5 gør. Frygten for at have prostatakræft—eller for den sags skyld enhver kræft—synes at trumfe forslaget om, at vi overbruger diagnostik som psa-testen.
epidemiologiske data viser kun en beskeden samlet fordel ved psa-test. Denne observation førte til, at den amerikanske taskforce for forebyggende tjenester fremsatte deres kontroversielle anbefaling fra 2012 om at reducere testningen. I Oktober 2014 fremsatte den canadiske taskforce om forebyggende sundhedspleje en lignende anbefaling9. Der er nogle beviser for, at den amerikanske anbefaling førte til mindre PSA-test af primærplejelæger i dette land, men patienter under pleje af urologer blev ikke taget i betragtning8.
af mænd, der testes og viser sig at have tidlig prostatacancer, tilbydes flere og flere aktiv overvågning snarere end radikale behandlinger; imidlertid, faktorer i forbindelse med accept af og overholdelse af aktiv overvågning er ikke blevet undersøgt godt10. På trods af et stærkt skub for at få mænd til at se prostatacancer som en kronisk sygdom som diabetes eller hypertension, tal som 1:5—eller værre, 1:2—er bare for skræmmende for mange mænd at tolerere.
hvad ville det så tage for at få mænd til at acceptere prostatacancer som en kronisk sygdom, der skal leves med, snarere end en livstruende tilstand, der skal behandles aggressivt? Hvis vi stiller spørgsmålet” Hvor langt skal linjen i Figur 1 ekstrapoleres for at nå frem til et tidspunkt, hvor alle mænd kan forvente at blive diagnosticeret med prostatacancer”, er svaret 261 år. En sådan ekstrapolering åbner vejen for spekulationer om, hvordan holdningen til en prostatacancerdiagnose og dens behandling kan skifte, hvis mænd bliver informeret om, at de alle vil udvikle sygdommen.
vi anerkender, at den lineære regression i Figur 1 er alt for forenklet; en vis krøllet pasform ville være mere realistisk. Ekstrapolering så langt frem som 261 år på kun 40 års data (og uden konfidensintervaller omkring disse data) giver ringe tro på, at prognoseåret er særligt pålideligt. Men det præcise år, hvor alle mænd vil blive diagnosticeret med prostatakræft, er ikke problemet. Det faktum, at linjen har en positiv og betydelig hældning, bekræfter, at risikoen for, at en mand udvikler prostatacancer, øges, og at alle mænd, hvis de lever længe nok, kan forvente at få sygdommen.
mere end 200 år kan synes langt væk, især i betragtning af at prostatacancer ikke engang var en definerbar sygdom for 200 år siden. George Langstaffs rapport fra 1817 om en unormal prostatakirtel hos en 68-årig mand med urinobstruktion var den første publikation, der var i overensstemmelse med den moderne forståelse af adenocarcinom i prostata11. Det var dog først i 1853, at John Adams beskrev den histopatologi, der formelt karakteriserer sygdommen. Hvad der er relevant nu er Adams påstand om, at sygdommen var “en stor sjældenhed”12. Især Langstaffs og Adams patienter var begge ret gamle for mænd i det 19.århundrede.
så hvad var “en stor sjældenhed” i 1853—og var tilsyneladende ukendt for 200 år siden—er nu den mest almindelige neoplasma hos mænd. Men mænd kan reagere helt anderledes på en tilstand, der er almindelig end på en tilstand, som alle har. Vores gæt er, at sammenlignet med et forhold på 1:5 eller 1:2, ville et forhold på 1:1 føre til et meget andet perspektiv på prostatacancer.
den stigende forekomst af prostatacancer er først og fremmest et vidnesbyrd om den samlede forbedring i sundhedsvæsenet, da prostatacancer først blev identificeret i begyndelsen af 1800-tallet. hvis prostatacancer endnu ikke ses som en kronisk sygdom, der sjældent berettiger radikal behandling, er det bestemt på vej i den retning. Det er dog ikke nødvendigt at vente omkring 261 år for at se det på den måde. Menneskeheden kunne straks drage fordel af at acceptere prostatacancer som en kronisk sygdom, der sjældent har brug for behandling.