világszerte évente több mint 1 millió Férfit diagnosztizálnak prosztatarákkal, és több mint 300 000 hal meg a betegségben1. A jelenlegi amerikai statisztikák azt mutatják, hogy akár 1 az 5-ből, akár 1 Az 6-ból a férfiaknál prosztatarákot diagnosztizálnak életük során. Ilyen magas előfordulási gyakorisággal kell aggódnunk? Mi az ésszerű válasz a rák kockázatára olyan magas, mint 1: 5?
bár a prosztatarákkal diagnosztizált férfiak száma növekszik, a betegségben haldokló férfiak száma az utóbbi években csökkent. Valójában a prosztatarákos esetek száma 54% – kal nőtt 1975 és 2010 között, de a halálozás 30% – kal csökkent ugyanebben az időszakban2. A prosztatarák részben az életkorral való összefüggése miatt növekszik. Az 1800—as évek eleje óta az antiszeptikumok, az antibiotikumok és a vakcinák—a jobb egészségügyi ellátás-több mint kétszeresére növelik a férfiak várható élettartamát, és a prosztatarák kockázata az életkorhoz kapcsolódik. Senki sem kételkedik azonban abban, hogy az újonnan diagnosztizált prosztatarákos betegek számának növekedése a jobb diagnosztikához is kapcsolódik. A prosztata-specifikus antigén (PSA) teszt 1986-os megjelenése előtt sokkal több férfit diagnosztizáltak gyógyíthatatlan és előrehaladott betegséggel, akiknél prosztatarákot találtak. A világ pénzügyileg fejlettebb régióiban a PSA-teszt kényelme és viszonylag alacsony költsége arra késztette az orvosokat, hogy ösztönözzék az idősebb betegek rendszeres psa-szűrését, későbbi biopsziával. A prosztatarák előfordulási aránya Ausztráliában, Új-Zélandon, Észak-Amerikában, valamint Nyugat-és Észak-Európában1 a legmagasabb; ezeken a helyeken a férfiakat gyakran diagnosztizálják, amikor a betegség tünetmentes. Azonban, két nagy randomizált vizsgálat hosszú távú adatai vagy nem,vagy csak szerény hasznot mutattak a psa szűrésében3, 4. Valójában az utóbbi vizsgálatban a szűrésnek a prosztatarák mortalitására és az életminőségre gyakorolt hatásaira vonatkozó elemzések azt mutatják, hogy a psa szűrés előnye csökken a túldiagnózis, a túlkezelés és a prosztataráktól mentes életévek elvesztése miatt-azaz az átfutási évek5.
most már rájöttünk, hogy a korai felismerés korai kezeléssel jár, amely megköveteli a rákos halálozás kockázatának a kezelés káros hatásainak kockázatával való kiegyensúlyozását. A radikális prosztatektómia után a közepesen súlyos vagy súlyos vizeletinkontinenciában szenvedő betegek százalékos aránya nagyjából megegyezik a betegségben elhunyt férfiak százalékos arányával, és a kezelt férfiak több mint fele a műtét után egy évig vagy annál hosszabb ideig tartós merevedési zavarra számíthat6. A szexuális mellékhatások előfordulása körülbelül azonos azoknál a betegeknél, akik a sugárterápiát választják a műtét helyett, bár a hatások lassabban fejlődnek.
tehát hogyan reagáljanak az orvosok és a betegek egy olyan betegségre, amelynek élettartama 1:5?
amikor a prosztatarákos betegeket arra kérték, hogy értelmezzék a kockázat bemutatásának különböző módjait, olyan egyszerű statisztikákat részesítettek előnyben, mint az abszolút kockázat, mint más intézkedések, például az esélyhányadosok és a relatív kockázat, amelyeket nehezebben értettek7. Az egyszerű kockázati arányok azonban nem mondanak semmit a betegségnek a túlélésre vagy az életminőségre gyakorolt hatásáról. Ezenkívül nem nyújtanak olyan információt, amely segíthet a betegnek a kezelés előnyeinek a kockázatokkal szembeni értékelésében.
mindez elvezet minket ennek az esszének a címéhez. Az 1. ábra az Egyesült Államokból származó adatokat használja. irodalom a prosztatarák diagnózisának egész életen át tartó kockázatának ábrázolására. A legkorábbi adatunk 1973-ból származik. Akkoriban, 1 ember 16 számíthat arra, hogy diagnosztizálják a betegséget. 1973 és 2013 között 38 rendelkezésre álló adatpont dokumentálja a prosztatarák jelentett incidenciájának növekedését 40 év alatt.
a telek a valószínűsége, hogy egy ember diagnosztizáltak prosztatarák, amint arról a szakirodalomban során a 40 év között 1973 és 2013. Az adatok egyszerű lineáris regressziója (n = 38) a jövőbe extrapolálva azt sugallja, hogy 2124-re (110 év alatt) az összes férfi fele számíthat arra, hogy életében prosztatarákot diagnosztizál. A vonal további kiterjesztése, 2275-re (261 év alatt) minden ember számíthat arra, hogy élete során valamikor diagnosztizálják a betegséget. Lásd a szöveget annak megvitatásához, hogy az 1:5, 1:2 és 1:1 (azaz minden betegségben szenvedő ember) incidenciaadatai hogyan befolyásolhatják a prosztataráktól való félelmet, összehasonlítva azzal a hajlandósággal, hogy a betegséget krónikus állapotként fogadják el.
az 1. ábrán látható vonal pozitív lejtését tekintve felmerül a kérdés: milyen jövőbeli időpontban várható, hogy az összes férfi fele élete során prosztatarák diagnózisát kapja? Extrapolációval az 1:2 arány mindössze 110 év alatt érhető el. Bár ez a közelítés durva, nem gondoljuk, hogy korai lenne megkérdezni, mennyivel szorongatóbb lesz az 1:2 arány, ha az 1:5 arány már aggasztóan magasnak tűnik.
extrapolációnk természetesen elég messze van a jövőbe, hogy a várható élettartam drámai változásai (talán a prosztatarák jobb gyógymódjai miatt) kevés következménnyel vagy érdeklődéssel járhatnak. De a kortárs gondolkodásmód alapján dolgozunk, úgy gondoljuk, hogy az 1:2 prevalenciája valószínűleg sok férfit még jobban megijeszt, mint az 1:5 kockázati arány. A prosztataráktól való félelem—vagy ami azt illeti, bármilyen rák—úgy tűnik, hogy felülmúlja azt a javaslatot, hogy túlzottan használjuk a diagnosztikát, például a psa-tesztet.
az epidemiológiai adatok csak szerény általános hasznot mutatnak a psa tesztelésből. Ez a megfigyelés arra késztette az Egyesült Államok megelőző szolgáltatási munkacsoportját, hogy ellentmondásos 2012-es ajánlását tegye a tesztelés csökkentésére. 2014 októberében a megelőző egészségügyi ellátással foglalkozó Kanadai Munkacsoport hasonló ajánlást tett9. Van néhány bizonyíték arra, hogy az Egyesült Államok ajánlása az alapellátásban részt vevő orvosok alacsonyabb psa-teszteléséhez vezetett az országban, de az urológusok gondozása alatt álló betegeket nem vették figyelembe.8.
a férfiak, akik tesztelték, és kiderült, hogy a korai prosztatarák, egyre több kínálnak aktív felügyelet helyett radikális kezelések; az aktív felügyelet elfogadását és az ahhoz való ragaszkodást befolyásoló tényezőket azonban nem sikerült megfelelően feltárni10. Annak ellenére, hogy a férfiak erőteljes nyomást gyakorolnak arra, hogy a prosztatarákot olyan krónikus betegségnek tekintsék, mint a cukorbetegség vagy a magas vérnyomás, az olyan számok, mint az 1:5—vagy ami még rosszabb, az 1:2—túl ijesztőek ahhoz, hogy sok ember elviselje.
akkor mi kell ahhoz, hogy a férfiak elfogadják a prosztatarákot, mint krónikus betegséget, amellyel együtt kell élni, nem pedig egy életveszélyes állapotot, amelyet agresszíven kell kezelni? Ha feltesszük a kérdést :” milyen messzire kell extrapolálni az 1.ábrán látható vonalat, hogy eljussunk egy olyan időpontba, amikor minden ember elvárhatja, hogy prosztatarákot diagnosztizáljanak”, a válasz 261 év. Egy ilyen extrapoláció megnyitja az utat a spekulációhoz arról, hogy a prosztatarák diagnózisához és kezeléséhez való hozzáállás megváltozhat, ha a férfiakat tájékoztatják arról, hogy mindegyiküknél kialakul a betegség.
elismerjük, hogy az 1.ábrán látható lineáris regresszió túlságosan leegyszerűsített; néhány görbe vonalú illesztés reálisabb lenne. Ha 261 évet előre extrapolálunk mindössze 40 éves adatra (és az adatok körüli konfidencia intervallumok nélkül), akkor kevés a hit abban, hogy az előrejelzett év különösen megbízható. De az a pontos év, amikor minden férfit prosztatarákkal diagnosztizálnak, nem a kérdés. Az a tény, hogy a vonal pozitív és jelentős lejtéssel rendelkezik, megerősíti, hogy az ember prosztatarák kialakulásának kockázata növekszik, és hogy minden férfi, ha elég hosszú ideig él, számíthat arra, hogy megkapja a betegséget.
több mint 200 év távolinak tűnhet, különös tekintettel arra, hogy a prosztatarák még 200 évvel ezelőtt sem volt meghatározható betegség. George Langstaff 1817-es jelentése egy kóros prosztata mirigyről egy 68 éves húgyúti obstrukcióban szenvedő férfiban volt az első publikáció, amely összhangban áll a prosztata adenokarcinómájának modern megértésével11. John Adams azonban csak 1853-ban írta le a kórszövettant, amely formálisan jellemzi a betegséget. Ami most releváns, Adams állítása, miszerint a betegség “nagy ritkaság” volt12. Különösen Langstaff és Adams betegei a 19. században meglehetősen öregek voltak a férfiak számára.
tehát ami 1853—ban” nagy ritkaság ” volt—és 200 évvel ezelőtt látszólag ismeretlen volt -, ma a férfiak leggyakoribb daganata. De a férfiak egészen másképp reagálhatnak egy általános állapotra, mint egy olyan állapotra, amely mindenkinek van. Azt gondoljuk, hogy az 1:5 vagy 1:2 arányhoz képest az 1:1 arány nagyon eltérő perspektívát eredményez a prosztatarákban.
a prosztatarák növekvő előfordulása elsősorban az egészségügyi ellátás általános javulásának bizonyítéka, mivel a prosztatarákot először az 1800-as évek elején azonosították. ha a prosztatarákot még nem tekintik krónikus betegségnek, amely ritkán indokolja a radikális kezelést, akkor minden bizonnyal ebbe az irányba halad. Nem kell azonban 261 évet várni, hogy így tekintsünk rá. Az emberiség azonnal profitálhat abból, ha a prosztatarákot krónikus betegségként fogadja el, amely ritkán igényel kezelést.