canabisul este cel mai utilizat drog ilicit din Statele Unite, iar tendințele arată o utilizare crescândă în populația generală. Pe măsură ce consumul de canabis crește, au existat dovezi semnificative pentru riscurile legate de canabis pentru sănătate.1
numeroase linii de dovezi sugerează o corelație între consumul de canabis și o varietate de afecțiuni psihiatrice, inclusiv psihoza indusă de canabis (CIP). Deși poate fi dificil să se diferențieze CIP de alte psihoze, CIP are caracteristici distinctive, care pot ajuta la diagnosticarea sa. Având în vedere creșterea impulsului către legalizarea canabisului, evaluarea CIP și utilizarea tratamentelor în timp util este critică.
în special în rândul tinerilor, există o relație directă între consumul de canabis și riscurile sale. Lipsa de cunoștințe legate de efectele sale dăunătoare, combinată cu neînțelegerile legate de efectele sale terapeutice, are potențial pentru rezultate catastrofale.
vinietă de caz
ms. J, un student de 19 ani, a fost admis la unitatea de psihoză timpurie de la Centrul pentru dependență și sănătate mintală (CAMH), prezentând semne de agitație și psihoză acută. Colegii ei de cameră observaseră că comportamentul ei devenise din ce în ce mai bizar și se izolase în ultima lună. A început să fumeze marijuana la vârsta de 17 ani și de când a început facultatea a folosit-o zilnic.
Doamna J a prezentat semne de paranoia, crezând că alți studenți din căminul ei furau de la ea și încercau să o otrăvească. Ea a rămas neclintită că toate problemele ei erau înrădăcinate în mediul competitiv al Universității și că fumatul de marijuana a ajutat-o să-și păstreze sănătatea. Într-un fel, se auto-medicase. Prezentarea ei clinică a fost în concordanță cu un diagnostic de CIP.
după spitalizare, a primit servicii de gestionare a cazurilor în ambulatoriu în cadrul Programului de psihoză timpurie de la CAMH, care a inclus interviuri motivaționale pentru a-și crește gradul de conștientizare cu privire la importanța abținerii de la consumul de canabis. Ea a fost abstinent de la canabis pentru mai mult de un an, cu nici o dovadă de psihoză; s-a întors recent la școală pentru a-și termina diploma.
conținut înrudit: 8 trăsături distinctive ale psihozei primare față de psihoza indusă de canabis
Epidemiologia CIP
rapoartele au arătat o creștere uluitoare a vizitelor Departamentului de urgență (ED) legate de canabis în ultimii ani. În 2011, Administrația pentru Abuzul de substanțe și servicii de sănătate mintală (SAMHSA) și rețeaua de avertizare a abuzului de droguri (DAWN) au estimat un total de 1,25 milioane de vizite ED legate de droguri ilicite în SUA, dintre care 455.668 au fost legate de marijuana.2 un raport similar publicat în 2015 de către Washington Poison Center Toxic Trends Report a arătat o creștere dramatică a vizitelor ED legate de canabis.3 în statele cu legalizarea recentă a canabisului recreativ, s-au observat tendințe similare.4
statele cu marijuana medicinală au arătat, de asemenea, o creștere dramatică a vizitelor ED legate de canabis. Mai mult, statele în care marijuana este încă ilegală au arătat, de asemenea, creșteri.5 această creștere pe scară largă este postulată a fi în parte datorită accesibilității ușoare a medicamentului, ceea ce contribuie la supra-intoxicație și simptome ulterioare. În general, din 2005 până în 2011, a existat o creștere dramatică a vizitelor ED legate de canabis în rândul tuturor grupurilor de vârstă și sexe.
neurobiologia CIP
canabisul este considerat un factor de risc de mediu care crește șansele de episoade psihotice, iar expunerea mai lungă este asociată cu un risc mai mare de psihoză într-o manieră dependentă de doză. Medicamentul acționează ca un factor de stres care duce la apariția și persistența psihozei. În timp ce o serie de factori joacă un rol în mecanismul prin care consumul produce psihoză, ingredientul psihoactiv primar este considerat a fi delta 9-tetrahidrocanabinol (delta9-THC). Proprietățile delta9-THC includ un timp de înjumătățire lung (până la 30 de zile pentru a elimina metabolitul THC carboxi-THC cu acțiune lungă din urină) și o lipofilicitate ridicată, care poate contribui la CIP.
în timpul consumului acut, canabisul determină o creștere a sintezei și eliberării dopaminei, precum și o inhibare crescută a recaptării, similar procesului care are loc în timpul utilizării stimulante. În consecință, se constată că pacienții cu CIP au produse crescute ale metabolitului periferic al dopaminei.
rezultatele unui studiu care a examinat funcția dopaminergică presinaptică la pacienții care au prezentat CIP indică faptul că sinteza dopaminei în striat are o relație inversă cu consumul de canabis. Utilizatorii pe termen lung au redus sinteza dopaminei, deși nu s-a observat nicio asociere între funcția dopaminergică și CIP.6 această observație poate oferi o perspectivă asupra unei viitoare ipoteze de tratament pentru CIP, deoarece implică un mecanism diferit de psihoză în comparație cu schizofrenia. Deoarece canabisul nu poate induce aceleași modificări dopaminergice observate în schizofrenie, CIP poate necesita abordări alternative-în special abordarea tulburării asociate consumului de canabis.
polimorfismele la mai multe gene legate de metabolismul dopaminei pot modera efectele CIP. Genotipul catecol-O-metiltransferazei (COMT Val 158met) a fost legat de creșterea halucinațiilor la consumatorii de canabis.7 compozițiile genetice homozigote și heterozigote (Met/Met, Val/Met, Val/Val) pentru COMT Val 158met au fost studiate la pacienții cu CIP și sugerează că prezența genotipurilor Val/Val și Val/met produce o creștere substanțială a psihozei în raport cu consumul de canabis. Acest lucru sugerează că purtătorii alelei Val sunt cei mai vulnerabili la atacurile CIP.
au existat multe controverse legate de validitatea unui diagnostic CIP și dacă este o entitate clinică distinctă sau o manifestare timpurie a schizofreniei. La pacienții tratați pentru schizofrenie, cei cu antecedente de CIP au avut un debut mai devreme de schizofrenie decât pacienții care nu au folosit niciodată canabis.8 dovezile sugerează o asociere între pacienții care au primit tratament pentru CIP și dezvoltarea ulterioară a tulburării spectrului schizofreniei. Cu toate acestea, a fost dificil să se distingă dacă CIP este o manifestare timpurie a schizofreniei sau un catalizator. Cu toate acestea, există o asociere clară între cele 2 tulburări.
evaluarea CIP
DSM-5 clasifică Tulburarea psihotică indusă de canabis ca o tulburare psihotică indusă de substanțe. Cu toate acestea, există caracteristici distinctive ale CIP care îl diferențiază de alte tulburări psihotice, cum ar fi schizofrenia. Caracteristicile clare ale CIP sunt apariția bruscă a labilității dispoziției și a simptomelor paranoide, în decurs de 1 săptămână de utilizare, dar încă din 24 de ore de la utilizare. CIP este de obicei precipitat de o creștere bruscă a potenței (de exemplu, procent din conținutul de THC sau cantitatea de consum de canabis; de obicei, utilizatorii grei de canabis consumă mai mult de 2 g/zi). Criteriile pentru CIP trebuie să excludă psihoza primară, iar simptomele trebuie să depășească efectele așteptate de intoxicație și retragere. O comparație a caracteristicilor clinice ale psihozei idiopatice față de CIP este prezentată în tabel.
la evaluarea pentru CIP, luarea atentă a istoricului este critică. Timpul ultimei ingestii de droguri va indica dacă simptomele psihotice ale unui pacient sunt strâns legate de efectele de intoxicație/retragere a canabisului. În timp ce intoxicația acută cu canabis prezintă o serie de simptome pozitive tranzitorii (paranoia, grandiozitate, modificări perceptive), simptome de dispoziție (anxietate) și deficite cognitive (memorie de lucru, rechemare verbală, atenție), simptomele care persistă dincolo de efectele intoxicației și retragerii sunt mai bine clasificate ca CIP, indiferent de calea de administrare (inhalare de fum, oral, intravenos). CIP a fost asociat istoric cu mai puține simptome negative decât schizofrenia; cu toate acestea, fără o cronologie clară de utilizare, distingerea schizofreniei de CIP se poate dovedi dificilă.
un diagnostic de psihoză primară (de exemplu, schizofrenie) este justificat în absența consumului intens de canabis sau a retragerii (timp de cel puțin 4 săptămâni) sau dacă simptomele au precedat debutul consumului intens. Vârsta la care apar simptomele psihotice nu s-a dovedit a fi un indicator util; diferite studii arată o vârstă mediană conflictuală de debut.
caracteristicile clinice ale schizofreniei și CIP au multe caracteristici care se suprapun. Cu toate acestea, în comparație cu psihozele primare cu abuz concomitent de canabis, CIP a fost stabilit pentru a prezenta mai multe simptome de dispoziție decât psihoza primară. Profilul simptomelor de dispoziție include ideea obsesivă, sensibilitatea interpersonală, depresia și anxietatea. O semnificație este prezența fobiei sociale: 20% dintre pacienții cu CIP demonstrează anxietate fobică comparativ cu doar 3,8% dintre pacienții cu psihoză primară cu abuz de canabis.
hipomania și agitația s-au dovedit, de asemenea, mai pronunțate în cazurile de CIP.9 halucinațiile vizuale sunt mai frecvente și mai distincte în CIP decât în alte psihoze, cum ar fi schizofrenia. Poate cea mai discriminatorie caracteristică a CIP este conștientizarea stării clinice, o perspectivă mai mare a bolii și capacitatea de a identifica simptomele ca o manifestare a unei tulburări mentale sau a consumului de substanțe. Prezența simptomelor pozitive în scădere mult mai rapidă este un alt factor distinctiv al CIP.
în cele din urmă, istoricul familial poate ajuta la distingerea CIP de psihoza primară. Psihoza primară are o asociere puternică cu schizofrenia și alte tulburări psihotice la rudele de gradul I sau ii, în timp ce CIP are o asociere familială mai slabă cu psihoza.
tratamentul CIP
ca și în cazul tuturor stărilor psihotice induse de substanțe, abstinența de la canabis poate fi măsura definitivă pentru prevenirea recurenței. Cu cercetări limitate în jurul CIP, realizarea tratamentului simptomatic în timpul fazelor acute ale CIP s-a dovedit a fi dificilă. Cifra sugerează posibila progresie a tratamentului pentru CIP.
intervențiile farmacoterapeutice includ medicamentul antipsihotic de a doua generație olanzapină și haloperidol. Deși ambele sunt la fel de eficace, atunci când se tratează un pacient, trebuie luate în considerare profilurile lor diferite ale reacțiilor adverse; olanzapina este asociată cu un număr semnificativ mai mic de reacții adverse extrapiramidale.
un raport indică faptul că antipsihoticele au înrăutățit starea la unii pacienți.10 antipsihotice convenționale nu au reușit să diminueze simptomele CIP la un bărbat de 20 de ani. Studiile cu olanzapină, litiu și haloperidol au avut puțin sau deloc efect asupra psihozei sale. Risperidona a fost încercată, dar a provocat epilepsia lobului temporal cu halucinații auditive, somatice și olfactive. Cu toate acestea, utilizarea valproatului de sodiu i-a îmbunătățit semnificativ simptomele și cunoașterea, readucându-l la valoarea inițială.
s-a demonstrat, de asemenea, că carbamazepina are efecte rapide atunci când este utilizată ca adjuvant la antipsihotice.11 utilizarea medicamentelor anti-convulsii în tratamentul CIP a fost ipotezată pentru a reduce efectele adverse neuroleptice, rezultând o toleranță mai bună la antipsihotice.10,11 aceste rezultate sugerează că utilizarea antiepilepticelor adjuvante trebuie luată în considerare în strategiile de tratament CIP, deși sunt necesare studii suplimentare la o gamă largă de pacienți cu CIP.
abținerea de la consumul de canabis este cea mai benefică și eficientă măsură pentru prevenirea evenimentelor CIP viitoare; cu toate acestea, este probabil să fie cea mai dificil de implementat. Intervenția psihosocială are un impact semnificativ asupra psihozei în fază incipientă, iar atunci când intervenția este inițiată joacă un rol în rezultatele bolii. O întârziere în furnizarea tratamentului psihosocial intensiv a fost asociată cu mai multe simptome negative în comparație cu o întârziere în administrarea medicamentelor antipsihotice.12 utilizarea intervențiilor axate pe canabis cu pacienți dependenți care prezintă psihoză în primul episod poate reduce utilizarea într – un mod semnificativ clinic și poate îmbunătăți subiectiv calitatea vieții pacientului.
comparativ cu standardul de îngrijire, intervievarea motivațională crește semnificativ numărul de zile abstinente de la canabis și SIDA în scăderea consumului pe termen scurt.13 pacienți care sunt tratați cu interviuri motivaționale în plus față de standardul de îngrijire (combinație de medicamente antipsihotice, contact psihiatric regulat la birou, psihoeducație) au, de asemenea, mai multă încredere și dorință de a reduce consumul de canabis.
pacienții cu CIP care nu doresc sau nu pot reduce consumul de canabis pot fi protejați împotriva recidivei psihotice cu aripiprazol (10 mg/zi). Utilizarea sa suprimă reapariția psihozei fără a modifica nivelurile de canabis. Cu toate acestea, nu s-a făcut nicio comparație directă cu aripiprazolul și alte antipsihotice în tratamentul CIP. În mod evident, sunt necesare studii ample bine controlate ale tratamentelor presupuse pentru CIP.
concluzii
pe măsură ce mai multe țări și state aprobă legalizarea, iar marijuana devine mai accesibilă, CIP și alte tulburări legate de canabis sunt de așteptat să crească. Medicii ar trebui să facă eforturi pentru educarea pacienților și descurajarea consumului de canabis. Așa cum a existat o eră a ignoranței cu privire la efectele dăunătoare ale tutunului, concepțiile de astăzi despre canabis pot fi, de fapt, judecate în mod similar în viitor. Sarcina este pe psihiatri să ia o abordare bazată pe dovezi la această problemă în creștere.
dezvăluiri:
Dr.Grewal este un absolvent recent MD al școlii de Medicină a Universității Avalon din Willemstad, cura ao. Dr. George este șef de dependențe la Centrul pentru dependență și sănătate mintală (CAMH) și profesor și Director al Diviziei de creier și terapie din cadrul Departamentului de Psihiatrie de la Universitatea din Toronto. Cercetările Dr. George sunt susținute de Institutele canadiene de cercetare a sănătății (CIHR), Fundația CAMH și Institutul Național pentru Abuzul de droguri (NIDA).
Dr.Grewal nu raportează niciun conflict de interese cu privire la subiectul acestui articol. Dr. George raportează că este consultant la Novartis, Colegiul American de neuropsihologie și Centrul Canadian pentru consumul de substanțe și dependență.
1. Fischer B, Imtiaz Z, Rudzinski K, Rehm J. estimări brute ale mortalității și morbidității atribuite canabisului în Canada-implicații pentru prioritățile de intervenție axate pe sănătatea publică. J Sănătate Publică. 2015;38:183-188.
2. Abuzul de substanțe și Administrarea serviciilor de sănătate mintală, Centrul de Statistică și calitate a sănătății comportamentale. Raportul DAWN: Repere ale constatărilor rețelei de avertizare a abuzului de droguri din 2011 (DAWN) privind vizitele departamentului de urgență legate de droguri. Rockville, MD; 22 februarie 2013.
3. Washington Poison Center. Raport Tendințe Toxice: 2015 Raport Anual De Canabis. http://www.wapc.org/toxic-trends/marijuana-and-you/2015annualcannabisreport/. Accesat La 9 Iunie 2017.
4. Kim HS, Monte AA. Legalizarea canabisului din Colorado și efectul său asupra îngrijirii de urgență. Ann Emerg Med. 2016;68:71-75.
5. Brauser D. vizitele ED legate de canabis cresc în statele cu utilizare legalizată. Medscape. 16 Decembrie 2014. http://www.medscape.com/viewarticle/836663. Accesat La 9 Iunie 2017.
6. Bloomfield MA, Morgan CJ, Egerton A și colab. Funcția dopaminergică la consumatorii de canabis și relația sa cu simptomele psihotice induse de canabis. Biol Psihiatrie. 2014;75:470-478.
7. Henquet C, Rosa a, Delespaul P și colab. COMT Val158Met moderarea psihozei induse de canabis: un studiu de evaluare momentană a halucinațiilor de pornire în fluxul vieții de zi cu zi. Acta Psychiatr Scand. 2009;119:156-160.
8. Arendt M, Rosenberg R, Foldager L și colab. Psihoza indusă de canabis și tulburările ulterioare ale spectrului schizofreniei: studiu de urmărire a 535 de cazuri incidente. Br J Psihiatrie. 2005;187:510-515.
9. Rottanburg D, Robins AH, Ben-arie O, și colab. Psihoza asociată canabisului cu caracteristici hipomaniacale. Lancet. 1983;320:1364-1366.
10. Perera T, Webler R. psihoza indusă de canabis și o criză indusă de antipsihotice: un raport de caz. Companion de îngrijire prim CNS Disord. 2017;19(1). doi: 10.4088 / PCC.16l01993.
11. Leweke F, Emrich M, Hinderk M. carbamazepina ca adjuvant în tratamentul psihozei asemănătoare schizofreniei legate de abuzul de canabis. Int Clin Psychopharmacol. 1999;14:37-39.
12. de Haan L, Linszen DH, Lenior ME și colab. Durata psihozei netratate și rezultatul schizofreniei: întârzierea tratamentului psihosocial intensiv față de întârzierea tratamentului cu medicamente antipsihotice. Schizophr Bull. 2003;29:341-348.
13. Bonsack C, Gibellini Manetti S, Favrod J, și colab. Intervenție motivațională pentru reducerea consumului de canabis la tinerii cu psihoză: un studiu randomizat controlat. Psychother Psychosom. 2011;80:287-297.