Cannabis är det mest använda olagliga läkemedlet i USA, och trender visar ökad användning i den allmänna befolkningen. När cannabiskonsumtionen stiger har det funnits betydande framväxande bevis för cannabisrelaterade hälsorisker.1
många bevis tyder på en korrelation mellan cannabiskonsumtion och en mängd psykiatriska tillstånd, inklusive cannabisinducerad psykos (CIP). Även om det kan vara svårt att skilja CIP från andra psykoser, har CIP särskiljande egenskaper, vilket kan hjälpa till vid diagnosen. Med tanke på det ökande trycket mot legalisering av cannabis är det viktigt att bedöma CIP och använda aktuella behandlingar.
specifikt hos ungdomar finns det ett direkt samband mellan cannabisanvändning och dess risker. Bristen på kunskap kring dess skadliga effekter, i kombination med missförstånd relaterade till dess terapeutiska effekter, har potential för katastrofala resultat.
fall vinjett
Fröken. J, en 19-årig college sophomore, antogs till den tidiga Psykosenheten vid Center for Addiction and Mental Health (CAMH) som visar tecken på agitation och akut psykos. Hennes rumskamrater hade noterat att hennes beteende hade blivit alltmer bisarrt, och hon hade isolerat sig under den senaste månaden. Hon började röka marijuana vid en ålder av 17 och sedan start college använde det dagligen.
ms. J uppvisade tecken på paranoia och trodde att andra studenter i hennes sovsal stal från henne och försökte förgifta henne. Hon förblev övertygad om att alla hennes problem var rotade i universitetets konkurrensmiljö och att rökning marijuana hjälpte till att hålla hennes förnuft. På sätt och vis var hon självmedicinerande. Hennes kliniska presentation överensstämde med en diagnos av CIP.
efter sjukhusvistelsen fick hon öppenvårdstjänster i programmet Early Psychosis på CAMH, som inkluderade motiverande intervjuer för att öka hennes medvetenhet om vikten av att avstå från cannabisanvändning. Hon har varit abstinent från cannabis i mer än ett år utan tecken på psykos; hon återvände nyligen till skolan för att avsluta sin examen.
relaterat innehåll: 8 kännetecken för Primär psykos kontra Cannabisinducerad psykos
epidemiologi av CIP
rapporter har visat en svindlande ökning av cannabisrelaterade akutmottagningsbesök de senaste åren. Under 2011 uppskattade substansmissbruk och Mental Health Services Administration (SAMHSA) och Drug Abuse Warning Network (DAWN) totalt 1,25 miljoner olagliga drogrelaterade ED-besök över hela USA, varav 455 668 var marijuana–relaterade.2 en liknande rapport som publicerades 2015 av Washington Poison Center Toxic Trends Report visade en dramatisk ökning av cannabisrelaterade ED-besök.3 i stater med nyligen legalisering av rekreations cannabis sågs liknande trender.4
stater med medicinsk marijuana har också visat en dramatisk ökning av cannabisrelaterade ED-besök. Dessutom visade stater där marijuana fortfarande är olagligt också ökningar.5 Denna utbredda ökning antas delvis bero på läkemedlets lätta tillgänglighet, vilket bidrar till överförgiftning och efterföljande symtom. Sammantaget, från 2005 till 2011, har det skett en dramatisk ökning av cannabisrelaterade ED-besök bland alla åldersgrupper och kön.
neurobiologi av CIP
Cannabis anses vara en miljöriskfaktor som ökar oddsen för psykotiska episoder, och längre exponering är förknippad med större risk för psykos på ett dosberoende sätt. Läkemedlet fungerar som en stressor som leder till uppkomsten och persistensen av psykos. Medan ett antal faktorer spelar en roll i mekanismen genom vilken konsumtion producerar psykos, anses den primära psykoaktiva ingrediensen vara delta 9-tetrahydrocannabinol (delta9-THC). Egenskaper hos delta9-THC inkluderar en lång halveringstid (upp till 30 dagar för att eliminera den långverkande THC-metaboliten carboxy-THC från urin) och hög lipofilicitet, vilket kan bidra till CIP.
under akut konsumtion orsakar cannabis en ökning av syntesen och frisättningen av dopamin samt ökad återupptagningsinhibering, liknande den process som uppstår under stimulerande användning. Följaktligen har patienter med CIP visat sig ha förhöjda perifera dopaminmetabolit produkter.
resultat från en studie som undersökte presynaptisk dopaminerg funktion hos patienter som har upplevt CIP indikerar att dopaminsyntes i striatum har ett omvänt förhållande till cannabisanvändning. Långtidsanvändare hade minskad dopaminsyntes, även om ingen koppling sågs mellan dopaminerg funktion och CIP.6 denna observation kan ge insikt i en framtida behandlingshypotes för CIP eftersom det innebär en annan mekanism för psykos jämfört med schizofreni. Eftersom cannabis kanske inte inducerar samma dopaminerga förändringar som ses vid schizofreni, kan CIP kräva alternativa tillvägagångssätt-framför allt adressering av associerad cannabisanvändningsstörning.
polymorfismer vid flera gener kopplade till dopaminmetabolism kan mildra effekterna av CIP. Katekol-O-metyltransferas (COMT Val 158met) genotyp har kopplats till ökade hallucinationer hos cannabisanvändare.7 homozygota och heterozygota genetiska kompositioner (Met/met, Val/Met, Val/Val) för COMT Val 158met har studerats hos patienter med CIP och tyder på att närvaron av Val/Val och Val/met-genotyper ger en väsentlig ökning av psykos i förhållande till cannabisanvändning. Detta tyder på att bärare av Val-allelen är mest utsatta för CIP-attacker.
det har varit mycket kontrovers kring giltigheten av en CIP-diagnos och om det är en distinkt klinisk enhet eller en tidig manifestation av schizofreni. Hos patienter som behandlades för schizofreni hade de med en historia av CIP en tidigare början av schizofreni än patienter som aldrig använde cannabis.8 bevis tyder på en koppling mellan patienter som har fått behandling för CIP och senare utveckling av schizofreni spektrumstörning. Det har emellertid varit svårt att skilja om CIP är en tidig manifestation av schizofreni eller en katalysator. Ändå finns det en tydlig koppling mellan 2-störningarna.
bedömning av CIP
DSM-5 kategoriserar cannabisinducerad psykotisk störning som en substansinducerad psykotisk störning. Det finns emellertid särskiljande egenskaper hos CIP som skiljer det från andra psykotiska störningar såsom schizofreni. Tydliga egenskaper hos CIP är plötslig uppkomst av humörlabilitet och paranoida symtom, inom 1 vecka efter användning men så tidigt som 24 timmar efter användning. CIP utfälls vanligtvis av en plötslig ökning av styrkan (t.ex. procent av THC-innehållet eller mängden cannabiskonsumtion; vanligtvis konsumerar tunga användare av cannabis mer än 2 g/d). Kriterier för CIP måste utesluta primär psykos, och symtomen bör överstiga förväntade berusnings-och abstinenseffekter. En jämförelse av de kliniska egenskaperna hos idiopatisk psykos kontra CIP finns i tabellen.
vid bedömning för CIP är noggrann historiktagning kritisk. Tid för sista läkemedelsintag kommer att indikera om en patients psykotiska symtom är nära besläktade med cannabisförgiftning/abstinenseffekter. Medan akut cannabisförgiftning presenterar en rad övergående positiva symtom (paranoia, grandiositet, perceptuella förändringar), humörsymtom (ångest) och kognitiva underskott (arbetsminne, verbal återkallelse, uppmärksamhet), symptom som kvarstår utöver effekterna av berusning och uttag kategoriseras bättre som CIP, oavsett administreringsväg (rök inandning, oral, intravenös). CIP har historiskt associerats med färre negativa symtom än schizofreni; dock, utan en tydlig tidslinje för användning, skilja schizofreni från CIP kan vara svårt.
en diagnos av primär psykos (t.ex. schizofreni) är motiverad i avsaknad av tung cannabisanvändning eller uttag (i minst 4 veckor), eller om symtom föregick början av tung användning. Åldern vid vilken psykotiska symtom uppstår har inte visat sig vara en användbar indikator; olika studier visar en motstridig medianålder för början.
kliniska egenskaper hos schizofreni och CIP delar många överlappande egenskaper. Men jämfört med primära psykoser med samtidig cannabismissbruk har CIP fastställts för att visa mer humörsymtom än primär psykos. Humörsymtomprofilen inkluderar obsessiv ideation, interpersonell känslighet, depression och ångest. Av betydelse är förekomsten av social fobi: 20% av patienterna med CIP visar fobisk ångest jämfört med endast 3, 8% av patienterna med primär psykos med cannabismissbruk.
hypomani och agitation har också visat sig vara mer uttalade i fall av CIP.9 visuella hallucinationer är vanligare och tydligare i CIP än i andra psykoser som schizofreni. Kanske är den mest diskriminerande egenskapen hos CIP medvetenhet om det kliniska tillståndet, större sjukdomsinsikt och förmågan att identifiera symtom som en manifestation av en psykisk störning eller substansanvändning. Förekomsten av mycket snabbare minskande positiva symtom är en annan särskiljande faktor för CIP.
slutligen kan familjehistoria hjälpa till att skilja CIP från primär psykos. Primär psykos har en stark koppling till schizofreni och andra psykotiska störningar hos första eller andra graders släktingar, medan CIP har en svagare familjeförening med psykos.
behandling av CIP
som med alla substansinducerade psykotiska tillstånd kan avhållsamhet från cannabis vara den definitiva åtgärden för att förhindra återfall. Med begränsad forskning kring CIP har det visat sig vara svårt att uppnå symptomatisk behandling under akuta faser av CIP. Figuren antyder möjlig behandlingsprogression för CIP.
farmakoterapeutiska ingrepp inkluderar andra generationens antipsykotiska läkemedel olanzapin och haloperidol. Även om båda är lika effektiva, bör deras olika biverkningsprofiler beaktas vid behandling av en patient; olanzapin är förknippat med signifikant färre extrapyramidala biverkningar.
en rapport indikerar att antipsykotika förvärrade tillståndet hos vissa patienter.10 konventionella antipsykotika misslyckades med att minska symtomen på CIP hos en 20-årig man. Studier med olanzapin, litium och haloperidol hade liten eller ingen effekt på hans psykos. Risperidon prövades men framkallade temporal lobepilepsi med auditiva, somatiska och olfaktoriska hallucinationer. Användningen av valproatnatrium förbättrade emellertid markant hans symtom och kognition och återvände honom till baslinjen.
karbamazepin har också visat sig ha snabba effekter när det används som ett komplement till antipsykotika.11 Användning av läkemedel mot anfall vid CIP-behandling har antagits för att minska neuroleptiska biverkningar, vilket resulterar i bättre tolerans för antipsykotika.10,11 dessa resultat tyder på att användning av tilläggsantiepileptika bör övervägas i CIP-behandlingsstrategier, även om ytterligare studier på ett brett spektrum av patienter med CIP behövs.
att avstå från cannabis är den mest fördelaktiga och effektiva åtgärden för att förhindra framtida CIP-händelser; det är dock sannolikt det svåraste att genomföra. Psykosocialt ingripande har en betydande inverkan på psykos i tidig fas, och när interventionen initieras spelar en roll i sjukdomsresultat. En försening i att tillhandahålla intensiv psykosocial behandling har associerats med mer negativa symtom jämfört med en försening i administrering av antipsykotisk medicinering.12 Att Använda cannabisfokuserade ingrepp med beroende patienter som presenterar psykos i första avsnittet kan minska användningen på ett kliniskt meningsfullt sätt och subjektivt förbättra patientens livskvalitet.
jämfört med vårdstandarden ökar motivationsintervjuer avsevärt antalet dagar som avstår från cannabis och aids för att minska kortvarig konsumtion.13 patienter som behandlas med motiverande intervjuer utöver vårdstandard (kombination av antipsykotisk medicinering, regelbunden kontorsbaserad psykiatrisk kontakt, psykoundervisning) rapporteras också ha mer förtroende och vilja att minska cannabisanvändningen.
patienter med CIP som inte vill eller inte kan minska cannabisförbrukningen kan skyddas mot psykotiskt återfall med aripiprazol (10 mg/d). Dess användning undertrycker återuppkomsten av psykos utan att ändra cannabisnivåer. Ingen direkt jämförelse har dock gjorts med aripiprazol och andra antipsykotika vid behandling av CIP. Det är uppenbart att välkontrollerade stora studier av förmodade behandlingar för CIP behövs.
slutsatser
när fler länder och stater godkänner legalisering och marijuana blir mer tillgängligt förväntas CIP och andra cannabisrelaterade störningar öka. Ansträngningar bör göras av läkare för att utbilda patienter och motverka cannabisanvändning. Precis som det fanns en era av okunnighet om tobakens skadliga effekter, kan dagens uppfattningar om cannabis faktiskt bedömas på samma sätt i framtiden. Det åligger psykiatriker att ta en evidensbaserad strategi för detta ökande problem.
upplysningar:
Dr. Grewal är en nyligen MD examen från Avalon University School of Medicine i Willemstad, Cura askorbic Ao. Dr. George är chef för missbruk vid Center for Addiction and Mental Health (CAMH) och Professor och chef för avdelningen för hjärna och terapi vid Institutionen för psykiatri vid University of Toronto. Dr George ’ s forskning stöds av Canadian Institutes of Health Research (CIHR), CAMH Foundation och National Institute on Drug Abuse (NIDA).
Dr. Grewal rapporterar ingen intressekonflikt om ämnet i denna artikel. Dr. George rapporterar att han är konsult till Novartis, American College of neuropsykologi, och Canadian Center for Substance Use and Addiction.
1. Fischer B, Imtiaz Z, Rudzinski K, Rehm J. råa uppskattningar av cannabis-hänförlig dödlighet och sjuklighet i Kanada–konsekvenser för folkhälsofokuserade interventionsprioriteringar. J Folkhälsa. 2015;38:183-188.
2. Drogmissbruk och Mental Health Services Administration, Centrum för Behavioral Health Statistics och kvalitet. DAWN Report: Höjdpunkter i 2011 Drug Abuse Warning Network (DAWN) fynd på narkotikarelaterade akutmottagningsbesök. Rockville, MD; Februari 22, 2013.
3. Washington Poison Center. Toxic Trends Report: 2015 Årlig Cannabisrapport. http://www.wapc.org/toxic-trends/marijuana-and-you/2015annualcannabisreport/. Åtkomst 9 Juni 2017.
4. Kim HS, Monte AA. Colorado cannabis legalisering och dess effekt på akutvård. Ann Emerg Med. 2016;68:71-75.
5. Brauser D. cannabisrelaterade ED-besök ökar i stater med legaliserad användning. Medscape. 16 December 2014. http://www.medscape.com/viewarticle/836663. Åtkomst 9 Juni 2017.
6. Bloomfield MA, Morgan CJ, Egerton A, et al. Dopaminerg funktion hos cannabisanvändare och dess förhållande till cannabisinducerade psykotiska symtom. Biol Psykiatri. 2014;75:470-478.
7. Henquet C, Rosa A, Delespaul P, et al. COMT Val158Met moderering av cannabisinducerad psykos: en momentan bedömningsstudie av ’slå på’ hallucinationer i flödet av det dagliga livet. Acta Psychiatric Scand. 2009;119:156-160.
8. Arendt M, Rosenberg R, Foldager L, et al. Cannabisinducerad psykos och efterföljande schizofreni-spektrumstörningar: uppföljningsstudie av 535 incidentfall. Br J Psykiatri. 2005;187:510-515.
9. Rottanburg D, Robins AH, Ben-Arie O, et al. Cannabis-associerad psykos med hypomaniska egenskaper. Lancet. 1983;320:1364-1366.
10. Perera T, Webler R. Cannabisinducerad psykos och ett antipsykotiskt inducerat anfall: en fallrapport. Prim Vård följeslagare CNS Disord. 2017;19(1). doi: 10.4088/PCC.16l01993.
11. Leweke F, Emrich M, Hinderk M. karbamazepin som ett tillägg vid behandling av schizofreni-liknande psykos relaterad till cannabismissbruk. Int Clin Psychopharmacol. 1999;14:37-39.
12. De Haan L, Linszen DH, Lenior ME, et al. Varaktighet av obehandlad psykos och resultat av schizofreni: fördröjning av intensiv psykosocial behandling kontra fördröjning av behandling med antipsykotisk medicinering. Schizophr Bull. 2003;29:341-348.
13. Bonsack C, Gibellini Manetti S, Favrod J, et al. Motiverande ingripande för att minska cannabisanvändningen hos ungdomar med psykos: en randomiserad kontrollerad studie. Psychother Psychosom. 2011;80:287-297.