Konopí je nejrozšířenější nelegální drogou ve Spojených Státech, a trendy ukazují rostoucí použití v obecné populaci. S rostoucí spotřebou konopí se objevily významné důkazy o zdravotních rizicích souvisejících s konopím.1
četné důkazy naznačují korelaci mezi konzumací konopí a různými psychiatrickými stavy, včetně psychózy vyvolané konopím (CIP). I když může být obtížné odlišit CIP od jiných psychóz, CIP má rozlišovací vlastnosti, které mohou pomoci při jeho diagnostice. Vzhledem k rostoucímu tlaku na legalizaci konopí je kritické posouzení CIP a využití včasné léčby.
konkrétně v mládí existuje přímý vztah mezi užíváním konopí a jeho riziky. Nedostatek znalostí obklopujících jeho škodlivé účinky, v kombinaci s nedorozuměním souvisejícím s jeho terapeutickými účinky, má potenciál pro katastrofické výsledky.
CASE viněta
MS. J, 19letý vysokoškolský druhák, byl přijat do jednotky rané psychózy v Centru pro závislost a duševní zdraví (CAMH) vykazující známky agitace a akutní psychózy. Její spolubydlící si všimli, že její chování bylo stále bizarnější, a za poslední měsíc se izolovala. Začala kouřit marihuanu ve věku 17 a od začátku vysoké školy ji používala denně.
Paní J vystavoval známky paranoie, věřit, že ostatní studenti na koleji kradli z ní a snaží se ji otrávit. Zůstala neoblomná, že všechny její problémy byly zakořeněny v konkurenčním prostředí univerzity a že kouření marihuany pomohlo udržet její zdravý rozum. V jistém smyslu, byla samoléčivá. Její klinická prezentace byla v souladu s diagnózou CIP.
Po hospitalizaci, získala ambulantní případě řízení služeb v Rané Psychózy Program v CAMH, který zahrnoval motivační pohovory s cílem zvýšit její povědomí o významu zdržet se užívání konopí. Abstinuje od konopí více než rok bez důkazů o psychóze; nedávno se vrátila do školy, aby dokončila svůj titul.
obsah Související s: 8 Charakteristické Rysy Primárního Psychóza Versus Konopí-Indukované Psychózy
Epidemiologii CIP
Zprávy ukázaly ohromující nárůst konopí-související oddělení emergency (ED) návštěvy v posledních letech. V roce 2011, Zneužívání návykových Látek a Duševní Zdraví Správy Služeb (SAMHSA) a Zneužívání Drog Warning Network (DAWN) odhaduje celkem 1,25 milionu nelegálních drog–související ED návštěvy v USA, která 455,668 byly marihuanu související.2 podobná zpráva zveřejněná v roce 2015 ve Washingtonu Poison Center Toxic Trends Report ukázala dramatický nárůst návštěv ED souvisejících s konopím.3 ve státech s nedávnou legalizací rekreačního konopí byly pozorovány podobné trendy.4
státy s léčivou marihuanou také ukázaly dramatický nárůst návštěv ED souvisejících s konopím. Nárůst navíc vykázaly i státy, kde je marihuana stále nelegální.5 předpokládá se, že toto rozšířené zvýšení je částečně způsobeno snadnou dostupností léku, což přispívá k nadměrné intoxikaci a následným příznakům. Celkově od roku 2005 do roku 2011 došlo k dramatickému nárůstu návštěv ED souvisejících s konopím u všech věkových skupin a pohlaví.
Neurobiologie CIP
Konopí je považováno za environmentální rizikový faktor, který zvyšuje pravděpodobnost psychotické epizody, a delší expozice je spojena s vyšším rizikem psychózy v závislosti na dávce. Lék působí jako stresor, který vede ke vzniku a přetrvávání psychózy. Zatímco v mechanismu, kterým konzumace vyvolává psychózu, hraje roli řada faktorů, primární psychoaktivní složkou je delta 9-tetrahydrokanabinol (delta9-THC). Vlastnosti delta9-THC patří dlouhý poločas (až 30 dní k odstranění dlouhodobě působící metabolit THC karboxy-THC z moči) a vysokou lipofilitu, které mohou přispět k CIP.
během akutní konzumace způsobuje konopí zvýšení syntézy a uvolňování dopaminu, jakož i zvýšenou inhibici zpětného vychytávání, podobnou procesu, ke kterému dochází během užívání stimulantů. V důsledku toho se u pacientů s CIP zjistilo, že mají zvýšené produkty periferního metabolitu dopaminu.
Zjištění ze studie, která zkoumala presynaptický dopaminergní funkce u pacientů, kteří prodělali CIP naznačují, že syntézu dopaminu ve striatu má inverzní vztah s užíváním konopí. Dlouhodobí uživatelé měli sníženou syntézu dopaminu, ačkoli nebyla pozorována žádná souvislost mezi dopaminergní funkcí a CIP.6 toto pozorování může poskytnout vhled do budoucí hypotézy léčby CIP, protože to znamená jiný mechanismus psychózy ve srovnání se schizofrenií. Protože konopí nemusí indukovat stejné dopaminergní změny pozorované u schizofrenie, CIP může vyžadovat alternativní přístupy-zejména řešení související poruchy užívání konopí.
polymorfismy v několika genech spojených s metabolismem dopaminu mohou zmírnit účinky CIP. Genotyp katechol-O-methyltransferázy (COMT Val 158Met) byl spojen se zvýšenými halucinacemi u uživatelů konopí.7 Homozygotní a heterozygotní genetické skladby (Met/Met, Val/Met, Val/Val) pro COMT Val 158Met byly studovány u pacientů s CIP a naznačují, že přítomnost Val/Val a Val/Met genotypů produkuje podstatné zvýšení psychózy ve vztahu k užívání konopí. To naznačuje, že nositelé alely Val jsou nejvíce ohroženi útoky CIP.
kolem platnosti diagnózy CIP a zda se jedná o odlišnou klinickou entitu nebo o časný projev schizofrenie bylo mnoho kontroverzí. U pacientů léčených pro schizofrenii měli pacienti s anamnézou CIP dřívější nástup schizofrenie než pacienti, kteří konopí nikdy neužívali.8 důkazy naznačují souvislost mezi pacienty, kteří byli léčeni pro CIP a pozdější vývoj poruchy spektra schizofrenie. Bylo však obtížné rozlišit, zda je CIP časným projevem schizofrenie nebo katalyzátorem. Nicméně existuje jasná souvislost mezi 2 poruchami.
hodnocení CIP
DSM-5 kategorizuje psychotickou poruchu vyvolanou konopím jako psychotickou poruchu vyvolanou látkou. Existují však charakteristické vlastnosti CIP, které ji odlišují od jiných psychotických poruch, jako je schizofrenie. Jasnými rysy CIP jsou náhlý nástup lability nálady a paranoidní příznaky, do 1 týdne od použití, ale již 24 hodin po použití. Procento obsahu THC nebo množství spotřeby konopí; typicky těžcí uživatelé konopí konzumují více než 2 g / d). Kritéria pro CIP musí vyloučit primární psychózu a příznaky by měly přesahovat očekávané intoxikační a abstinenční účinky. Srovnání klinických rysů idiopatické psychózy versus CIP je uvedeno v tabulce.
při hodnocení CIP je důležité pečlivé užívání historie. Čas posledního požití léku ukáže, zda psychotické příznaky pacienta úzce souvisejí s intoxikací/abstinenčními účinky konopí. Zatímco akutní konopí intoxikace představuje s řadou přechodných pozitivní příznaky (paranoia, velkolepost, percepční změny), nálada příznaky (úzkost), a kognitivní deficity (pracovní paměť, verbální připomeňme, pozornost), příznaky, které přetrvávají mimo účinky intoxikace a abstinenční jsou lépe rozděleny do kategorií jako CIP, bez ohledu na cestu podání (inhalace kouře, perorální, intravenózní). CIP byl historicky spojován s méně negativními příznaky než schizofrenie; nicméně, bez jasné časové osy použití, Rozlišení schizofrenie od CIP se může ukázat jako obtížné.
diagnóza primární psychózy (např. schizofrenie) je oprávněná při absenci těžkého užívání nebo vysazení konopí (po dobu nejméně 4 týdnů) nebo pokud příznaky předcházely nástupu těžkého užívání. Věk, ve kterém se objevují psychotické příznaky, se neprokázal jako užitečný ukazatel; různé studie ukazují konfliktní střední věk nástupu.
klinické příznaky schizofrenie a CIP sdílejí mnoho překrývajících se charakteristik. Ve srovnání s primárními psychózami se současným zneužíváním konopí však bylo zjištěno, že CIP vykazuje více příznaků nálady než primární psychóza. Profil symptomů nálady zahrnuje obsedantní myšlenky, mezilidskou citlivost, depresi a úzkost. Význam je přítomnost sociální fobie: 20% pacientů s CIP prokázat, fobické úzkostné ve srovnání s pouze 3,8% pacientů s primární psychózou s užívání konopných látek.
bylo také zjištěno, že hypomanie a agitovanost jsou výraznější v případech CIP.9 vizuální halucinace jsou častější a výraznější u CIP než u jiných psychóz, jako je schizofrenie. Snad nejvíce diskriminující charakteristiky CIP je povědomí o klinickém stavu, onemocnění větší vhled a schopnost identifikovat symptomy jako projev duševní poruchu nebo užívání návykových látek. Přítomnost mnohem rychleji klesajících pozitivních příznaků je dalším charakteristickým faktorem CIP.
konečně může rodinná anamnéza pomoci odlišit CIP od primární psychózy. Primární psychóza má silnou souvislost se schizofrenií a jinými psychotickými poruchami u příbuzných prvního nebo druhého stupně, zatímco CIP má slabší rodinnou souvislost s psychózou.
léčba CIP
stejně jako u všech psychotických stavů vyvolaných látkou může být abstinence od konopí konečným opatřením k prevenci recidivy. S omezeným výzkumem kolem CIP se ukázalo, že dosažení symptomatické léčby během akutních fází CIP je obtížné. Obrázek naznačuje možnou progresi léčby CIP.
farmakoterapeutické intervence zahrnují antipsychotikum druhé generace olanzapinu a haloperidolu. I když oba jsou stejně účinné, je třeba při léčbě pacienta vzít v úvahu jejich různé profily nežádoucích účinků; olanzapin je spojen s významně menším počtem extrapyramidových nežádoucích účinků.
jedna zpráva naznačuje, že antipsychotika zhoršila stav u některých pacientů.10 konvenčních antipsychotik nedokázalo zmírnit příznaky CIP u jednoho 20letého muže. Studie s olanzapinem, lithiem a haloperidolem měly malý nebo žádný vliv na jeho psychózu. Risperidon byl zkoušen, ale vyvolal epilepsii temporálního laloku se sluchovými, somatickými a čichovými halucinacemi. Použití sodné soli valproátu však výrazně zlepšilo jeho příznaky a poznání a vrátilo ho k výchozí hodnotě.
bylo také prokázáno, že karbamazepin má rychlé účinky, pokud se používá jako doplněk k antipsychotikům.11 použití léků proti záchvatům v léčbě CIP bylo předpokládáno ke snížení neuroleptických nežádoucích účinků, což má za následek lepší toleranci antipsychotik.10,11 tyto výsledky naznačují, že použití doplňkových antiepileptik by mělo být zváženo ve strategiích léčby CIP, i když jsou zapotřebí další studie u širokého spektra pacientů s CIP.
Zdrží konopí je nejvíce prospěšné a účinné opatření pro prevenci budoucích CIP události; nicméně, to je pravděpodobné, že bude velmi obtížné realizovat. Psychosociální intervence má významný dopad na psychózu v rané fázi a při zahájení intervence hraje roli ve výsledcích onemocnění. Zpoždění při poskytování intenzivní psychosociální léčby bylo spojeno s negativnějšími příznaky ve srovnání se zpožděním při podávání antipsychotických léků.12 zaměstnávání intervencí zaměřených na konopí u závislých pacientů, kteří mají psychózu první epizody, může klinicky smysluplným způsobem snížit užívání a subjektivně zlepšit kvalitu života pacienta.
ve Srovnání s standardní péče, motivační rozhovory výrazně zvyšuje počet dní, abstinent z konopí a pomáhá v snižuje krátkodobé spotřeby.13 Pacientů, kteří jsou léčeni motivační rozhovory, kromě standardní péče (kombinace antipsychotické léky, pravidelné úřad na základě psychiatrické kontakt, psychoedukace) jsou hlášeny také mají větší důvěru a ochotu ke snížení užívání konopí.
pacienti s CIP, kteří nejsou ochotni nebo schopni snížit spotřebu konopí, mohou být chráněni před psychotickým relapsem aripiprazolem (10 mg / den). Jeho použití potlačuje reemergenci psychózy bez změny hladin konopí. Při léčbě CIP však nebylo provedeno žádné přímé srovnání s aripiprazolem a jinými antipsychotiky. Je zřejmé, že jsou zapotřebí dobře kontrolované velké studie domnělé léčby CIP.
Závěry
Jako další země a státy schválit legalizaci, a marihuana se stává dostupnější, CIP a další konopí-související poruchy jsou očekává zvýšení. Lékaři by se měli snažit vzdělávat pacienty a odrazovat od užívání konopí. Stejně jako byla éra nevědomosti ohledně škodlivých účinků tabáku, dnešní představy o konopí mohou být ve skutečnosti v budoucnu posuzovány podobně. Břemeno je na psychiatrech, aby k tomuto rostoucímu problému přistupovali na základě důkazů.
zveřejnění:
Dr. Grewal je nedávný absolvent MD Avalon University School of Medicine ve Willemstadu, Curaçao. Dr. George je Náčelník Závislosti na Centra pro Závislosti a Duševní Zdraví (CAMH) a Profesor a Ředitel Divize Mozku a Léčiv v Oddělení Psychiatrie na Univerzitě v Torontu. Výzkum Dr. George je podporován kanadskými instituty výzkumu zdraví (CIHR), nadací CAMH a Národním institutem pro zneužívání drog (NIDA).
Dr. Grewal nehlásí žádný střet zájmů týkající se předmětu tohoto článku. Dr. George uvádí, že je konzultantem společnosti Novartis, American College of Neuropsychology a kanadského Centra pro užívání návykových látek a závislost.
1. Fischer B, Imtiaz Z, Rudzinski K, Rehm J. hrubé odhady úmrtnosti a nemocnosti způsobené konopím v Kanadě-důsledky pro intervenční priority zaměřené na veřejné zdraví. J Veřejné Zdraví. 2015;38:183-188.
2. Správa služeb zneužívání návykových látek a duševního zdraví, Centrum pro statistiku a kvalitu zdraví v chování. Zpráva úsvitu: Hlavní body zjištění 2011 Drug Abuse Warning Network (DAWN) o návštěvách pohotovostního oddělení souvisejících s drogami. Rockville, MD; 22. února 2013.
3. Washington Poison Center. Zpráva O Toxických Trendech: Výroční Zpráva O Konopí Za Rok 2015. http://www.wapc.org/toxic-trends/marijuana-and-you/2015annualcannabisreport/. Přístup K 9. Červnu 2017.
4. Kim HS, Monte AA. Legalizace konopí v Coloradu a jeho vliv na nouzovou péči. Ann Emergová. 2016;68:71-75.
5. Brauser D. návštěvy Ed související s konopím rostou ve státech s legalizovaným užíváním. Medscape. 16. Prosince 2014. http://www.medscape.com/viewarticle/836663. Přístup K 9. Červnu 2017.
6. Bloomfield MA, Morgan CJ, Egerton A, et al. Dopaminergní funkce u uživatelů konopí a její vztah k psychotickým příznakům vyvolaným konopím. Bioložka. 2014;75:470-478.
7. Henquet C, Rosa A, Delespaul P, et al. COMT Val158Met moderování psychózy vyvolané konopím: okamžitá hodnotící studie „zapnutí“ halucinací v toku každodenního života. Acta Psychiatr Scand. 2009;119:156-160.
8. Arendt M, Rosenberg R, Foldager L, et al. Psychóza vyvolaná konopím a následné poruchy spektra schizofrenie: následná studie 535 případů incidentů. Br J Psychiatrie. 2005;187:510-515.
9. Rottanburg D, Robins AH, Ben-Arie O, et al. Psychóza spojená s konopím s hypomanickými rysy. Lanceta. 1983;320:1364-1366.
10. Perera T, Webler R. psychóza vyvolaná konopím a záchvat vyvolaný antipsychotiky: kazuistika. Prim péče společník CNS Disord. 2017;19(1). doi: 10.4088 / PCC.16l01993.
11. Leweke F, Emrich M, Hinderk m. karbamazepin jako doplněk při léčbě psychózy podobné schizofrenii související se zneužíváním konopí. Int Clin Psychopharmacol. 1999;14:37-39.
12. de Haan L, Linszen DH, Lenior ME, et al. Trvání neléčené psychózy a výsledek schizofrenie: zpoždění intenzivní psychosociální léčby versus zpoždění léčby antipsychotickými léky. Schizofrenik. 2003;29:341-348.
13. Bonsack C, Gibellini Manetti S, Favrod J, et al. Motivační intervence ke snížení užívání konopí u mladých lidí s psychózou: randomizovaná kontrolovaná studie. Psychotický Psychosom. 2011;80:287-297.