kannabis on Yhdysvaltojen käytetyin laiton huume, ja suuntaukset osoittavat käytön lisääntyvän koko väestössä. Kannabiksen kulutuksen kasvaessa on saatu merkittävää uutta näyttöä kannabikseen liittyvistä terveysriskeistä.1
lukuisat todisteet viittaavat korrelaatioon kannabiksen käytön ja erilaisten psykiatristen sairauksien välillä, mukaan lukien Kannabiksen aiheuttama psykoosi (CIP). Vaikka CIP: tä voi olla vaikea erottaa muista psykooseista, CIP: llä on erottavia ominaisuuksia, jotka voivat auttaa sen diagnosoinnissa. Koska kannabiksen laillistaminen on lisääntynyt, CIP: n arviointi ja oikea-aikaisten hoitojen käyttäminen on kriittistä.
erityisesti nuorilla kannabiksen käytöllä ja sen riskeillä on suora yhteys. Tiedon puute sen haitallisista vaikutuksista yhdistettynä sen terapeuttisiin vaikutuksiin liittyviin väärinkäsityksiin voi johtaa katastrofaalisiin seurauksiin.
CASE VINJETTE
Ms. J, 19-vuotias college toisen vuoden opiskelija, otettiin varhaisen psykoosin yksikkö Centre for Addiction and Mental Health (CAMH) merkkejä kiihtymyksestä ja akuutti psykoosi. Hänen kämppiksensä olivat huomanneet, että hänen käytöksensä oli muuttunut yhä oudommaksi, ja hän oli eristäytynyt kuluneen kuukauden aikana. Hän aloitti marihuanan polttamisen 17-vuotiaana ja käytti sitä Collegen aloittamisesta lähtien päivittäin.
neiti J: llä oli vainoharhaisuuden merkkejä, sillä hän uskoi muiden hänen asuntolansa opiskelijoiden varastavan häneltä ja yrittävän myrkyttää hänet. Hän pysyi järkähtämättömänä siitä, että kaikki hänen ongelmansa johtuivat yliopiston kilpailullisesta ympäristöstä ja että marihuanan polttaminen auttoi säilyttämään hänen mielenterveytensä. Tavallaan hän lääkitsi itseään. Hänen kliininen esitystapansa sopi CIP-diagnoosiin.
sairaalahoidon jälkeen hän sai poliklinikan tapaushallintapalveluita varhaisessa Psykoosiohjelmassa CAMH: ssa, johon kuului motivoiva haastattelu, jonka tarkoituksena oli lisätä hänen tietoisuuttaan kannabiksen käytöstä pidättäytymisen tärkeydestä. Hän on ollut kannabiksesta pidättyväinen yli vuoden ilman merkkejä psykoosista; hän palasi hiljattain kouluun viimeistelemään tutkintoaan.
Related content: 8 primaarisen psykoosin tunnusmerkit verrattuna kannabiksen aiheuttamaan psykoosiin
CIP: n epidemiologia
raportit ovat osoittaneet, että kannabikseen liittyvät päivystyskäynnit ovat lisääntyneet huimasti viime vuosina. Vuonna 2011 päihde-ja mielenterveyspalvelut Administration (SAMHSA) ja Drug Abuse Warning Network (DAWN) arvioivat yhteensä 1,25 miljoonaa laittomia huumeisiin liittyviä ed käyntejä eri puolilla Yhdysvaltoja, joista 455,668 liittyi marihuanaan.2 Washingtonin Myrkkykeskuksen Toxic Trends Reportin vuonna 2015 julkaisema vastaavanlainen raportti osoitti kannabikseen liittyvien ED-käyntien lisääntyneen dramaattisesti.3 osavaltioissa, joissa kannabiksen viihdekäyttö on hiljattain laillistettu, nähtiin samanlaisia suuntauksia.4
osavaltioissa, joissa on lääkekannabista, kannabikseen liittyvät HOITOKÄYNNIT ovat myös lisääntyneet dramaattisesti. Lisäksi osavaltiot, joissa marihuana on edelleen laitonta, osoittivat myös kasvua.5 tämän laajalle levinneen kasvun oletetaan johtuvan osittain lääkkeen helposta saatavuudesta, mikä edistää ylimyrkytystä ja myöhempiä oireita. Kaiken kaikkiaan vuosina 2005-2011 kannabikseen liittyvät HOITOKÄYNNIT ovat lisääntyneet jyrkästi kaikissa ikäryhmissä ja sukupuolissa.
CIP: n neurobiologiaa
kannabista pidetään ympäristöriskitekijänä, joka lisää psykoottisten jaksojen todennäköisyyttä, ja pidempi altistus liittyy suurempaan psykoosiriskiin annosriippuvaisesti. Lääke toimii stressitekijänä, joka johtaa psykoosin syntyyn ja pysyvyyteen. Vaikka monet tekijät vaikuttavat mekanismiin, jolla kulutus aiheuttaa psykoosin, ensisijaisena psykoaktiivisena ainesosana pidetään delta 9-tetrahydrokannabinolia (delta9-THC). Delta9-THC: n ominaisuuksiin kuuluu pitkä puoliintumisaika (jopa 30 päivää pitkävaikutteisen THC-metaboliitin karboksyylikloridi-THC: n eliminoimiseksi virtsasta) ja korkea lipofiilisyys, mikä voi vaikuttaa CIP: hen.
akuutin käytön aikana kannabis lisää dopamiinin synteesiä ja vapautumista sekä lisää takaisinoton estoa, mikä on samanlaista kuin stimulantin käytön aikana. Tämän vuoksi CIP-potilailla on havaittu kohonneita perifeerisiä dopamiinimetaboliittivalmisteita.
tulokset tutkimuksesta, jossa tutkittiin PRESYNAPTISTA dopaminergistä toimintaa potilailla, joilla on ollut CIP-oireita, osoittavat, että striatumin dopamiinisynteesillä on käänteinen yhteys kannabiksen käyttöön. Pitkäaikaiskäyttäjien dopamiinisynteesi oli vähentynyt, vaikka dopaminergisen toiminnan ja CIP: n välillä ei havaittu yhteyttä.6 Tämä havainto voi antaa tietoa CIP: n tulevasta hoitohypoteesista, koska se merkitsee erilaista psykoosin mekanismia kuin skitsofrenia. Koska kannabis ei välttämättä aiheuta samoja dopaminergisiä muutoksia kuin skitsofreniassa, CIP saattaa vaatia vaihtoehtoisia lähestymistapoja – erityisesti puuttumalla kannabiksen käytön häiriöön.
polymorfismit useissa dopamiinin metaboliaan liittyvissä geeneissä voivat lieventää CIP: n vaikutuksia. Katekoli-o-metyylitransferaasin (COMT Val 158met) genotyyppi on yhdistetty lisääntyneisiin hallusinaatioihin kannabiksen käyttäjillä.COMT Val 158met-valmisteen homotsygoottisia ja heterotsygoottisia geenikoostumuksia (met/met, Val/met, Val/Val) on tutkittu CIP-potilailla, ja ne viittaavat siihen, että Val/Val-ja Val/met-genotyyppien esiintyminen lisää merkittävästi psykoositiloja suhteessa kannabiksen käyttöön. Tämä viittaa siihen, että Val-alleelin kantajat ovat haavoittuvimpia CIP-hyökkäyksille.
CIP-diagnoosin pätevyydestä ja siitä, onko kyseessä erillinen kliininen kokonaisuus vai skitsofrenian varhainen ilmentymä, on kiistelty paljon. Skitsofreniaa sairastavilla potilailla skitsofrenia puhkesi aikaisemmin kuin potilailla, jotka eivät koskaan käyttäneet kannabista.8 todisteet viittaavat siihen, että CIP-hoitoa saaneilla potilailla on yhteys skitsofrenian spektrihäiriön myöhempään kehittymiseen. On kuitenkin ollut vaikea erottaa, onko CIP skitsofrenian varhainen ilmentymä vai katalysaattori. Kuitenkin, on olemassa selkeä yhteys 2 häiriöt.
CIP: n arviointi
DSM-5 luokittelee kannabiksen aiheuttaman psykoottisen häiriön päihteiden aiheuttamaksi psykoottiseksi häiriöksi. CIP: llä on kuitenkin erottavia piirteitä, jotka erottavat sen muista psykoottisista häiriöistä, kuten skitsofreniasta. CIP: n selkeitä piirteitä ovat äkillinen mielialan horjuvuus ja paranoidiset oireet 1 viikon kuluessa käytöstä, mutta jo 24 tunnin kuluttua käytöstä. CIP on yleensä saostunut äkillinen kasvu teho (esim, prosenttia THC-pitoisuus tai määrä kannabiksen kulutuksen; tyypillisesti, kannabiksen suurkäyttäjät kuluttavat yli 2 g/d). CIP: n kriteerien mukaan primaarinen psykoosi on suljettava pois, ja oireiden tulisi ylittää odotetut päihtymys-ja vieroitusoireet. Idiopaattisen psykoosin kliinisten ominaisuuksien vertailu CIP: hen on esitetty taulukossa.
CIP: tä arvioitaessa huolellinen historianlaskenta on ratkaisevan tärkeää. Viimeisen lääkkeen nauttimisen ajankohdasta selviää, liittyykö potilaan psykoottiset oireet läheisesti kannabiksen päihtymys / vieroitusvaikutuksiin. Vaikka akuutti kannabiksen myrkytys esittelee erilaisia ohimeneviä positiivisia oireita (vainoharhaisuus, grandiosity, havainnolliset muutokset), mielialaoireita (ahdistuneisuus), ja kognitiivisia alijäämiä (työmuisti, sanallinen muistaa, huomiota), oireet, jotka jatkuvat kuin vaikutukset myrkytyksen ja vieroitusoireet on parempi luokitella CIP, riippumatta antoreitistä (savun hengittäminen, suun kautta, laskimoon). CIP: hen on historiallisesti liitetty vähemmän negatiivisia oireita kuin skitsofreniaan, mutta ilman selkeää aikajanaa skitsofrenian erottaminen CIP: stä voi osoittautua vaikeaksi.
primaarisen psykoosin (esim.skitsofrenian) diagnosointi on perusteltua, jos kannabista ei ole käytetty runsaasti tai jos sen käyttö on lopetettu (vähintään 4 viikkoa) tai jos oireet edeltävät runsaan käytön alkamista. Ikä, jolloin psykoottiset oireet ilmaantuvat, ei ole osoittautunut hyödylliseksi indikaattoriksi, vaan eri tutkimusten mukaan alkamisiän mediaani on ristiriitainen.
skitsofrenian ja CIP: n kliinisissä piirteissä on monia päällekkäisiä piirteitä. Verrattuna primaarisiin psykooseihin, joihin liittyy samanaikaisesti kannabiksen väärinkäyttöä, CIP: n on kuitenkin todettu osoittavan enemmän mielialaoireita kuin primaaripsykoosi. Mielialan oireprofiiliin kuuluu pakkomielteinen ideointi, ihmissuhdeherkkyys, masennus ja ahdistus. Merkittävää on sosiaalisen fobian esiintyminen: 20% CIP-potilaista osoittaa fobista ahdistusta verrattuna vain 3,8%: iin potilaista, joilla on ensisijainen psykoosi kannabiksen väärinkäytön kanssa.
hypomanian ja agitaation on myös todettu olevan voimakkaampia CIP-tapauksissa.9 Näköharhat ovat CIP: ssä yleisempiä ja selvempiä kuin muissa psykooseissa, kuten skitsofreniassa. CIP: n ehkä erottelevin ominaisuus on tietoisuus kliinisestä tilasta, suurempi taudinkuva ja kyky tunnistaa oireet mielenterveyden häiriön tai päihteiden käytön ilmentymänä. Paljon nopeammin vähenevien positiivisten oireiden esiintyminen on toinen CIP: n erottuva tekijä.
lopulta sukuhistoria saattaa auttaa erottamaan CIP: n primaarisesta psykoosista. Primaaripsykoosilla on vahva yhteys skitsofreniaan ja muihin psykoottisiin häiriöihin ensimmäisen tai toisen asteen sukulaisilla, kun taas CIP: llä on heikompi sukusuhde psykoosiin.
CIP: n hoito
kuten kaikkien päihteiden indusoimien psykoottisten tilojen kohdalla, kannabiksesta pidättäytyminen voi olla lopullinen toimenpide uusiutumisen estämiseksi. CIP: tä koskevan tutkimuksen vähäisyyden vuoksi oireenmukaisen hoidon saavuttaminen CIP: n akuuteissa vaiheissa on osoittautunut vaikeaksi. Luku viittaa CIP: n mahdolliseen hoidon etenemiseen.
Farmakoterapeuttisia interventioita ovat toisen polven psykoosilääke olantsapiini ja haloperidoli. Vaikka molemmat ovat yhtä tehokkaita, niiden erilainen haittavaikutusprofiili on otettava huomioon potilasta hoidettaessa: olantsapiiniin liittyy merkitsevästi vähemmän ekstrapyramidaalisia haittavaikutuksia.
yhden raportin mukaan psykoosilääkkeet pahensivat tilaa joillakin potilailla.10 perinteiset psykoosilääkkeet eivät vähentäneet CIP: n oireita yhdellä 20-vuotiaalla miehellä. Olantsapiinilla, litiumilla ja haloperidolilla tehdyt tutkimukset eivät juuri vaikuttaneet psykoosiin. Risperidonia kokeiltiin, mutta se aiheutti ohimolohkoepilepsiaa, johon liittyi auditiivisia, somaattisia ja hajuaistiharhoja. Valproaattinatriumin käyttö kuitenkin paransi huomattavasti hänen oireitaan ja kognitiota, palauttaen hänet lähtötilanteeseen.
karbamatsepiinin on myös osoitettu vaikuttavan nopeasti, kun sitä käytetään psykoosilääkkeiden lisänä.Kouristuslääkkeiden käytön CIP-hoidossa on arveltu vähentävän neuroleptisten haittavaikutusten määrää, mikä parantaa psykoosilääkkeiden sietokykyä.Nämä tulokset viittaavat siihen, että täydentävien epilepsialääkkeiden käyttöä tulisi harkita CIP: n hoitostrategioissa, vaikka lisätutkimuksia monilla CIP: tä sairastavilla potilailla tarvitaan.
kannabiksesta pidättäytyminen on hyödyllisin ja tehokkain keino ehkäistä tulevia CIP-tapahtumia; se on kuitenkin todennäköisesti vaikein toteuttaa. Psykososiaalisella interventiolla on merkittävä vaikutus varhaisen vaiheen psykoosiin, ja kun interventio aloitetaan, sillä on merkitystä sairauden lopputulokseen. Intensiivisen psykososiaalisen hoidon viivästyminen on yhdistetty negatiivisempiin oireisiin verrattuna antipsykoottisen lääkityksen antamisen viivästymiseen.12 kannabiskeskeisten toimenpiteiden käyttäminen riippuvaisten potilaiden kanssa, joilla on ensimmäisen jakson psykoosi, voi vähentää käyttöä kliinisesti merkityksellisellä tavalla ja parantaa potilaan elämänlaatua subjektiivisesti.
hoitostandardiin verrattuna motivoiva haastattelu lisää merkittävästi kannabiksesta ja aidsista pidättäytyvien päivien määrää lyhytaikaisen käytön vähentämisessä.13 potilaalla, joita hoidetaan motivaatiohaastattelulla normaalin hoidon lisäksi (psykoosilääkkeiden yhdistelmähoito, säännöllinen toimistopsykiatrinen kontakti, psykoedukaatio), on myös enemmän luottamusta ja halukkuutta vähentää kannabiksen käyttöä.
potilaat, joilla on CIP ja jotka eivät halua tai pysty vähentämään kannabiksen käyttöä, voivat suojautua psykoottiselta relapsilta aripipratsolilla (10 mg/vrk). Sen käyttö tukahduttaa psykoosin uusiutumista muuttamatta kannabispitoisuuksia. Suoraa vertailua ARIPIPRATSOLIIN ja muihin psykoosilääkkeisiin CIP: n hoidossa ei kuitenkaan ole tehty. On selvää, että tarvitaan hyvin kontrolloituja laajoja tutkimuksia CIP: n oletetuista hoidoista.
päätelmät
sitä mukaa kuin useammat maat ja valtiot hyväksyvät laillistamisen ja marihuanan saatavuus paranee, CIP: n ja muiden kannabikseen liittyvien häiriöiden odotetaan lisääntyvän. Lääkäreiden olisi pyrittävä valistamaan potilaita ja ehkäisemään kannabiksen käyttöä. Aivan kuten oli tietämättömyyden aikakausi tupakan vahingollisista vaikutuksista, nykypäivän käsityksiä kannabiksesta voidaan itse asiassa arvioida samalla tavalla tulevaisuudessa. Psykiatrien on omaksuttava näyttöön perustuva lähestymistapa tähän kasvavaan ongelmaan.
paljastukset:
tohtori Grewal on vastavalmistunut lääketieteen tohtori Avalonin yliopiston lääketieteellisestä tiedekunnasta Willemstadissa, Curaçao. Toht. George on Addiktiopäällikkö Centre for Addiction and Mental Health (CAMH) – keskuksessa sekä professori ja johtaja aivojen ja Terapeutiikan osastossa psykiatrian osastolla Toronton yliopistossa. Tohtori Georgen tutkimusta tukevat Canadian Institutes of Health Research (CIHR), CAMH Foundation ja National Institute on Drug Abuse (Nida).
Tri Grewal raportoi, ettei tämän artikkelin aiheessa ole eturistiriitoja. Toht. George kertoo olevansa Novartisin, American College of Neuropsychology-yliopiston ja Canadian Center for päihde-ja Riippuvuuskeskuksen konsultti.
1. Fischer B, Imtiaz Z, Rudzinski K, Rehm J. Crude estimates of cannabis-attributed mortality and morbidity in Canada-implications for public health focused intervention priorities. J Kansanterveys. 2015;38:183-188.
2. Päihde – ja mielenterveyspalvelujen hallinto, Center for Behavioral Health Statistics and Quality. The DAWN Report: Poimintoja 2011 Drug Abuse Warning Networkin (DAWN) havainnoista huumeisiin liittyvistä Päivystyskäynneistä. Rockville, MD; 22. helmikuuta 2013.
3. Washingtonin Myrkkykeskus. Toxic Trends Report: 2015 Annual Cannabis Report. http://www.wapc.org/toxic-trends/marijuana-and-you/2015annualcannabisreport/. Accessed June 9, 2017.
4. Kim HS, Monte AA. Colorado kannabiksen laillistaminen ja sen vaikutus ensihoitoon. Ann Emerg Med. 2016;68:71-75.
5. Brauser D. kannabikseen liittyvät ed-vierailut lisääntyvät osavaltioissa, joissa käyttö on laillistettu. Medscape. Joulukuuta 2014. http://www.medscape.com/viewarticle/836663. Accessed June 9, 2017.
6. Bloomfield MA, Morgan CJ, Egerton A, et al. Dopaminerginen toiminta kannabiksen käyttäjillä ja sen suhde kannabiksen aiheuttamiin psykoottisiin oireisiin. Biol Psychiatry. 2014;75:470-478.
7. Henquet C, Rosa A, Delespaul P, et al. COMT Val158Met moderation of cannabis-induced psychosis: a momentary assessment study of ’switching on’ hallusinations in the flow of daily life. Acta Psychiatr Scand. 2009;119:156-160.
8. Arendt M, Rosenberg R, Foldager L, et al. Kannabiksen aiheuttama psykoosi ja sitä seurannut skitsofrenia-spectrum disorders: seurantatutkimus 535 tapauksesta. BRJ Psykiatria. 2005;187:510-515.
9. Rottanburg D, Robins AH, Ben-Arie O, et al. Kannabikseen liittyvä psykoosi, jossa on hypomaanisia piirteitä. Lancet. 1983;320:1364-1366.
10. Perera T, Webler R. Cannabis-induced psychosis and an antipsykootic-induced seization: a case report. Prim Care Companion CNS Disord. 2017;19(1). doi: 10.4088 / PCC.16l01993.
11. Leweke F, Emrich M, Hinderk M. karbamatsepiini kannabiksen väärinkäyttöön liittyvän skitsofrenian kaltaisen psykoosin liitännäisenä. Int Clin Psychopharmacol. 1999;14:37-39.
12. de Haan L, Linszen DH, Lenior ME, et al. Hoitamattoman psykoosin kesto ja skitsofrenian tulos: intensiivisen psykososiaalisen hoidon viivästyminen verrattuna psykoosilääkityksen viivästymiseen. Schizophr Bull. 2003;29:341-348.
13. Bonsack C, Gibellini Manetti S, Favrod J, et al. Motivational intervention to reduce cannabis use in young people with psychosis: a randomized controlled trial. Psychother Psychosom. 2011;80:287-297.