Abstract
Small intestin obstruction secondary to phytobezoars is an unusual presentation in surgery. Apresentamos um caso de uma paciente idosa com um início insidioso de dor abdominal, distensão abdominal e vômitos biliosos diagnosticados radiologicamente como obstrução do intestino delgado. Laparotomia exploratória revelou uma massa presa de matéria vegetal no íleo distal. Ela teve enterotomia com fecho primário para remover fitobezoários ileais obstruídos. A recuperação pós-operatória foi tranquila.
1. Introdução
Bezoar é um termo geral que descreve o entalamento de uma massa de materiais de diferentes fontes dentro do lúmen do trato gastrointestinal. Os fitobezoários compreendem agregados de materiais vegetais indigestíveis e muco que podem ser uma causa incomum de obstrução intestinal. Pequenas obstruções intestinais devido a bandas, adesões, hérnias e tumores são mais comumente encontrados na prática cirúrgica.Os Fitobezoários podem ser responsáveis por cerca de 0.4-4% dos casos de obstrução intestinal mecânica aguda, embora não haja um consenso real sobre a sua incidência exata . Os factores predisponentes para fitobezoários incluem cirurgia prévia no estômago, má mastigação e mandíbulas edentulosas, deglutição rápida de grandes quantidades de frutas e vegetais, estenose intestinal e doenças sistémicas que afectam a motilidade gastrointestinal.Apresentamos um relatório de caso de uma nigeriana idosa com dentição normal que foi operada por um fitobezoar intestinal obstruído após a ingestão de grandes quantidades de matéria vegetal. Também realizamos uma revisão da literatura sobre a gestão de fitobezoários.
2. Apresentação de caso e Gestão
78 anos, conhecido hipertensos mulher foi referida a partir de um Hospital Privado para a sala de emergência de Lagos Hospital de Ensino da Universidade, com um início insidioso de náusea inferior direito, dor abdominal de 6 dias de duração e recorrente abundante nonprojectile fel vômito com duração de 5 dias. A última vez que abriu o intestino foi 5 dias antes da apresentação. Ela desenvolveu distensão abdominal e anorexia desde o início de seus sintomas. Não tinha antecedentes de perda de peso ou icterícia. Havia um histórico de grande consumo de vegetais baseado em conselhos de seus amigos.
o exame na apresentação revelou uma mulher idosa mal-parecida com uma frequência respiratória de 28 ciclos por minuto e uma taxa de pulso de 100 batimentos por minuto. A pressão sanguínea dela era de 157/100 mmHg. A saturação de oxigénio (SPO2) foi de 98%. O peito dela estava clinicamente limpo. No entanto, o abdómen estava distendido. Havia sensibilidade no quadrante inferior direito, mas não havia sensibilidade de defesa ou ressalto. Os sons intestinais eram hiperactivos. O Exame Rectal estava normal. Foi feito um diagnóstico clínico de obstrução intestinal secundária a um possível tumor colónico do lado direito.
o seu hemograma completo e o seu número de glóbulos brancos, diferenciais e contagem de plaquetas estavam dentro do intervalo normal. A sua função renal era normal, exceto para o achado de hipocalemia de 3.0 mmol/l.
tomografia Computadorizada (Figuras 1 e 2) revelou-se manifestamente dilatada edematosa do intestino delgado loops e o estômago com um líquido distensão. O raio-X ao tórax mostrou evidência de hipertrofia ventricular esquerda. O electrocardiograma revelou sinais de taquicardia sinusal, desvio do eixo esquerdo e hipertrofia ventricular esquerda.
o paciente foi ressuscitado e optimizado para cirurgia. A laparotomia exploratória revelou lacete intestinal dilatado com uma massa obstructiva compressível (zona de transição) a 50 cm da junção ileocecal. A distal do intestino delgado à zona de transição foi colapsada (Figura 3). A enterotomia da zona de transição revelou uma acreção de matéria vegetal em forma de ovo de 8 cm por 6 cm (Figura 3). A enterotomia foi fechada após a remoção do fitobezoar. O período pós-operatório foi calmo. Ela teve alta em casa 5 dias após a cirurgia e foi posteriormente seguida em intervalos regulares como paciente ambulatório.
3. Discussão
obstrução intestinal mecânica nos idosos é uma apresentação comum e indicação para intervenção cirúrgica na cirurgia. As causas intraluminais comuns incluem tumores, cálculos biliares e corpos estranhos. Obstrução intestinal induzida por Bezoar é rara. Bezoar é descrito de acordo com o seu componente e a localização no tracto gastrointestinal. Quatro tipos principais de bezoares incluem fitobezoar (derivado de materiais vegetais), trichobezoar (bola de cabelo), lactobezoar (coalhada de leite) e farmacobezoar (medicamentos).Os bezoares gástricos são frequentemente encontrados em doentes com má mastigação, motilidade gástrica e cirurgia prévia gástrica. Os bezoares intestinais pequenos e grandes são pouco frequentes. Os fitobezoários são os bezoares mais comuns encontrados na prática cirúrgica e são geralmente compostos de concreções de celulose vegetal, mucina, pectina, taninos e mucinas derivadas de frutas e vegetais ingeridos. Os materiais vegetais podem se agregar para formar um bólus impactado de material dentro do trato gastrointestinal, resultando em obstrução intestinal aguda. O fitobezoar de frutos de dióspiros é o tipo mais comum reportado numa série . Nossa paciente tinha uma história de ingestão freqüente de grande quantidade de matéria vegetal semanas antes do início de seus sintomas; caso contrário, não encontramos outros fatores predisponentes.A apresentação clínica em doentes com fitobezoários depende do tipo, localização no tracto gastrointestinal e presença de factores predisponentes. As bezoares gástricas podem apresentar desconforto epigástrico e dores abdominais inespecíficas.O fitobezoar do intestino delgado apresenta geralmente dor e distensão abdominais, vómitos e obstipação. Os principais sintomas dos fitobezoários intestinais pequenos relatados numa revisão são dor abdominal (49-100%), aflição epigástrica (80%), vómitos e náuseas (35-78%). Características de obstrução do intestino delgado foram encontrados em 94,73% dos casos. Sintomas menos comuns incluem sensação de plenitude ou inchaço, disfagia, anorexia com perda de peso, e até mesmo hemorragia gastrointestinal . Estes achados suportam a noção de que o fitobezoar intestinal primário é geralmente de natureza obstrutiva, com duração média de 1-5 dias entre o início dos sintomas abdominais e hospitalização .
diagnosticar obstrução intestinal induzida por fitobezoar pode ser um desafio pré-operatório. Raio-X abdominal claro mostrando evidência de obstrução mecânica do intestino delgado pode ser visto na maioria dos pacientes, mas não é específico. A tomografia computadorizada Abdominal (CT) é 90% sensível e 57% específica na exclusão de outros diagnósticos diferenciais de íleos induzidos por bezoar . De acordo com Zissin et al. , a matéria fecal no intestino delgado na TC abdominal pode parecer um bezoar. Ao contrário de bezoar, as fezes impactadas tendem a aparecer numa zona de transição mais longa do segmento dilatado do intestino delgado proximal ao local da obstrução.
as opções de tratamento para fitobezoar podem ser conservadoras, médicas ou cirúrgicas. Abordagem conservadora pode ser razoável se os sintomas apresentados resolverem enquanto o paciente está sendo ressuscitado ou preparado para um tratamento mais definitivo. Fragmentação endoscópica e extração, bem como dissolução química e lavagem foram usados no tratamento de bezoares gástricos. No entanto, a intervenção cirúrgica é muitas vezes necessária no tratamento de fitobezoários intestinais pequenos. Tanto abordagens abertas como laparoscópicas são descritas na literatura. Samdani et al. relatou um caso de obstrução do intestino delgado devido ao impacto dos frutos do alperce que foi tratado com sucesso por laparoscopia. Em comparação com a abordagem aberta, a laparoscopia tem benefícios de menos complicações pós-operatórias e menor internação hospitalar. No entanto, a laparoscopia é menos adequada quando as lacerações intestinais estão grosseiramente dilatadas devido ao risco de lesão entérica.
o diagnóstico definitivo de fitobezoários é frequentemente feito na laparotomia. O local mais comum de impactação é o íleo distal a 50-70 cm Da válvula ileocaecal . Isto deve-se ao diâmetro relativamente pequeno e à redução do conteúdo intestinal neste segmento e ao aumento da absorção de água . No nosso paciente, a obstrução do fitobezoar foi encontrada a 50 cm da válvula ileocaecal.
fitobezoários Ileais distais podem ser fragmentados manualmente na laparotomia e ordenhados no ceco; mais frequentemente uma enterotomia com fecho primário é necessária para o diagnóstico definitivo e tratamento . Raramente, a ressecção intestinal e a anastomose estão indicadas para o impacto de bezoar com isquémia intestinal. Na maioria dos casos, o tratamento cirúrgico de obstrução do intestino delgado pode ser realizado com sucesso. Medidas preventivas gerais incluem a prevenção de dieta de Fibra Alta, mais consumo de água, mastigação adequada, e tratamento de distúrbios da motilidade gastrointestinal subjacente.
4. Conclusão
fitobezoar do intestino delgado é uma causa pouco frequente de obstrução intestinal aguda em idosos com abdómen virgem. O diagnóstico etiológico pré-operatório baseado na história e exame físico pode ser difícil. Raios-X abdominais e ecografia simples são de obstrução não específica do intestino delgado. A tomografia Abdominal é inestimável para excluir outros diagnósticos diferenciais. A cirurgia é muitas vezes necessária para resolver o quebra-cabeça diagnóstico e para o tratamento definitivo. Recorrência após o tratamento é comum e pode ser prevenida por hábitos alimentares adequados e controle de fatores subjacentes.
conflitos de interesses
os autores não declaram conflitos de interesses em relação à publicação deste artigo.