Avaliação da Desidratação

neste segundo post de uma ocasional série de questionar alguns dos princípios básicos de avaliação pediátrica vamos olhar para marcadores clínicos de desidratação, coisa que a gente tem que olhar para cada dia do departamento.

lembro-me muito pouco da minha colocação pediátrica como estudante de medicina (há mais de 20 anos), excepto por uma coisa. Ensinaram-me que as crianças desidratadas têm turgor da pele diminuída, membranas mucosas secas, tempo atrasado de recarga capilar e um sensorium alterado. Tendo passado algum tempo olhando para a validade do tempo de recarga capilar como uma ferramenta de avaliação Eu pensei que eu deveria dar uma olhada em mais do outro dogma que eu fui exposto.

uma medição precisa da desidratação pode ser usada para atingir a terapia e potencialmente reduzir a morbilidade, especialmente em crianças com gastroenterite aguda. Globalmente, a doença diarrheoal representa um enorme fardo para a saúde, com um surpreendente 1,7 bilhão de episódios estimados a ocorrer todos os anos, levando a cerca de 36 milhões de admissões e mais de 700 mil mortes – cerca de 10% de todas as mortes de crianças em todo o mundo (Ed. Nota-Este último número é provavelmente uma sub-representação bruta). Foram criados vários métodos de Avaliação e escalas, pelo que vale a pena analisar alguns dos mais frequentemente utilizados. Uma avaliação precisa do Estado de hidratação pode ter impacto na gestão e disposição da criança. A sobrestimação é potencialmente tão prejudicial como a subestimação.

“ele supôs que mesmo no inferno, as pessoas tinham um gole ocasional de água, nem que fosse para que pudessem apreciar o horror total da sede não correspondida quando se instalou novamente.”

― Stephen King, totalmente escuro, sem Estrelas

se avaliarmos clinicamente uma criança quão boa é a gestalt do médico?

tem sido sugerido que os médicos estão certos cerca de 75% do tempo quando se escolhe desidratação ligeira (menos de 3%) e encontrou dificuldade em diferenciar desidratação grave de desidratação mais moderada. Mas então o que é gestalt neste cenário? É realmente apenas uma coleção de impressões formadas pela mente subconsciente processando a história e o exame clínico focado.É melhor do que os pais pensam?

um estudo observacional prospectivo de 132 diads progenitores com filhos teve uma sensibilidade semelhante de cerca de 73% para prever a desidratação de 5%. Os pais não têm a mesma experiência que os médicos no que diz respeito aos resultados do exame físico, por isso foram guiados mais por fatores históricos. A ingestão normal de fluido e um historial de produção normal de urina (normalmente o número de fraldas molhadas) têm uma relação de probabilidade de quase zero, pelo que, se ambos estiverem presentes, é altamente improvável que a criança esteja significativamente desidratada.E que tal turgor de pele?Turgor tem sido usado para diagnosticar desidratação por mais de 50 anos. Quando originalmente descrito por Laron em 1957, o examinador deveria apertar uma pequena prega de pele na parede abdominal e observar o recuo elástico. Agora a maioria de nós usa a mão ou antebraço em vez da barriga. Mas de uma forma semelhante que há uma grande variedade de normal para os tempos de recarga Capilar há também uma grande variação no recuo elástico e nenhuma verdadeira gama foi documentada. Turgor da pele e recuo elástico é, em vez disso, classificado em imediato, ligeiramente atrasado ou prolongado. Uma série de condições podem falsamente normalizar (obesidade, hipernatremia) ou prolongar (desnutrição) a taxa de recuo.E os olhos afundados e as membranas mucosas secas?

ambos adicionam muito pouco ao raciocínio clínico com uma relação de probabilidade positiva conjunta de apenas 1, 7.E a minha mãe tinha razão quando me disse que tinha de beber água porque a minha mijo estava muito escura?

há algo neste conto não tão antigo de wive. Uosm aumenta em resposta à desidratação, mas não há consenso internacional para o que Uosm cut-off indica desidratação. Embora 800 mOsm / kg pareçam ser utilizados com maior frequência, tenham cuidado, uma vez que este nível pode depender de outro dos outros factores, incluindo a ingestão alimentar. A cor da urina tem uma forte relação com a osmolaridade da urina (Uosm). A cor da urina foi validada como biomarcador para o estado de desidratação em adultos e em crianças com mais de 8 anos de idade. Foi desenvolvido um gráfico de cor da urina de 8 pontos junto à cama e, embora possa detectar desidratação, não é muito específico para o grau. Outros índices urinários, tais como a gravidade específica, e os níveis de cetona na urina não mostram correlação com a presença ou ausência de desidratação significativa.

algumas pessoas já tentaram o uso em série de um scanner de bexiga manual em vez de ecografia de cabeceira para avaliar a produção de urina, mas isso tem pouca utilidade no mundo real.Como sabemos a percentagem de desidratação?

a maioria dos estudos utiliza a percentagem de perda de peso corporal como o”padrão-ouro”. A menos que uma criança tenha sido pesada recentemente, os pais podem ser loucamente imprecisos em suas previsões. Comparando o seu peso quando estão bem (na fase pós-doença), com o seu peso de apresentação, os investigadores podem categorizar a percentagem de desidratação.

percentagem de desidratação = peso basal-peso de admissão) / peso basal x 100

estudos experimentais utilizando albumina marcada por radioisótopos demonstraram que a percentagem de perda de peso corporal é directamente comparável à percentagem de perda de volume plasmático.É mesmo clinicamente relevante?

a maioria dos estudos relativos à avaliação da desidratação têm focado na doença diarréia, mas a avaliação e o manejo da desidratação é também uma pedra angular do manejo da cetoacidose diabética (DKA). Em um pequeno estudo australiano houve pouco acordo entre o grau avaliado e medido de desidratação. Houve uma tendência para sobrestimar a desidratação em menos de 6% desidratados com DKA e subestimar aqueles com mais de 6% de perda de fluido. A subestimação pode levar a uma morbilidade com um risco aumentado de sobre-hidratação e edema cerebral.

desidratação escalas

enquanto os sinais e sintomas individuais são de baixa sensibilidade, quando combinados podem tornar-se muito mais poderosos. Há muitas escalas de desidratação para escolher.

as autoridades internacionais sugerem que a desidratação é dividida em três categorias simples com base na apresentação: nenhuma desidratação; alguma desidratação; ou desidratação grave. Apenas os do grupo grave devem ser considerados para hidratação do fluido IV. Dado que a doença diarréia é muito mais uma preocupação em ambientes pobres de recursos, as diretrizes da Organização Mundial de Saúde (OMS) de Gestão Integrada da doença infantil (IMCI) sugerem uma combinação de sinais e sintomas para ajudar a diferenciar os graus de desidratação.Estas escalas devem ser fáceis de utilizar tanto por enfermeiros como por profissionais de saúde não médicos e ser facilmente reprodutíveis.

uma série de outras escalas existem, incluindo o Vesikari e a pontuação Vesikari modificada.Então qual é o melhor?

Pringle et al. fez um pequeno estudo em ambientes pobres de recursos comparando os CDS, Gorelick e OMS escalam. Tendo inscrito setenta e três crianças, 52 estavam disponíveis para análise após mortes e desistências. Aqui estão os valores de sensibilidade para detectar desidratação moderada.

Se não podemos contar com baixa tecnologia para medir o grau de desidratação, então, que sobre algo um pouco mais moderno…

ultra-som

o ultra-som tem sido usados com variados graus de sucesso para determinar a resposta aos fluidos em uma população adulta e embora a medição da veia cava inferior (VCI) e diâmetro da aorta-para-IVC relação tem mostrado alguns promessa de uma revisão sistemática anterior, este ano tem jogado isto é uma dúvida. Mesmo o estudo cooly named BUDDY (Ecografia de cabeceira para detectar desidratação na juventude) mostrou pouca correlação entre o nível de desidratação e colapso inspiratório da IVC (em pacientes que respiram espontaneamente).

Anything fancier in the works?

a monitorização da bio-impedência pode ser ainda mais precisa (pense nessas escalas extravagantes que você pode comprar) para avaliar o teor total de água corporal, mas você ainda precisa de uma linha de base precisa, a fim de determinar o grau de desidratação.A heterogeneidade dos estudos e o reduzido número de participantes envolvidos na realização dos estudos impressionam-me mais uma vez ao ler todos estes artigos. Temos baseado nossa prática em estudos com muito pouca validação externa e com menos de 200 pacientes envolvidos. Como salientei no início do artigo, foi-me dada uma rubrica para a avaliação clínica da desidratação que tem sido mantida como padrão durante todo o meu tempo na prática e não tenho a certeza se devo continuar.Então, com tudo isso em mente, o que devemos fazer?

nenhum sinal clínico individual pode prever com precisão a presença ou o grau de desidratação e usado em combinação, na forma de uma escala de desidratação, não estamos mais perto de uma resposta. Parece que a minha gestalt é provavelmente tão precisa como qualquer escala em particular.

se você só vai ler um artigo, então leia este primeiro da JAMA. É antiga, mas boa.

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