Take-Home Pontos
- Cuidado de avaliação é a chave para a atribuição do joelho a dor ocorre lesões de cartilagem, isto é, em fazer um “diagnóstico por exclusão”.
- o tratamento inicial é uma gestão não-operativa focada na perda de peso e extensa reabilitação “core-to-floor”. A otimização da anatomia e da biomecânica é crucial.
- factores importantes na tomada de decisões cirúrgicas incluem a localização e o tamanho dos defeitos, o estado ósseo subcondral, as lesões unipolares vs bipolares e os procedimentos de cartilagem anteriores.
- os procedimentos cirúrgicos mais frequentemente utilizados-implantação de condrocito autólogo, transferência de auto-enxerto osteocondral e transplante alogénico osteocondral-demonstraram uma melhoria nos resultados a termo intermédio.
a dor Patellofemoral (PF) é frequentemente um componente da dor anterior mais geral do joelho. Uma fonte de dor PF são lesões condrais. Como estas lesões são frequentemente observadas em imagiologia por ressonância magnética (IRM) e durante a artroscopia, é necessário diferenciar as lesões acidentais e sintomáticas. 1 além disso, a correlação entre sintomas e presença e gravidade da lesão é fraca.
a dor PF é multifactorial (lesões estruturais, desalinhamento, descondicionamento, desequilíbrio muscular e uso excessivo) e pode coexistir com outras lesões no joelho (lágrimas de ligamento, lesões meniscais e lesões de cartilagem em outros compartimentos). Portanto, uma avaliação cuidadosa é fundamental na atribuição da dor no joelho a lesões da cartilagem PF-ou seja, em fazer um “diagnóstico por exclusão”.”
desde o início, deve ser apreciado que a grande maioria dos pacientes não necessitará de cirurgia, e muitos que necessitam de cirurgia para a dor não necessitarão de restauração da cartilagem. Uma chave para o sucesso com pacientes com FP é uma boa relação de trabalho com um fisioterapeuta experiente.
etiologia
as principais causas das lesões das cartilagens PF são instabilidade patelar, mal-locomoção crônica sem instabilidade, trauma direto, microtrauma repetitivo e idiopática.
instabilidade patelar
doentes com instabilidade patelar apresentam frequentemente factores de risco anatómico subjacentes (por exemplo, displasia troclear, aumento da distância do sulco tubérculo tíbia/ângulo Q, patela alta e tecidos moles laterais e mediais desequilibrados 2). Estes factores devem ser tratados antes da cirurgia.
a instabilidade patelar pode causar danos na cartilagem durante o evento de deslocamento ou por subluxação crônica. A cartilagem fica danificada em até 96% dos deslocamentos patelares. Mais comumente, os danos consistem em fissuração e/ou fibrilação, mas fraturas condrais e osteocondrais também podem ocorrer. Durante a deslocação, a patela medial atinge o aspecto lateral do fémur, e, à medida que o joelho entra em colapso na flexão, o aspecto lateral do côndilo femoral lateral proximal (área de suporte de peso) pode sofrer danos. Na patela, normalmente a lesão é distal-medial (ocasionalmente atravessando o cume médio). Uma lesão de cisalhamento pode envolver a superfície condral ou ser osteocondral ( figura 1A ).
Figura 1.
Em um osteochondral lesão, a área da lesão da cartilagem é muitas vezes maior do que o fragmento ósseo indica ( Figura 1A ), e até mesmo pequenas fraturas visíveis nas radiografias podem pressagiar extensa lesão da cartilagem. Além disso, podem ocorrer flaps de cartilagem isolados; caso se suspeite, devem ser avaliados com ressonância magnética. A extensão dos danos da cartilagem está relacionada com a magnitude da energia necessária para causar a deslocação e/ou a frequência dos eventos. Em anatomia mais normal, mais energia é necessária para provocar uma luxação, e danos à cartilagem articular é maior. Em deslocamento patelar recorrente, cada evento pode causar lesão adicional, e o tamanho da lesão tende a aumentar com o número de deslocamentos. 4 deslocações Patelares podem resultar em subluxação patelar crônica, ou deslocações que muitas vezes levam a instabilidade patelar recorrente ou crônica. Com instabilidade recorrente, a faceta patelar medial fica danificada à medida que desloca para fora da trochlea durante os eventos de subluxação e deslocamento. Com a distração patelar lateral, a área de contato é reduzida. Com forças PF semelhantes em geral, uma área de contato menor resulta em aumento da carga de pontos, aumentando assim o estresse e promovendo o desgaste da cartilagem. Maltracking crônico sem instabilidade
maltracking crônico é geralmente relacionado a anormalidades anatômicas, que incluem os mesmos fatores que podem causar instabilidade patelar. Uma combinação comum é displasia troclear, aumento da distância do ligamento cruzado TT-TG ou TT-posterior, e contração lateral do tecido mole. Estes são frequentemente vistos em articulações PF que progridem para artrite PF lateral. À medida que a artrite PF lateral progride, a contractura lateral dos tecidos moles piora, agravando os sintomas de dor lateralmente. No que diz respeito à reparação da cartilagem, estas articulações podem ser tratadas se reconhecidas precocemente; no entanto, uma vez que a osteoartrite está totalmente estabelecida na articulação, facetectomia ou substituição PF pode ser necessário.
Trauma Direto
Com o joelho em flexão durante um trauma direto sobre a patela (por exemplo, queda ou o painel do trauma), todas as zonas de cartilagem e subchondral óssea em ambos os patela e trochlea pode ser ferido, levando a macrostructural dano, chondral/osteochondral fratura, ou, com um subcritical força, microestrutural danos e condrócitos morte, posteriormente, fazendo com que a degeneração da cartilagem (cartilagem pode parecer normal inicialmente; a matriz leva de meses a anos para se deteriorar). O trauma direto geralmente ocorre com o joelho flexionado. Portanto, estas lesões tipicamente estão localizadas no polo distal trochlea e superior da patela. Microtrauma repetitivo repetitivo repetitivo
lesões menores, que por si só não causam imediatamente fracturas condrais ou osteocondrais aparentes, podem eventualmente exceder a capacidade da homeostase natural das cartilagens e resultar em microtrauma repetitivo. Causas comuns são saltos repetidos (como no basquete e voleibol) e posição de joelho flexionada prolongada (eg, que experiências de um apanhador de beisebol), que também pode ser associado com outras lesões causadas por sobrecarga do aparelho extensor (eg, tendinite do tendão quadriceps ou tendinite do tendão patelar, e síndrome de empuxo de gordura).
idiopática
num subgrupo de doentes com dissecantes da osteocondrite, a patela é o local da lesão. Num outro subconjunto, as lesões idiopáticas podem estar relacionadas com uma predisposição genética para a osteoartrite e não podem ser restringidas à articulação PF. Em alguns casos, a articulação PF é o primeiro compartimento a degenerar e é o mais sintomático em um conjunto de doenças tricompartimentais. Nestes casos, tratar apenas a lesão PF pode resultar em falha funcional, devido à progressão da doença em outros compartimentos. Mesmo uma doença ligeira noutros compartimentos deve ser cuidadosamente avaliada.
história e exame físico
os doentes relatam frequentemente uma história de dor anterior no joelho que piora com o uso de escadas, sessão prolongada e actividades flexionadas no joelho (eg, agachamento). Comparado com a dor isolada, o inchaço, embora não específico à doença da cartilagem, é mais suspeito para uma etiologia da cartilagem. Identificar o defeito da cartilagem como a única fonte de dor é particularmente difícil em pacientes com instabilidade patelar recorrente. Nestes doentes, a dor e o inchaço, mesmo entre episódios de instabilidade, sugerem que a lesão da cartilagem é pelo menos um componente da sintomatologia.
importantes componentes de diagnóstico do exame físico são a análise da marcha, o alinhamento tibiofemoral e o alinhamento patelar em todos os 3 planos, estático e funcional. As medições específicas da patela incluem posição medial-lateral e quadrantes de deslocamento, inclinação lateral e patella alta, bem como sinal J e subluxação com contração quadríceps em extensão.
também é importante documentar efusão; crepito; gama activa e passiva de movimento (coluna, quadris, joelhos); local de dor ou sensibilidade à palpação (medial, lateral, distal, retropatelar) e se corresponde às queixas e à localização da lesão da cartilagem; resultados da moagem de teste (colocando a força descendente sobre a patela durante a flexão e extensão) e se coincidir com o ângulo de flexão da ternura e o ângulo de flexão em que a cartilagem da lesão aumentou PF contato; ligamentar e tecido mole, de estabilidade ou de desequilíbrio (tibiofemoral e da patela; apreensão de teste, deslizar teste de tilt test); e a força muscular, a flexibilidade e a atrofia do core (abdômen, dorso e músculos do quadril) e membros inferiores (quadríceps, isquiotibiais, gastrocnêmio).
devem ser utilizadas imagens
para avaliar tanto o alinhamento PF como as lesões das cartilagens. Para o alinhamento, podem ser utilizadas radiografias padrão (sequência do joelho de suporte de peso e visão axial; comprimento do membro completo, quando necessário), tomografia computadorizada e ressonância magnética.
uma avaliação significativa requer uma IRM com sequências específicas da cartilagem, incluindo o spin-echo (SE) e o eco recordado do gradiente (GRE), o se rápido e, para a morfologia da cartilagem, a supressão de gordura ponderada pelo T2 (FS) e o se e GRE tridimensionais. 5 para a avaliação da função da cartilagem e do metabolismo, da rede de colagénio e do teor de proteoglicano na matriz da cartilagem do joelho, deve considerar-se as técnicas de avaliação da composição, tais como o mapeamento de T2, a IRM de cartilagem melhorada com gadolínio retardado, a imagem T1 ρ, a imagem de sódio e as sequências ponderadas pela difusão. 5 o uso destas últimas sequências funcionais ainda é discutível, e estas sequências não estão amplamente disponíveis.
tratamento
em geral, a abordagem inicial é gestão não-operatória focada na perda de peso e reabilitação extensa de núcleo-a-chão, a menos que a cirurgia seja especificamente indicada (p.ex., para remoção do corpo solto ou reatachamento da fractura osteocondral). A reabilitação centra-se na obtenção de uma gama adequada de movimentos da coluna vertebral, quadris e joelhos, juntamente com a força muscular e flexibilidade do núcleo (abdómen, músculos dorsais e da anca) e membros inferiores (quadriceps, tendões, gastrocnémio). A reabilitação não é definida pelo tempo, mas pelo desenvolvimento de um envelope de tecido mole otimizado que diminui as forças reativas conjuntas. O processo completo pode levar de 6 a 9 meses, mas deve haver alguma melhoria em 3 meses. As injecções de corticosteróides, ácido hialurónico, 6 ou de plasma 7 rico em plaquetas podem proporcionar um alívio temporário e facilitar a reabilitação no contexto da inibição da dor. Como tratamento isolado, as injecções são mais adequadas para lesões degenerativas mais difusas em doentes idosos e de baixa procura do que para lesões traumáticas focais em doentes jovens e de alta procura.
a cirurgia está indicada para lesões de espessura total ou quase total (Classe 3a da International Cartilage Repair Society ou superior) >1 cm 2 após um tratamento conservador falhado.
a otimização da anatomia e biomecânica é crucial, uma vez que as anormalidades persistentes levam a altas taxas de falha dos procedimentos de cartilagem, e a correção desses fatores resulta em resultados semelhantes aos de pacientes sem tal anatomia anormal. 8 os procedimentos mais comumente utilizados para melhorar o rastreamento patelar ou descarga no compartimento PF são o alongamento retinacular lateral e a transferência TT: medialização e/ou distalização para correção do desalinhamento, e a arteriorização reta ou anteromedialização para descarga. Estes procedimentos podem melhorar os sintomas e funcionar em lesões patelares e trocleares laterais e distais, mesmo sem a adição de um procedimento de restauração da cartilagem.
os factores que são importantes na tomada de decisões cirúrgicas incluem a localização e o tamanho dos defeitos, o estado ósseo subcondral, as lesões unipolares vs bipolares e os procedimentos de cartilagem anteriores.
localização. As formas da patela e da trochlea variam muito mais do que as formas dos condilos e dos planaltos. Esta variabilidade complica a correspondência morfológica, particularmente com o envolvimento do TG central e do cume patelar médio. Por conseguinte, as lesões focais confinadas da patela e da troclea podem ser tecnicamente mais susceptíveis a técnicas de terapia celular do que a procedimentos osteocondrais, que requerem uma correspondência de contorno entre dador e receptor de tamanho
. Embora pequenas lesões nos côndilos femorais possam ser consideradas para microfractura (MFx) ou transferência de auto-enxerto osteocondral (OAT), o MFx é menos adequado devido aos maus resultados na articulação PF, e OAT devido à morbilidade do local doador na trochlea.
estatuto ósseo subcondral. Quando o osso subcondral está comprometido, tal como com perda óssea, quistos ou edema ósseo significativo, toda a unidade osteocondral deve ser tratada. Aqui, o transplante alogénico de aveia e osteocondral (OCA) são os tratamentos preferidos, dependendo do tamanho da lesão.
lesões unipolares vs lesões bipolares. Em comparação com lesões unipolares, as lesões bipolares tendem a ter piores resultados. Por conseguinte, deve ser dada especial atenção a um procedimento de descarga associado (TT osteotomia). A implantação autóloga de condrocyte (ACI) parece ter melhores resultados do que a OCA nas lesões bipolares PF. 9, 10
cirurgia anterior. Embora um procedimento de cartilagem falhado possa afectar negativamente os resultados da IECA, particularmente na presença de osteófitos intralesionais 11, não afecta os resultados da OCA. Por conseguinte, após o anterior MFx, a OCA em vez de ACI pode ser considerada. Se possível, devem ser reparados fragmentos viáveis de lesões traumáticas (traumatismo directo ou luxação patelar) ou dissecanos de osteocondrite, particularmente em doentes jovens. Num fragmento que contém uma quantidade substancial de osso, os parafusos de compressão fornecem fixação estável. Mais recentemente, foi reconhecido que a fixação de fragmentos predominantemente cartilaginosos pode ser bem sucedida 13 ( figura 1B ). O desbridamento do tecido mole no leito da lesão e no fragmento é importante para facilitar a cicatrização, assim como a remoção do osso esclerótico.
MFx
embora MFx possa ter bons resultados em pequenas lesões do côndilo femoral contido, no tratamento da articulação PF tem sido mais desafiador, e os resultados clínicos têm sido pobres (aumento do edema subcondral, aumento da efusão). Além disso, a deterioração torna-se significativa após 36 meses. Portanto, o MFx deve ser restrito a pequenos (<2 cm 2) defeitos trocleares bem contidos, particularmente em pacientes de baixa demanda.
ACI e ACI induzida por matriz
como indicado, ACI (Figura 2) é adequado para as articulações PF porque respeita intrinsecamente a anatomia complexa.
Figura 2.
várias séries de casos com acompanhamento a médio e longo prazo encontraram resultados melhores para patella e trochlea. 8,15 com avaliação cuidadosa e correção do malalinhamento, os resultados são semelhantes aos dos pacientes com anatomia normal. Os resultados tendem a ser melhores nas lesões unipolares do que nas lesões bipolares. 15 a osteotomia TT é um complemento útil na correção do desalinhamento e descarga do compartimento PF, ainda mais na regulação da lesão bipolar. Os procedimentos anteriores que violam o osso subcondral aumentam o risco de falha da ACI subsequente 3 a 7 vezes, particularmente na presença de anomalias subcondrais persistentes, tais como osteófitos intralesionais, quistos e edema significativo. 11
OAT
conforme mencionado, a morbilidade no local dador pode comprometer os resultados finais da colheita e implantação na articulação PF. No entanto, em pacientes cuidadosamente selecionados com pequenas lesões que são limitadas a 1 faceta (não incluindo a crista patelar ou o TG) e que requerem apenas 1 plug ( Figura 3), OAT pode ter bons resultados clínicos. 16
Figura 3.
OCA
Duas técnicas podem ser usadas com a OCA na PF comum. A técnica dowel, na qual são implantadas fichas circulares, é predominantemente utilizada para defeitos que não cruzam a linha média (aqueles localizados na sua totalidade no aspecto medial ou lateral da patela ou trochlea). Os defeitos centrais, que podem ser tratados com a técnica dowel também, são tecnicamente mais desafiadores para combinar perfeitamente, por causa da geometria complexa do cume médio e do TG ( Figura 4 ).
Figura 4.
a técnica shell é uma alternativa que pode ser usada para tratar defeitos muito grandes. A área de defeito condral e o osso subcondral são removidos com uma serra oscilante, usando o mesmo plano que para o ressurgimento patelar (artroplastia total do joelho ou artroplastia PF). Um enxerto correspondente é criado com um corte semelhante, feito livre.
Experimentais e Tecnologias Emergentes
Biocartilage
Biocartilage, um desidratada, micronizada alogênico de suporte de cartilagem implantada com o plasma rico em plaquetas e fibrina cola adicionado mais de uma contidas MFx tratados com defeito, pode ser usado na patela e trochlea e tem as mesmas indicações que MFx (lesões pequenas, contidas lesões). Existem estudos clínicos limitados de resultados a curto ou longo prazo.
OCA fresca e viável
OCA fresca (ProChondrix; Alosource) e OCA viável/criopreservada (Cartiforme; Arthrex) são Andaimes osteocondrais finos que contêm condrócitos viáveis e factores de crescimento. Podem ser implantados isoladamente ou utilizados com MFx e são indicados para lesões de 1 cm 2 a 3 cm 2. Além de um relatório de caso, 17 não existem estudos clínicos sobre os resultados.
implante concentrado de aspiração de Medula Óssea
Aspirado de medula óssea concentrado de Aspirado de ilíaca centrifugado colhido com crista, contendo células estaminais mesenquimais com potencial condrogénico, é aplicado sob um andaime sintético. As indicações são as mesmas que para ACI. Os estudos de acompanhamento a médio prazo na articulação PF mostraram bons resultados, semelhantes aos obtidos com a ACI induzida por matriz. 18
Particulated Juvenil Enxertos de Cartilagem
Particulated juvenil enxertos de cartilagem (DeNovo NT Enxerto; Zimmer Biomet) é picada cartilagem aloenxerto (a partir de juvenil doadores) que tenha sido cortado em cubos (~1 mm 3). As indicações são para lesões patelares e trocleares de 1 cm 2 a 6 cm 2. Tanto para a trochlea como para a patela, os resultados a curto prazo têm sido bons. 19,20
reabilitação após cirurgia
cartilagem PF isolada geralmente não requer restrições prolongadas de suporte de peso, e a ambulação com o joelho bloqueado em extensão total é permitida, conforme tolerada. A osteotomia TT concomitante, no entanto, requer protecção com 4 a 6 semanas de suporte do peso do dedo do pé para minimizar o risco de fractura da tíbia.
conclusão
a avaliação pré-operatória completa é essencial e deve incluir um exame físico completo de núcleo a piso, bem como imagiologia específica para PF. O tratamento de lesões condrais sintomáticas na articulação PF requer uma gestão técnica e pós-operatória específica, que difere significativamente da gestão envolvendo os condilos. Atender a todos estes detalhes torna os resultados do tratamento de cartilagem PF reprodutível. Estes resultados podem rivalizar com os do tratamento condilar.