Estado atual do Bioresorbable Stent Tecnologia

não houve falta de interesse em bioresorbable stent tecnologias no número de sessões oferecidas sobre este tópico ou com base no número de start-up bioresorbable stent empresas apresentando em 2017 Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) de reunião. No entanto, houve uma notória apreensão na reunião sobre qual será o futuro da tecnologia.

ao longo dos últimos anos no TCT, tem havido um foco de distância de stents de eluição de drogas metálicas tradicionais (DES) para estas tecnologias de andaimes Bio-morbíveis como o próximo passo na evolução dos stent. No entanto, dados recentes de ensaios, especialmente do ensaio ABSORB III, e o primeiro stent Bio-morbível comercial a ser retirado do mercado em Setembro. 14 de 2017, abafou essa visão.

a última série de ensaios para a Abbott Absorb everolimus-eluindo o andaime vascular bioesorbable scaffold (BVS) na TCT esclareceu por que razão a empresa anunciou em setembro passado que estava a retirar o stent do mercado. Os dados de vários ensaios de absorção mostraram estatisticamente um bom desempenho em comparação com o stent metálico eluente de Xience everolimus, líder do mercado. No entanto, houve sinal nos dados para resultados ligeiramente mais pobres, negando quaisquer benefícios a longo prazo que o stent pode oferecer. Especialistas envolvidos nos ensaios disseram que a Absorb viu uma taxa de uso muito baixa, com estimativas de U.S, uso de menos de 5 por cento.

era conhecido que o stent absorvente Bio-morbível tinha suas limitações, mas o objetivo com a nova tecnologia era seus benefícios esperados tardios quando o stent se dissolve após três anos. No entanto, estes benefícios não têm sido demonstrada, ainda, a ABSORVER III Julgamento, enquanto o dispositivo traz várias desvantagens, incluindo a demonstração piores resultados, disse Ajay Kirtane, M. D. SM, diretor dos laboratórios de cateterismo cardíaco em Nova York-Presbyterian Hospital/Columbia University Medical Center, que está envolvido na absorção de ensaios. Dados clínicos anteriores sobre o stent mostraram benefícios tardios, tais como o retorno da vasomoção para os vasos tratados, a eliminação de um implante metálico para preservar as opções cirúrgicas futuras, e a eliminação de uma prótese do vaso que poderia causar trombose tardia do stent ou restenose.

“a coisa chave com esta tecnologia é que você tem um imposto a pagar (trade-offs na entregabilidade) que esperamos que fosse compensado por um benefício tardio com estes dispositivos”, explicou Kirtane. “Infelizmente, quando você olha para os resultados do ensaio ABSORB III, embora não estatisticamente significante, há uma maior incidência de falha de lesão alvo, e falha do recipiente alvo é certamente maior quando comparado com o stent Xience. E até coisas como trombose de estenteobjectivo e enfarte do miocárdio são maiores com este dispositivo. Este não é um imposto que queremos pagar, quer como médicos, quer para os nossos pacientes.”

Kirtane said the safety is always a forward concern with any new technology and the data has raised concerns.

” a verdadeira questão é se este dispositivo é tão seguro a curto prazo, mesmo até dois ou três anos, como as endopróteses convencionais de eluição de drogas metálicas. Eu acho que essa é uma das razões pelas quais os operadores pararam de usar este dispositivo em grande medida e por que a Abbott parou de comercializar o dispositivo”, disse Kirtane. “Mesmo com uma técnica melhor (usada no teste ABSORB IV), ainda parece que o stent se compara à nossa geração atual de stents metálicos. É por isso que temos visto a utilização global como uma queda total.”

os dados dos outros ensaios ABSORB apresentados na TCT, incluindo uma análise global, mostraram que o stent é tecnicamente desafiador para o implante, e os resultados diferem dependendo da experiência do operador e das técnicas utilizadas para implantar o dispositivo.

“a hipótese era que, usando as melhores técnicas de implantação, poderíamos mitigar estes resultados, mas não me parece que se você usar a absorção apenas em vasos maiores, você será imune a alguns dos efeitos indesejáveis do stent”, explicou Kirtane. “Este stent nem sequer o campo de jogo. Nossos stents de geração atual são tão bons que mesmo os operadores que não usam a técnica soberba ainda podem obter bons resultados. Considerando que este dispositivo, porque é mais difícil de colocar, é mais volumoso e outros fatores, os resultados estão ainda mais sujeitos à técnica mais o próprio dispositivo com seus suportes mais grossos.”

apesar dos dados mostrarem resultados um pouco mais pobres com Absorb, Kirtane e outros líderes de pensamento chave na TCT não pensaram que isso significasse o fim do desenvolvimento para a tecnologia de stent Bio-morbível. Todos eles disseram que ele só precisa ser mais refinado em um dispositivo que pode pelo menos combinar stents metálicos correntes para a facilidade de implantação e mostrar pelo menos tão bom quanto, ou melhor, resultados clínicos.

“The idea has promise”, disse Kirtane. “Se você tem um dispositivo que vai embora com o tempo, então talvez você possa baixar os eventos tardios. Isso é algo que intuitivamente faz sentido e talvez seja provado. Estes ensaios não estão mortos, vamos seguir estes pacientes por mais tempo e veremos quais são os resultados. O desafio, porém, é que você teve que estudar milhares de pacientes com investimentos maciços com essa tecnologia, e então vê-la falhar, de certa forma, Dessa forma realmente coloca um amortecedor no campo. Mas isso não significa que não podemos fazer um stent melhor que terá struts mais finos e potencialmente vai funcionar melhor.”

Abbott continua a absorver o desenvolvimento

Abbott disse que continuará a sua investigação em tecnologias Bio-morbíveis. O médico chefe de Abbott, Charles Simonton, M. D., FACC, FSCAI, discursou na reunião de townhall da FDA no TCT 2017. Ele disse que a empresa está a trabalhar num novo stent bioresorbable de 99 micron strut. A Absorb BVS foi de 150 mícrons, o que causou problemas de entrega e problemas em pequenas embarcações. “Há definitivamente um futuro para esta tecnologia”, disse Simonton. “As taxas de eventos adversos são tão baixas (com a tecnologia stent moderna) que não há muito espaço para problemas no início, mesmo que os resultados tardios podem ser melhores. Vamos trabalhar em um pequeno dispositivo de suporte e trabalhar na redução da falha de lesão alvo no primeiro ano.”

Abbott Restarts Bio-Morbable Stent Clinical Trials With New Esprit Below-The-knee Scaffold

existe algum risco para os doentes com Stents absorventes implantados?

the trend toward poor outcomes from the ABSORB III Trial presented at TCT 2017 Witched the U. S. Food and Drug Administration (FDA) to issue a warning letter to healthcare providers on Oct. 31, 2017. A FDA afirmou que os resultados do estudo interino de três anos do ensaio principal ABSORB III continuaram a mostrar taxas aumentadas de acontecimentos cardíacos adversos graves e trombose de stent em doentes a receber a absorção, comparativamente com Xience.

“eu não acho que deve haver algum alarme para os pacientes que já tem um desses stents, há coisas que podem ser feitas, tais como uma extensão da dupla antiplaquetários terapia, e até mesmo fechar o acompanhamento médico” Kirtane disse. “Estes não são riscos elevados, apenas riscos ligeiramente aumentados ao longo da actual geração DES.”

ABSORB III dados do ensaio suscitaram preocupações

os resultados do ensaio ABSORB III foram apresentados na reunião do American College of Cardiology (ACC) 2017 e mostraram resultados mistos para absorver, o que pode ter feito alguns médicos mais apreensivos sobre o seu uso no início de 2017. O ensaio com 2.008 pacientes mostrou que Absorb teve resultados comparáveis ao Xience, mas teve uma porcentagem ligeiramente maior de resultados pobres. Isso levantou preocupação sobre as taxas ligeiramente mais altas de absorção de falha da lesão alvo, resultados pobres em vasos de 2,5 mm ou menores, e alguns casos de trombose de stent tardia.

” o que apresentamos foi realmente a diferença entre o primeiro ano e o segundo ano do estudo. As taxas de eventos foram bastante baixas em ambos os grupos, um pouco mais altas com Absorb”, explicou Stephen Ellis, M. D., professor de Medicina e Diretor de Cardiologia interventiva na Cleveland Clinic, que apresentou os dados ABSORB III na ACC.17.

com os estudos “ABSORB II” e “ABSORB Japan”, houve achados de trombose tardia dos andaimes. Ellis disse que este era o principal sinal de segurança que os pesquisadores prestaram mais atenção nos ensaios ABSORB III e IV. No ABSORB III, Ellis disse que havia quatro pacientes em 1.300 que receberam o stent absorvente que teve trombose de stent tardia. Ellis disse que dois pacientes estavam fora da terapia anti-plaquetária dupla e nenhum deles recebeu o que seria considerado técnica de implantação contemporânea. Ele disse que Absorb pode ser implantado com segurança, com resultados comparáveis a Xience, mas requer tratamento especial, seleção cuidadosa do paciente e uso de técnicas específicas apenas aplicáveis à absorção. A experiência do usuário com o dispositivo também desempenha um papel, disse ele.

técnica de implantação ideal para endopróteses Biorescíveis

uma das questões quando o stent absorvente foi lançado pela primeira vez no mercado foi que muitos operadores pensaram que poderia ser usado exatamente como os endopróteses metálicos que foram usados para implantar. Ellis disse que muitos dos operadores de teste absorvem sentiu isso também, mas foi encontrado diferentes técnicas foram necessárias porque eles não se comportam exatamente como des convencional.

“um dos mecanismos pelos quais os stents metálicos de eluição de drogas funcionam é que eles podem realmente marcar o vaso”, explicou Ellis. “É um pouco como pisar a neve com um esqui de Corta-Mato em vez de um sapato de neve. Mas, você não pode incorporar a absorção tão facilmente na parede do vaso, e o dispositivo é mais espesso, então ele tende a projetar um bom caminho para o lumen, e isso é inerentemente trombogênico.”

Ellis said the principle way to get around this issue is vessel wall preparation with aggressive pre-dilatation and high-pressure post-dilatation with a slightly oversized balloon. “Essas técnicas parecem levar a melhores resultados”, disse Ellis.

a calibragem dos vasos também é mais crítica com endopróteses bioesorbíveis, porque eles não vão sobreexpand tão facilmente ou bem como endopróteses metálicas.

além disso, a absorção não tem bom desempenho em vasos menores e não pode tão facilmente ser snaked através de vasos tortuosos como seus homólogos metálicos DES. Ambas as questões estão relacionadas com os grossos stent struts.

o ensaio ABSORB IV levou muitas destas lições em consideração, incorporando o que é agora considerado uma técnica de implantação bioresorbável óptima. “Eu não acho que teremos uma boa comparação entre o Xience e o Absorb quando obtivermos os resultados de um ano do teste ABSORB IV, que foi realizado com menos vasos pequenos e usando melhores técnicas de implantação”, disse Ellis no ACC em março passado.

no entanto, enquanto os primeiros resultados de 30 dias do ABSORB IV apresentado em TCT 2017 em outubro descobriu absorver para não ser inferior a Xience, ele foi associado com maiores taxas de falha de lesão alvo e trombose do dispositivo do que o DES metálico atual, mesmo com técnicas de implantação ótimas.

a desmontagem de Stent Bioesorbable pode levar a uma trombose tardia

a colocação de stent strut firmemente contra a parede do vaso tem sido vista há muito tempo como uma técnica de implantação ideal. A aposição sólida permite que o stent seja endotelizado e incorporado na parede do vaso ao longo do tempo. No entanto, a absorção, sendo feita de um plástico maleável em oposição ao metal, significa que tem limitações em quanto pode ser expandido antes que os suportes quebrem. Ele também pode recuar após a expansão, porque não é tão rígido como o metal. Ellis disse que este é um dos problemas com a absorção, onde uma boa aposição às vezes é difícil de alcançar. Ele disse que isso pode levar ao que agora é chamado de desmantelamento ao longo do tempo, como o degradante struts bioresorbable stent droop para o lumen.”Se o dispositivo não está bem colocado na parede do vaso, quando a parede do vaso cicatriza, ele não se cura em torno do dispositivo para envolvê-lo, o dispositivo é meio que deixado pendurado”, explicou Ellis. “Que tudo bem, e multa, se o dispositivo tem algum nível de integridade estrutural, mas quando ele começa a perder que a integridade estrutural, como uma espécie de disco rígido de macarrão vai um macarrão molhado, ele flops para o lúmen do vaso, que é inerentemente trombogênicas.”

Ellis disse que as endopróteses metálicas não perdem sua integridade estrutural, então este fenômeno não foi observado com endopróteses de geração anterior e é específico para andaimes Bio-morbíveis.Ellis disse que os testes de stent metálico têm tradicionalmente concentrado nos resultados de um ano, mas o futuro da tecnologia de stent está se voltando para melhorar os resultados a longo prazo, anos após a implantação. Ele disse que é aqui que a tecnologia bio-renovável ainda tem muitas promessas. Como evidenciado pelo grande número de participantes do TCT em sessões bioresorbable e pelas numerosas empresas que trabalham no desenvolvimento de novas endopróteses bioabsorvíveis, a tecnologia teve um revés, mas não está sendo abandonada.

“The Xience stent that we compared Absorb against is a very good second-generation device,” Ellis said. “Em cerca de 650 pacientes no estudo ABSORB III que receberam Xience, não vimos nenhuma trombose de stent, o que foi um pouco inesperado.”Ele disse que é normal para os pacientes que recebem uma Xience e outros DES metálicos de geração atual ter uma taxa de eventos de 2-3 por cento após o primeiro ano, ano após ano. “Espera-se que o dispositivo desapareça seja melhor, mas temos que prová-lo”, concluiu.

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