O Tratamento da Narcolepsia Com as Anfetaminas Baseado em Medicamentos Estimulantes: Uma Chamada para uma Melhor Compreensão

INTRODUÇÃO

é possível Que um médico não especializado em medicina do sono para o trabalho de toda uma carreira e nunca encontrei um paciente com narcolepsia. Nos Estados Unidos, a narcolepsia tem uma incidência de aproximadamente 1:2000 indivíduos, 1 que de acordo com o censo de 2010 produz aproximadamente 154.350 americanos com a desordem. A narcolepsia é então considerada uma doença rara de acordo com a Rare Diseases Act de 2002, que define como rara qualquer doença que afecte menos de 200 000 americanos.

dado que a raridade e o facto de o distúrbio não ser bem compreendido,mesmo por um número significativo de clínicos da medicina do sono 2, a retenção não intencional de tratamento adequado aos doentes com narcolepsia é uma ocorrência comum. Nesta carta a desordem será discutida primeiro, e então considerações clínicas práticas serão delineadas.

os neuropeptídeos orexina a e orexina B (também conhecidos como hipocretina 1 e hipocretina 2, respectivamente), são produzidos numa pequena população de neurónios no hipotálamo lateral.3 inicialmente identificadas em 1998, as orexinas foram originalmente entendidas como reguladores do comportamento alimentar, armazenamento de energia e despesas.4.5 logo ficou claro que as orexinas também desempenham um papel substancial na regulação do sono/esteira 6 e que a perda da sinalização orexinérgica (independentemente da causa, que ainda era desconhecida) causa a narcolepsia.7,8 trabalhos posteriores pintaram um quadro muito maior: tomando insumos de sensores internos e externos, os neurônios orexin formulam e executam respostas apropriadas às condições de mudança através da regulação ou modulação da emoção,9,10 a resposta recompensa,10-13 homeostase,14 cognição e função executiva, termogênese, função olfac-Tori, motilidade intestinal, impulso reprodutivo, comportamentos motivados, e muitas outras funções do sistema nervoso autônomo.Os neurónios orexina excitatórios direccionam rapidamente outras proteínas, neurotransmissores, hormonas e vários outros neuroquímicos para desempenharem as suas funções.Os quatro principais sintomas da narcolepsia são sonolência diurna excessiva (EDS), cataplexia, paralisia do sono e alucinações hipnopompicas/hipnóticas. Médicos experientes em Medicina do sono entendem que nem todos os doentes com narcolepsia experimentam todos os sintomas e que a forma como qualquer doente com narcolepsia experimenta os seus sintomas muda ao longo do tempo.Eles também entendem que a perda da sinalização orexinérgica que é a causa desses sintomas é também a causa da desregulação de outras funções autônomas, como mencionado anteriormente.17 um prestador de cuidados primários confrontado com um doente com narcolepsia (diagnosticado ou não) apresentando uma variedade estranha de sintomas aparentemente não relacionados, inseguros de uma razão ou mesmo da validade das alegações do doente, não seria falseado para fazer um diagnóstico de “disautonomia”.”Estritamente falando, isso é o que pode bem ser, mas é provável que o que eles têm visto seja tudo parte do “pacote” que inclui a narcolepsia.

acreditamos que a ampla gama de patologias resultantes de perda de orexinergic de sinalização, quer diretamente, quer como resultado da cascata de falhas de sistemas dependentes, e incluindo o grupo específico de sintomas chamado narcolepsia, deve cair sob um único all-inclusive transtorno que propomos nome “Hipocretina/Orexin Sinalização Transtorno” ou “HOSiD.”

um dos sintomas mais incómodos e incapacitantes da narcolepsia é EDS. Existem várias maneiras de tratar EDS. Destes, um dos mais comuns é prescrever estimulantes à base de anfetaminas. Em um artigo de 2007 do Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine que aparece na revista Sleep, os autores afirmam: “anfetamina, metanfetamina, dextroanfetamina e metilfenidato são eficazes para o tratamento da sonolência diurna devido à narcolepsia.”18

a literatura contém pesquisas consideráveis que demonstram que a administração de um antagonista do receptor orexina a um indivíduo viciado em álcool ou cocaína completa ou substancialmente extingue a resposta de recompensa e, portanto, o desejo pela droga.19-22 tendo poucos ou nenhuns neurónios orexin, os cérebros das pessoas com narcolepsia produzem este mesmo resultado. Tanto quanto sabemos, não foram realizados estudos formais para determinar ou até documentar de forma conclusiva o facto de as pessoas com narcolepsia serem inerentemente resistentes à toxicodependência, embora haja referências passivas a este facto na literatura. Por exemplo, em 2013, um artigo intitulado “O papel fisiológico de orexin/neurônios hipocretina no regulamento de sono/ vigília e funções neuroendócrinas,” Inutsuka e Yamanaka dizer, “…psicoestimulantes, como anfetaminas ou metilfenidato muitas vezes são dadas para pacientes com narcolepsia. Curiosamente, a toxicodependência raramente ocorre nestes pacientes. Esta constatação sugere que o sistema orexin mediata o estabelecimento da toxicodependência.”

em relação aos estimulantes à base de anfetaminas, os autores do referido artigo no Estado de sono 18, “estes medicamentos têm uma longa história de uso eficaz na prática clínica, mas têm pouca informação disponível sobre a relação benefício-risco. Esta falta de informação pode refletir as fontes limitadas de financiamento de pesquisa para medicamentos disponíveis em forma genérica, em vez de utilidade clínica destes medicamentos.”

com essa última afirmação, os autores vão direto ao cerne da questão. A sensibilidade do tema, especialmente agora, à sombra da actual epidemia de consumo de opiáceos, torna improvável que qualquer financiador público de investigação financie um estudo que visa mostrar que qualquer grupo de pessoas é resistente à toxicodependência. No entanto, como não houve sequer uma investigação casual sobre a questão de saber se existe dependência de drogas na narcolepsia, muitas pessoas com narcolepsia são causadas por sofrimento indevido.

desconhecendo que as pessoas com narcolepsia raramente se tornam viciadas nestas drogas e condicionadas a considerá-las perigosas, muitos médicos abstêm-se de prescrevê-las. Eles preferem prescrever drogas nootrópicas para vigília ou potencialmente perigosas, mas amplamente usadas drogas hipnóticas para melhor sono antes de recorrer, por exemplo, a Adderall, dexedrina, Vyvanse, ou Desoxin para combater EDS. Quando prescrevem anfetaminas, os médicos prescrevem doses demasiado pequenas para controlar a sonolência da narcolepsia.

muitas vezes, um doente com narcolepsia precisa de vários meses ou mesmo 1 ano de experimentar várias doses de vários medicamentos antes de encontrar o medicamento e a dose que funciona para eles, uma situação que os leva repetidamente de volta ao médico para pedir uma mudança de dosagem. Um médico experiente do sono sabe que, apesar de um pequeno número de pessoas com narcolepsia ter más reacções a esta classe de drogas, a maioria pode tomar doses de anfetaminas que matariam pessoas saudáveis dentro de minutos, lavando-as com caneca de café forte, e depois voltar a dormir. No entanto, quando as pessoas com narcolepsia são tratadas por médicos que desconhecem a sua resistência à dependência, os pedidos dos seus doentes para doses mais elevadas são muitas vezes vistos como pedidos de drogas e os seus pedidos são negados. Muitas vezes ouvimos os médicos dizerem aos seus pacientes com narcolepsia a ficção bem intencionada de que estão na dose máxima legal e que não podem prescrever mais nada. Sabemos através de relatos anedóticos que, por vezes, quando as pessoas com narcolepsia persistem em pedir doses mais elevadas de anfetaminas, são interrompidas como pacientes. Embora quase qualquer médico possa ser perdoado por ser inocentemente ignorante desta questão, a falta de vontade de prescrever estimulantes à base de anfetaminas a pessoas com narcolepsia em doses que são apropriadas para eles faz a estes pacientes um grande desserviço. Muitas vezes, sem medicamentos estimulantes adequados, a capacidade dos pacientes de participar de forma segura e produtiva na sociedade é seriamente limitada.

esperamos que através desta carta vamos convencer alguns médicos a começar a investigar este assunto. Além disso, seria útil ter estudos práticos sobre este tema publicados em revistas mais lidas. À medida que mais médicos se apercebem de que existem diferenças em relação aos medicamentos em doentes com narcolepsia e que, por conseguinte, é necessário um tratamento individualizado, eles tornar-se-ão mais confortáveis com a prescrição de doses adequadas desta classe de medicamentos a esta população de doentes específica.A narcolepsia é uma doença seriamente debilitante que traz muita tragédia à vida daqueles que têm de lidar com ela. Trabalhemos em conjunto para que os medicamentos necessários aos doentes com narcolepsia lhes sejam mais acessíveis.

declaração de divulgação

o autor é um defensor das pessoas com narcolepsia e as suas conclusões, embora baseadas em informação objectiva encontrada na literatura, são tendenciosas para melhorar o bem-estar desse grupo.Turner M. O tratamento da narcolepsia com medicamentos estimulantes à base de anfetaminas: um apelo para uma melhor compreensão. J Clin Sleep Med. 2019;15(5):803–805.