ciências clínicas
síndrome de Williams. Desenvolvimento de um novo sistema de pontuação para diagnóstico clínico
Síndrome de Williams: proposta de sistema de pontuação para diagnóstico clínico
Sofia Mizuho Miura Sugayama; Cláudio Leone; Maria de Lourdes Lopes Ferrari Chauffaille; Thelma Suely Okay; Chong Ae Kim
da Criança, Instituto, Universidade de São Paulo Escola de Medicina – São Paulo/SP, Brasil. E-mail: [email protected]: desenvolver um sistema de pontuação baseado em achados clínicos para ajudar os pediatras no diagnóstico da síndrome de William e para delinear quando o teste de hibridização in situ fluorescente para detectar a microdeleção em 7t11.23 pode ser necessário.
METHODS: the fluorescent in-situ hybridization test was performed on 20 patients presenting William syndrome suggestive clinical features. Foram seleccionados onze estudos da literatura em que existiam 2 grupos: doentes com testes de hibridização fluorescente in situ positivos ou negativos. Quarenta e duas características clínicas foram comparadas com as relatadas na literatura para determinar quais foram associadas com os doentes afetados (ou seja, com supressões) usando meta-análise. O teste exato de Fisher de duas caudas foi utilizado para que a frequência de achados observados em hibridização fluorescente in situ positiva e fluorescente in situ negativa em hibridização pudesse ser comparada no presente estudo juntamente com os pacientes da literatura. Desenvolvemos um sistema de pontuação baseado em achados clínicos e suas associações significativas com pacientes com testes de hibridização fluorescente positivos in situ. A partir dos valores de themean e de desvio padrão dos dados de nossos pacientes, determinamos a pontuação de corte que indicava a necessidade de um teste de hibridização fluorescente in situ para confirmar o diagnóstico. Resultados
: dezessete pacientes eram fluorescentes hibridização in situ positiva, e três eram fluorescentes in situ hibridização negativa. Os achados mais discriminativos entre os pacientes positivos de hibridização fluorescente in-situ foram os seguintes: facias típicas, baixo peso de nascimento, dificuldades de alimentação, obstipação, estenose aórtica supravalvar, atraso mental e personalidade amigável. A distribuição dos pontos entre os 20 pacientes variou de 19 a 28 pontos com um valor médio de 23,3 de um possível total de 31 pontos. A pontuação de corte que indicava a necessidade de um teste de hibridização fluorescente in situ foi de 20. Conclusões: Nosso sistema de pontuação permite que os médicos diferenciem entre aqueles indivíduos que podem ser diagnosticados de forma confiável como tendo síndrome de Williams apenas a partir dos achados clínicos e aqueles que precisam submeter-se a testes de hibridação fluorescentes in situ para um diagnóstico correto.
palavras-chave: síndrome de Williams. Cromossoma 7. Hibridização in situ. Gene elastina.
RESUMO
OBJECTIVOS: Desenvolver um sistema de pontuação (Score) baseado nos achados clínicos para auxiliar os pediatras no diagnóstico clínico da Síndrome de Williams-Beuren e na indicação do teste de hibridização in situ por fluorescência para detectar a microdeleção em 7q11.23.
MÉTODOS: O teste de hibridização in situ por fluorescência foi feito em 20 acometidos pela Síndrome de Williams-Beuren, nos quais 42 achados clínicos foram estudados. Para estabelecer quais desses achados estariam associados ao teste de hibridização in situ por fluorescência positivo, realizou-se uma metanálise com 11 trabalhos da literatura em que havia dois grupos, hibridização in situ por fluorescência positivo e negativo. As freqüências dos achados presentes nos indivíduos fluorescência positivo e fluorescência negativo neste estudo foram comparadas em conjunto com os pacientes da literatura através do teste exato de Fisher. Elaboramos um sistema de pontuação (score) baseado nos achados que mostraram correlação significante (p<0,001) para os pacientes hibridização in situ por fluorescência positivo. Determinamos os valores correspondentes aos percentis baseados na média e desvio-padrão, calculados a partir dos 20 pacientes do presente trabalho.
RESULTADOS: Dezessete pacientes foram hibridização in situ por fluorescência positivo e três, negativo. Os achados mais discriminativos nos hibridização in situ por fluorescência positivo (3 pontos no score) foram: fáceis típico, baixo peso ao nascimento, dificuldades alimentares, obstipação, estenose aórtica supravalvar, deficiência mental e personalidade amigável.A distribuição dos valores entre os 20 pacientes variou de 19 a 28 pontos com uma média de 23,3 pontos.
CONCLUSÕES: O score elaborado permitiu propor o valor de 20 pontos para a indicação do teste de hibridização in situ por fluorescência nos pacientes com suspeita clínica de Síndrome de Williams-Beuren.
UNITERMOS: Síndrome de Williams-Beuren. Cromossomos humanos par 7. Hibridização in situ. Gene da elastina.
INTRODUÇÃO
síndrome de Williams (WS), também conhecida como síndrome de Williams-Beuren (WBS), é rara (1:20.000 a 1:50.000 nascidos vivos)1 e é caracterizada por múltiplas anomalias características típicas, incluindo facial dysmorphisms, cardiopatias congênitas, deficiência de crescimento, retardo mental (RM), e ocasionalmente infantil hipercalcemia.A síndrome de 2,3 Williams é considerada uma aneusomia segmental devido a uma deleção hemizigótica de um gene contíguo no braço longo do cromossomo 7 (7q11.23).4,5 a maioria dos indivíduos com WS (99%) têm uma supressão de 1,5 megabase no 7t11.23 abrangendo o gene da elastina (ELN) e 25-35 outros genes,5,6, todos detectáveis por hibridização fluorescente in situ (FISH).7,8
o diagnóstico de SMA é feito por avaliação clínica, geralmente durante a infância, quando as características faciais típicas se tornam mais evidentes, tornando-se reconhecíveis logo aos 4 meses de idade.9 o teste FISH é útil para confirmar o diagnóstico porque o amplo espectro fenotípico impede a realização de um diagnóstico, especialmente no primeiro ano de vida. Este estudo é parte de um projeto institucional que visa estabelecer a base genética se prevalente congênita anomalies10 e seu propósito era desenvolver um sistema de pontuação baseado em critérios clínicos, achados de WS pacientes para ajudá-geral pediatras em fazer um diagnóstico clínico da doença. Foram incluídos 20 doentes que apresentaram características clínicas sugestivas de síndrome hipereosinofílica avançada / leucemia eosinofílica crónica. A Idade Média no momento do diagnóstico foi de 5,9 anos. Os cariotipos de linfócitos a partir de uma amostra de sangue periférico foram avaliados utilizando a bandagem Giemsa-Tripsin-Giemsa. A hemizigosidade para o gene da elastina foi identificada utilizando FISH (hibridização fluorescencein-situ) com a sonda de ADN da região da síndrome de LSI Williams (VYSIS®) (Figuras 1, 2, e 3a,b), como descrito em outros locais.11
Nós também realizada uma meta-análise de 11 estudos selecionados a partir da literatura para estabelecer as características clínicas que estão associados com PEIXES doentes positivos; estes estudos foram os de Borg et al (1995),12 Brewer et al (1995),13 Kotzot et al (1995),14 Lowery et al (1995),15 Nickerson et al (1995),16 Joyce et al (1996)17, Perez Jurado et al (1996),18 Brondum-Nielsen et al (1997),19 Elcioglu et al (1998);20 Mila et al (1999),21 e Beust et al (2000).22 um total de 597 pacientes com WS foram analisados (incluindo 20 pacientes da nossa amostra), e entre eles, 361 indivíduos tiveram a microdeleção do ELN locus. Selecionamos trabalhos que foram similares ao nosso estudo, ou seja, com a frequência de características clínicas sendo categorizada em 2 grupos: indivíduos que eram peixes-positivos ou peixes-negativos. Foram analisadas quarenta e duas características clínicas
a partir de 577 doentes, como se segue:: o baixo peso ao nascer, as dificuldades de alimentação, falha de crescimento, vómitos, obstipação, bitemporal estreitamento, testa larga, periorbitário plenitude, televisão malar, a boca cheia, baixa raiz nasal, de curto nariz arrebitado, muito philtrum, boca larga, lábios grossos, pequenos mandíbula, anomalias dentárias, voz rouca, estrabismo, stellate íris padrão, estenose aórtica supravalvular (SVAS), de estenose de artéria pulmonar, prolapso da válvula mitral, coarctação de aorta, não SVA doença cardíaca congênita, umbilical/hérnia inguinal, anomalias renais, hipertensão arterial, hipercalcemia, contraturas articulares, quinto dedo clinodactilia, unhas hipoplásticas, baixa estatura, microcefalia, hipotonia, atraso no desenvolvimento, hiperacusia, atraso mental, afinidade excessiva, hiperactividade, ansiedade e locaciosidade.
usámos o teste exacto de Fisher de duas caudas para comparar as frequências das características clínicas WS apresentadas pelos nossos doentes que eram peixes-positivos e peixes-negativos, bem como as notificadas na literatura utilizando meta-análise.Consideramos que uma associação entre os achados clínicos WS e a presença de uma microdeleção no locus genético elastina é estatisticamente significativa quando P < 0, 001.
o nível de significância (a = 0, 05) foi ajustado usando a correção de Bonferroni para comparações múltiplas. Isto foi conseguido dividindo o nível de significância (a = 0,05) pelo número total de comparações par a par da presença da microdeleção com as características clínicas (42). O uso de um nível de significância tão rigoroso reduz as chances de um erro de tipo I ou o efeito de Bonferroni. A correção de Bonferroni é usada quando múltiplos testes estatísticos dependentes ou independentes são realizados simultaneamente. Embora um certo valor alfa possa ser apropriado para cada comparação individual, não é apropriado para o conjunto de todas as comparações. A fim de evitar um grande número de falsos positivos, os valores alfa precisam ser baixados para contabilizar o número de comparações sendo realizadas.23,24
desenvolvemos um sistema de pontuação (Tabela 1), com base nos achados clínicos para que a meta-análise mostrou uma associação significativa (P < 0.001) com PEIXE-testes positivos. Também incluímos achados clínicos com o nível de significância próximo ao “a” ajustado usando a correção de Bonferroni, a fim de ter um maior número de variáveis objetivas, o que facilita o diagnóstico WS para pediatras gerais. A pontuação foi feita da seguinte forma: 3 pontos para os achados clínicos com um nível de significância em P < 0.001, 2 pontos para características com P fechar (embora não estatisticamente significativo) ajustado “a” utilizando a correção de Bonferroni; e 1 ponto para os recursos de P próximo a uma sem usar a correção de Bonferroni do erro (ou seja, a = 0.05), O que teria sido significativo se P não tivesse sido corrigido. Decidimos excluir algumas características que poderiam ter sido incluídas no sistema de pontuação exclusivamente por estes critérios, porque essas características não podem ser caracterizadas objetivamente. O método de Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para verificar se os valores obtidos pelo sistema de pontuação apresentavam uma distribuição gaussiana.23 correlacionamos as pontuações com os percentis, com base nos meios e desvios-padrão dos dados coletados dos 20 pacientes do presente estudo.
resultados
o cariótipo manchado com GTG foi normal em todos os 20 doentes. A eliminação do gene de elastina foi encontrada em 17 de 20 doentes. Em ambos os grupos, as principais queixas foram o fracasso em prosperar e dificuldade alimentar. Foi observada obstipação em 59% dos doentes positivos para peixes. Todos os doentes apresentaram facias típicas (figura 4a, b). Anomalias dentárias, voz rouca, estrabismo, padrão estelado da íris, e tortuosidade do vaso retiniano foram observadas apenas em pacientes com peixes positivos. Foram diagnosticadas anomalias cardíacas em todos os doentes que eram peixes-positivos excepto 1, mas que estavam ausentes em doentes peixes-negativos. Os defeitos cardíacos mais frequentes foram estenose aórtica supravalvar (SVAS), estenose pulmonar branch e prolapso da válvula mitral. Adicionalmente, foram detectadas hérnias do inguinal e umbilical em 41% dos doentes positivos para o peixe e em 1 indivíduo negativo para o peixe. Foram diagnosticadas anomalias renais em 5 /17 doentes positivos para peixes e em 1 indivíduo do grupo negativo para peixes. A hipertensão foi diagnosticada em 3 Doentes com delecções genómicas e em nenhum dos doentes sem delecções. Embora a hipercalcemia não tenha sido observada na nossa amostra, foi detectada hipercalciúria intermitente em 4 de 17 doentes positivos para peixes e em 2 dos 3 Doentes negativos para peixes. Todos os doentes apresentavam hipotonia, atraso no desenvolvimento psicomotor e descoordenação motora. A hiperacusia foi encontrada em 59% dos doentes positivos para o peixe e em nenhum dos grupos negativos para o peixe. A retardo Mental (MR) e a personalidade amigável ocorreram em 95% de todos os pacientes, ou seja, em todos os pacientes com deleções genômicas e em 2 dos 3 pacientes sem deleções.
os pormenores do sistema de pontuação são os seguintes (ver também Quadro 1):
A ocorrência típica facial dysmorphisms (bitemporal estreitamento, testa larga, periorbitário plenitude, a boca cheia, curto nariz arrebitado, muito philtrum, boca larga, lábios grossos), falha de crescimento, as dificuldades de alimentação, prisão de ventre, na infância, anomalias dentárias, SVAS, SENHOR, e amigável de personalidade foram significativamente mais freqüente (P < 0.001) no grupo com genómico exclusões do que no grupo sem exclusões; estas características foram atribuída uma pontuação de 3.
estrabismo, raiz nasal baixa, malar plano e atraso no desenvolvimento mostraram associação significativa com deleções genômicas por análise univariada a = 0, 05. Os valores P estavam próximos do valor alfa ajustado ao utilizar a correcção de Bonferroni; a estas características foi atribuída uma pontuação de 2.
insuficiência cardíaca congênita não-SVAS, hipertensão arterial, contraturas articulares, hiperacusia e pregos hipoplásicos mostraram uma associação significativa na análise univariada a = 0.05, mas os valores P estavam mais próximos do valor a do que o valor corrigido para o erro de Bonferroni; a estas características foi atribuída uma pontuação de 1.
atribuindo a pontuação de acordo com os valores descritos, as pontuações totais nos 17 doentes positivos para o peixe variaram entre 19 (caso 1) e 28 pontos (casos 8 e 13) de uma possível Pontuação total de 31. As pontuações nos 3 Doentes negativos para o peixe foram 12 (Caso 6), 15 (Caso 9) e 16 (caso 16). (A tabela 2 mostra a pontuação individual para a nossa amostra). O valor médio da curva de distribuição dos pontos totais de nossos pacientes foi de 23.3 (mediana 24) e o desvio padrão foi de 2, 8. O intervalo de confiança de 95% da média foi de 17, 8 (limite inferior) a 24, 7 (limite superior). O percentil 25 da distribuição da curva de pontuação foi de 18 pontos. Para aumentar a precisão do sistema de pontuação, decidimos estabelecer o nível de corte em 20 pontos porque este valor estava entre os 10 e 15 percentis da curva Gaussiana. Assim, a probabilidade de um paciente com um valor igual ou superior a 20 pontos ter um teste de peixe negativo seria baixa no nosso sistema de pontuação. Portanto, o teste FISH seria Indicado para indivíduos suspeitos de ter WS, mas com uma pontuação total de menos de 20 pontos.
discussão
a proporção de doentes positivos para o peixe e de doentes negativos para o peixe no presente trabalho e os doentes da literatura utilizada na realização da meta-análise estão listados na Tabela 3. Observámos que nos trabalhos em que a frequência dos testes com peixes positivos era baixa em comparação com a maioria dos estudos, não existia um critério clínico rigoroso para a realização do teste com peixes. Joyce et al (1996)17 apresentaram peixes numa série de 52 doentes divididos em 3 grupos: 23 indivíduos clássicos da WS; 22 doentes atípicos com suspeita de WS; e 7 doentes com SVAS isoladas e estenose pulmonar periférica. No clássico grupo WS, 22/23 (96%) teve uma microdeleção no ELN locus. Nos doentes suspeitos do grupo WS 2/22 (9%) foram encontrados com a microdeleção. Entre 7 doentes com SVAS isoladas e estenose pulmonar periférica, o teste FISH foi positivo em apenas 1/7 (14%) indivíduos com SVAS. Na amostra de Brondum-Nielsen et al,19 19/24 doentes com WS suspeito apresentavam manifestações típicas de WS. Nenhum dos 20 indivíduos Fish-negative apresentou características típicas de WS, e FISH foi realizado devido ao atraso de desenvolvimento e a presença de algumas características sugestivas de WS.
As 9 características (baixo peso ao nascer, as dificuldades de alimentação, obstipação durante a infância, típico de características faciais, anomalias dentárias, voz rouca, SVAS, SENHOR, e amigável de personalidade), que mostraram uma diferença significativa entre o PEIXE-positivos e PEIXE-negativos areclassical recursos de WS.7,8 estas características foram descritas antes da descoberta da microdeleção em 7t11.23.2,3
baixo peso à nascença é atribuído ao atraso do crescimento intra-uterino, que foi encontrado para a maioria dos doentes positivos para peixes dos estudos seleccionados por nós para meta-análise. As dificuldades alimentares e a obstipação também estiveram presentes com maior frequência em indivíduos peixes positivos dos estudos seleccionados, e estas são também complicações frequentemente observadas associadas à hipercalcemia durante a infância.No entanto, a hipercalcemia não mostrou uma diferença significativa entre os doentes positivos para o peixe e os negativos para o peixe na meta-análise, porque tem sido documentada na população em geral com baixa frequência.
embora as características faciais típicas foram apresentadas pela maioria dos indivíduos com suspeita de WS, Esta característica foi a discriminação entre os pacientes com microdeleção. Atribuímos este fato a algumas investigações que haviam realizado testes de peixes em um grande número de pacientes sem os dismorfismos Faciais característicos de WS. A maioria destes indivíduos apresentou atraso de desenvolvimento, MR, ou hipercalcemia e algumas das 11 características faciais que compõem os aspectos Faciais típicos do WS.
estenose aórtica Supravalvar foi significativamente associada à microdeleção porque a frequência deste defeito cardíaco foi muito baixa no grande número de doentes negativos para peixes. A frequência da voz rouca em pacientes FISH-negative foi muito baixa nos estudos de Joyce et al,17 Mila et al,21 e Beust et al22 e esteve ausente em pacientes FISH-negative no estudo de Borg et al12 e em nossa amostra.
existem 4 Sistemas de pontuação fenótipo para WS na literatura. Preus (1985)26 estudados 52 pacientes com suspeita clínica de WS e elaborou um sistema detalhado com base em 50 características clínicas, a maioria deles constituída de pequenas facial dysmorphisms e análises de dermatoglyphics. Lowery et al (1995)8 desenvolvido um fenótipo sistema de pontuação com base em 6 achados clínicos de 110 pacientes com WS ter microdeletion em 7q11.23 confirmados pelo PEIXE teste. Acredita-se que os pacientes com 4 a 10 pontos neste sistema de pontuação tenham “ws clássico” e aqueles com pontos entre 0 e 3 foram considerados “incertos” quanto a ter um diagnóstico WS.
não utilizámos a pontuação Preus para a nossa amostra devido à complexidade e à presença de várias características subjectivas. E o sistema de pontuação do fenótipo proposto por Lowery et al não discriminava entre pacientes típicos e atípicos da nossa amostra porque a pontuação total de pacientes com peixes positivos e negativos foi classificada na mesma categoria que o fenótipo ws clássico.
foi proposto um sistema de pontuação clínica para WS baseado num estudo de 107 doentes com WS confirmado pelo teste FISH (The Health Care Supervision for Children with Williams syndrome (2001)27 from the Committee on Genetics of American Academy of Pediatrics). Este sistema de pontuação é dividido em 7 itens: crescimento, comportamento, desenvolvimento, características faciais, problemas cardiovasculares, anormalidade do tecido conjuntivo, e estudos de cálcio.
o diagnóstico precoce de síndrome hipereosinofílica avançada é essencial para o tratamento adequado das complicações cardiovasculares, renais e urinárias28, incluindo risco de morte súbita.29,30 considerando a variabilidade da expressão WS, desenvolvemos um sistema de pontuação simplificado com características clínicas objetivas para facilitar o diagnóstico clínico para pediatras em geral que não estão familiarizados com WS.
assim, de acordo com o quadro 1, a presença de características que resultam em 20 pontos é fortemente sugestiva de WS, enquanto os pontos totais abaixo deste valor indicariam a necessidade de realizar o teste FISH para estabelecer o diagnóstico adequado.
agradecimentos
os autores estão gratos a Kikue Terada Abe, PhD, por realizar os testes FISH.
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