tenho HIV ou não? Falta de detecção de ARN e o caso para testes de ADN sensíveis

Abstract

apresentamos um caso de um homem de 20 anos de idade que teve resultados ambíguos nos testes de VIH após ter introduzido novos cuidados e cujo estado foi mais tarde complicado por ARN viral não detectável fora da terapêutica anti-retroviral (RMA). A verificação do estado da infecção pelo VIH pode, ocasionalmente, exigir testes de ADN sensíveis que possam ter de ser considerados nas directrizes de diagnóstico para resolver o diagnóstico e assegurar uma gestão de técnicas de RMA adequada.

em 2017, uma estimativa de 85,8% das pessoas com HIV nos Estados Unidos foram diagnosticadas, e em 42 jurisdições com dados disponíveis, 62,7% das pessoas com HIV diagnosticado foram viralmente suprimidas . O Plano Nacional de Erradicação da epidemia de HIV (EHE) visa aumentar a conscientização sobre o estado de infecção entre as pessoas com HIV para 95% e alcançar a supressão virológica em 95% das pessoas diagnosticadas com HIV .

apesar das capacidades altamente Avançadas de testes de HIV, ainda existem problemas substanciais com o fornecimento e interpretação dos resultados dos testes de HIV, entrega de resultados de testes, ligação com os provedores de cuidados de HIV, retenção na arte, e alcançar e manter a supressão viral do HIV.

a introdução da terapêutica antirretrovírica (RMA) reduziu significativamente a morbilidade e a mortalidade, e a supressão viral reduz grandemente a transmissão do VIH para os não infectados . Quando tomado como prescrito, ART pode suprimir a carga viral( VL), manter contagens de células CD4, prevenir AIDS e prolongar a sobrevivência. A recomendação atual é iniciar a arte o mais rápido possível após o diagnóstico . A iniciação precoce da arte tem sido relatada para melhorar o prognóstico, mas também apresenta desafios para futuros testes de HIV e diagnóstico quando a re-verificação do Estado do HIV pode ser necessária .

apresentamos um caso de um veterano militar masculino de 20 anos de idade que foi submetido a iniciação de arte de arranque rápido após um resultado de teste AB-positivo HIV–1, mas antes de receber os resultados da carga viral HIV-1. Testes de acompanhamento 1 ano depois no Veterans Affairs Connecticut Healthcare System (VACHS) levaram a uma série de resultados ambíguos de testes de HIV, em particular com a triagem de HIV e testes suplementares. Neste breve relatório, revisamos os resultados dos testes de HIV no contexto da verificação do estado da infecção, o algoritmo de diagnóstico de HIV recomendado, e quando e que tipo de teste adicional de HIV poderia ser realizado para resolver resultados de testes incomuns.

MÉTODOS de

VIH teste de diagnóstico realizado quando um de 20 anos, preto, macho envolvidos no novo provedor de cuidados de VA de Doenças Infecciosas (ID) Clínica em agosto de 2019 rendeu resultados ambíguos que levou a uma série de adicionais de laboratório de teste para verificar o HIV-1 de infecção (Tabela 1). Importante, a resolução do Estado do HIV exigia coordenação com os testes laboratoriais feitos com os VACHS, laboratórios comerciais, e o CDC.

resultados

o indivíduo relatou na visita que tinha sido diagnosticado com HIV-1 durante o teste de admissão da Academia Militar de rotina em julho de 2018 e se referiu a uma clínica de ID acadêmica próxima um mês depois. De notar, ele foi dispensado da academia militar com base no resultado do teste. Um mês após este diagnóstico inicial de anticorpos do VIH-1 e 3 dias antes da sua visita de acompanhamento, foi realizado um teste de carga viral de ARN do VIH-1 (VL), mas os resultados da VL ainda não estavam disponíveis na altura da visita de ID. Na visita de identificação, o indivíduo relatou ao Provedor que ele havia recentemente se tornado sexualmente ativo e tinha se envolvido em relações anal receptivas sem condomínios com parceiros masculinos de status Desconhecido de HIV naquele ano, incluindo ~1 mês antes do resultado do teste em sua admissão na academia militar. Ele relatou que recebeu uma VIH-negativo resultado do teste, o ano antes da entrada na academia militar em um pé-na clínica; ele também relatou que ele não tinha feito exame de profilaxia pré-exposição (PrEP) em que tempo. O seu primeiro fornecedor de ID prescreveu dolutegravir + tenofovir/emtricitabina com base no resultado positivo do teste de VIH-1 Ab que recebeu na academia militar; os resultados do VL não estavam disponíveis na altura da visita. Após a visita de identificação inicial, o resultado pré-RMA VL foi relatado como 28 cópias/mL de RNA, o teste suplementar para o VIH-1 foi VIH-1 Ab positivo, e a contagem de CD4 foi de 1114 células/mL. O cliente foi então contactado para confirmar o estado da infecção VIH-positiva e instruído para continuar o regime de tratamento de RMA prescrito. Um mês de iniciação pós–arte, a LV foi relatada como alvo não detectado (TND), e sua contagem de CD4 foi de 650 células/mL. Ele continuou com o regime de arte prescrito até que o provedor decidiu mudar seu regime de arte em dezembro de 2018 para uma vez por dia bictegravir/TAF/emtricitabina para facilitar a dosagem antes de sua mudança para Connecticut (CT) para a faculdade. Posteriormente, ele teve 2 resultados de teste de HIV em janeiro e março de 2019, e em Março de 2019 ele teve um CD4 de 755 células/mL. Em julho de 2019, o indivíduo mudou-se para a CT e procurou iniciar o cuidado com os VACHS.

o indivíduo então apresentado à visita à clínica ID no VACHS em agosto de 2019 para estabelecer novos Cuidados com o HIV. He reported no interruptions in ART, and his VACHS HIV Ab / Ag screen was repeatedly reactive with a low signal-to-cutoff ratio (S/CO) ratio, a Geenius HIV-1/2 supplemental assay (Geenius) HIV-1 indeterminate, and HIV-1 RNA reported as TND. O CT state lab confirmou os resultados do imunoensaio da enzima HIV combo Ag / Ab (EIA) como repetidamente reativo, e Geenius HIV-1 indeterminado e Western blot (WB) corroborou os resultados do Geenius, que foi a TND. Um teste qualitativo de ADN do VIH-1 foi realizado 2 semanas mais tarde numa tentativa de detectar ADN proviral que possa ser detectável apesar da supressão da replicação viral, mas o ADN do VIH não foi detectado. A partir destes resultados, o provedor de ID VA agora tinha preocupações de que o indivíduo poderia ter sido mal diagnosticado com HIV, porque o RNA HIV original era apenas 28 cópias/mL e poderia ter sido um resultado espúrio. O indivíduo se comunicava regularmente com o provedor de ID VACHS, e em um ponto o paciente perguntou se ele era realmente HIV-positivo. O provedor de ID afirmou que ela era incerta, mas iria trabalhar com especialistas para determinar o seu status. Além disso, o provedor de ID estava muito preocupado que se ele não tinha atualmente infecção pelo HIV e tratamento foram descontinuados, ele estaria em risco de adquirir o HIV através de relações anal sem condomínios. Após consulta com vários provedores de HIV, o CT state lab, e uma linha direta, a ART foi descontinuada em 6 de setembro, e 1 mês após a cessação da RNA HIV-1 em 2 de outubro, o RNA HIV-1 e o DNA do paciente permaneceram na TND. No entanto, também nesta altura o seu rácio Ab / Ag S / CO aumentou para 25 vezes o resultado anterior, e um teste de diferenciação Geenius foi agora VIH-1-positivo, um resultado inesperado dado que o ácido nucleico do VIH não era detectável. O regime de RMA anterior do indivíduo foi reiniciado em 25 de outubro como uma profilaxia preventiva devido ao indivíduo que relatou a continuação de relações sexuais sem condomínios. O plano era repetir análises ao sangue 1 mês depois, e amostras foram obtidas em 15 de novembro na VACHS. Amostras de sangue também foram enviadas para o CDC em 22 de novembro de 2019, para testes. O CDC relatou VIH combo Ag / AB EIA reactiva repetidamente e Geenius VIH-1 positivo; a ausência continuada de ARN detectável após a reinicialização da RNA foi verificada por um ensaio qualitativo de ARN VIH-1 não reactivo. Embora a progressão dos testes serológicos sugira fortemente a infecção pelo VIH e o doente preenchesse critérios serológicos para o diagnóstico, a nossa incapacidade anterior para detectar ARN VIH ou ADN era preocupante. Após consulta com o CDC HIV Reference Laboratory, um espécime da mesma data de coleta em 22 de novembro também foi enviado para testes comerciais de resistência ao DNA proviral HIV-1 por sequenciamento profundo. Este teste de DNA foi relatado como subtipo B do HIV-1 detectado. O indivíduo foi informado dos resultados dos testes de DNA e foi recomendado para continuar a arte.

discussão

este relatório de caso destaca as limitações na capacidade dos prestadores de cuidados de saúde para verificar o estado da infecção pelo HIV após o início da terapia, quando necessário, onde um impedimento de respostas imunológicas que levam a resultados diagnósticos ambíguos pode ser um problema, particularmente se a ART foi iniciada precocemente na infecção. O uso de LV para confirmar a infecção pelo HIV pode não ser útil em casos de falta atípica de expressão de RNA, e o diálogo com os clínicos do HIV sobre interpretação apropriada é justificado. As razões por trás desses achados de diagnóstico discordantes são especulativas, já que a duração da infecção antes da iniciação da arte e a possibilidade de pré-utilização não documentada são desconhecidas. Dado o baixo valor inicial de VL comunicado, a pessoa aqui descrita pode não ter obtido um resultado detectável de VL reprodutível com testes repetidos. Assim, com resultados iniciais de VL muito baixos e a ausência de um segundo teste serológico definitivo, deve considerar-se se é adequado iniciar imediatamente o tratamento. Pode ser recomendado um teste serológico laboratorial subsequente para excluir a reactividade potencialmente espúria quer no ensaio serológico inicial quer no ensaio VL. O caso relatado aqui destaca a complexidade de considerar VL (ou um teste qualitativo de ácido nucleico) o segundo passo em um algoritmo de diagnóstico, e o diálogo com os clínicos de tratamento do HIV sobre suas limitações é justificado.

como ilustrado aqui, persistentemente indetectável HIV VL mesmo após a cessação da arte levou a uma grande incerteza sobre o estado da infecção, enquanto testes laboratoriais de anticorpos apontavam para a presença de HIV. Para resolver casos raros de resultados conflituosos ou discordantes dos testes de HIV, podem ser necessários ensaios sensíveis para a detecção de ADN. As características de desempenho clínico destes testes não estão bem descritas em pacientes complexos semelhantes ao paciente descrito aqui, e nos beneficiamos da discussão com o CDC e especialistas locais em diagnóstico de HIV. Neste caso, o teste directo (reacção em cadeia padrão da polimerase) para o ADN do VIH foi surpreendentemente negativo; apenas a nossa elevada suspeita clínica nos levou a prosseguir um teste de ADN sensível envolvendo sequenciação profunda. Desconhecemos qualquer comparação da sensibilidade destas modalidades para a detecção clínica do ADN proviral. No entanto, a disponibilidade de um diagnóstico de ADN sensível aprovado no início do curso dos testes resolveria casos como este muito mais cedo. A informação obtida com a investigação adicional sobre testes celulares poderá ter de ser considerada para as directrizes de ensaio. Os avanços diagnósticos em testes não baseados no plasma podem revelar-se vantajosos na resolução de diagnósticos difíceis e na garantia de uma gestão adequada da arte.

agradecimentos

apoio financeiro. Este trabalho foi apoiado através do National Institute of Drug Abuse (NIDA) independent scientist award (K02DA032322) para S. A. S.

Disclaimer. O conteúdo é da exclusiva responsabilidade dos autores e não representa necessariamente os pontos de vista oficiais dos Institutos Nacionais de saúde ou dos Centros De Controle de doenças ou do sistema de Saúde da Administração de Veteranos.

potenciais conflitos de interesses. Springer NIH and VA research funding; scientific consultation for Alkermes Inc. Todos os autores apresentaram o formulário ICMJE para divulgação de potenciais conflitos de interesses. Conflitos que os editores consideram relevantes para o conteúdo do manuscrito foram divulgados.Autorização do doente . Este estudo não inclui factores que exijam o consentimento do doente.